金名花 葉麗玲 萬(wàn)晶晶

【摘要】 目的 探討不同灌流量在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2017年1月—2020年1月上饒市人民醫(yī)院收治的82例腎結(jié)石患者的臨床資料，按照灌流量的不同將患者分為觀察組與對(duì)照組，各41例。2組患者均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolitho tomy，PCNL），對(duì)照組灌流量≥40 L，觀察組灌流量<40 L。2組均觀察至患者完全蘇醒，對(duì)比2組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、灌流量及灌流時(shí)間）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、心輸出量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、胸腔液體含量（thoracic fluid content，TFC）]水平、蘇醒期躁動(dòng)情況、蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（110.66±12.71）min、灌流時(shí)間（69.93±10.71）min均短于對(duì)照組的（140.45±15.28）min、（94.93±16.69）min，灌流量（33.36±5.52）L少于對(duì)照組的（48.47±6.85）L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)畢CVP（6.62±0.44）mmHg、（1 mmHg=0.133 kPa）、TFC（34.28±1.74）/kOhm水平均低于對(duì)照組（9.22±0.51）mmHg、（38.18±1.95）/kOhm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為29.27%，低于對(duì)照組的51.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的19.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCNL術(shù)中采用<40 L的灌流量進(jìn)行灌流，可縮短手術(shù)時(shí)間與灌流時(shí)間，改善術(shù)后蘇醒情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；灌流

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.4? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）34-0043-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.014

腎結(jié)石是上尿路結(jié)石的常見(jiàn)類(lèi)型之一，臨床表現(xiàn)不甚明顯，持續(xù)發(fā)展會(huì)增加尿路堵塞的概率，進(jìn)而影響尿液的有效排出，誘發(fā)疼痛、血尿、排尿困難等癥狀，甚至對(duì)患者的生命安全造成威脅[1-2]。當(dāng)前臨床針對(duì)腎結(jié)石通常采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）進(jìn)行治療，PCNL具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，能夠獲得較好的治療效果[3-4]。PCNL術(shù)中為保持術(shù)野清晰，通常需灌注大量質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液，但灌注量也會(huì)對(duì)治療效果造成一定的影響，過(guò)多易引起灌流液吸收綜合征，誘發(fā)多種并發(fā)癥，過(guò)少則影響術(shù)野清晰度，不利于手術(shù)的順利開(kāi)展。當(dāng)前臨床尚未明確灌流量對(duì)PCNL治療效果的影響，有待進(jìn)一步研究?；诖?，本研究回顧性分析2017年1月—2020年1月上饒市人民醫(yī)院收治的82例腎結(jié)石患者的臨床資料，探討不同灌流量在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床改進(jìn)PCNL治療提供有效參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2017年1月—2020年1月收治的82例腎結(jié)石患者的臨床資料，按照灌流量的不同將患者分為觀察組與對(duì)照組，各41例。觀察組男性21例，女性20例；年齡24～65歲，平均年齡（46.42±7.15）歲；體質(zhì)量45～76 kg，平均體質(zhì)量（57.18±5.26）kg；文化程度，大專(zhuān)及以上14例，中學(xué)18例，小學(xué)9例；結(jié)石類(lèi)型，鹿角形結(jié)石17例，單腎多發(fā)性結(jié)石14例，雙腎結(jié)石10例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均結(jié)石直徑（1.52±0.21）cm。對(duì)照組男性22例，女性19例；年齡25～65歲，平均年齡（46.51± 7.09）歲；體質(zhì)量46～76 kg，平均體質(zhì)量（57.15±5.23）kg；文化程度，大專(zhuān)及以上15例，中學(xué)18例，小學(xué)8例；結(jié)石類(lèi)型，鹿角形結(jié)石16例，單腎多發(fā)性結(jié)石14例，雙腎結(jié)石11例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均結(jié)石直徑（1.49±0.23）cm。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)CT檢查確診為腎結(jié)石，符合PCNL治療指征；患者結(jié)石直徑>2.0 cm或結(jié)石數(shù)量眾多；患者及其家屬均對(duì)本研究知悉同意，并簽署知情同意書(shū)；認(rèn)知能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸尿管迂曲或狹窄；合并其他重要臟器嚴(yán)重疾??；有腎臟疾病史。

1.3 方法 2組患者均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。行麻醉誘導(dǎo)及全麻、腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺點(diǎn)選在第11肋間或12肋下腋后至肩胛線之間的區(qū)域，在C形臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下，定位目標(biāo)腎盞，成功穿刺后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下建立皮腎工作通道，置入輸尿管腎鏡，尋找結(jié)石位置，使用鈥激光碎石器將碎石夾出或沖出；留置腎造瘺管及輸尿管支架管。術(shù)中采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液作為灌流液，使用高壓灌流泵（河北德泉泵業(yè)有限公司，1400QGWZ410KW型）進(jìn)行灌注，確定灌流壓力應(yīng)<4 kPa，灌流流速為0.3 L/min，灌流泵轉(zhuǎn)速為150 r/min。術(shù)中結(jié)合患者出血與結(jié)石粉碎情況進(jìn)行灌洗，對(duì)照組灌流量≥40 L，觀察組灌流量<40 L。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組手術(shù)指標(biāo)水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平、蘇醒期躁動(dòng)情況、蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)指標(biāo)。對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、灌流量、灌流時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。對(duì)比2組術(shù)前及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、胸腔液體含量（TFC）水平。（3）蘇醒期躁動(dòng)情況。對(duì)比2組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況，采用0～3級(jí)評(píng)分法。0級(jí)代表安靜、合作，不躁動(dòng)；1級(jí)代表肢體有躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言安慰可改善；2級(jí)代表無(wú)刺激，時(shí)有躁動(dòng)，具有反抗表現(xiàn)，并有試圖拔除導(dǎo)尿管等操作；3級(jí)代表激烈掙扎，需多人看護(hù)。（4）蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度。對(duì)比2組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度，采用1～3級(jí)評(píng)分法。0級(jí)代表完全無(wú)不適；1級(jí)代表輕微不適；2級(jí)代表中度不適，有尿急尿痛、下腹憋脹等不良反應(yīng)；3級(jí)代表重度不適，刺激難以忍受。（5）并發(fā)癥。對(duì)比2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括后腹膜積液、腹腔積液、急性肺水腫及胸腔積液等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)水平對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、灌流時(shí)間短于對(duì)照組，灌流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比 2組術(shù)前CVP、HR、CO、SV、TFC水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后HR、CO、SV水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后CVP、TFC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度對(duì)比 觀察組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病之一，是尿中晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)異常聚集所致，多發(fā)于青壯年男性[5-6]。清除結(jié)石、促進(jìn)泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)是臨床治療腎結(jié)石的關(guān)鍵。以往臨床通常采取藥物及沖擊波碎石等保守措施進(jìn)行腎結(jié)石的治療，但隨著結(jié)石直徑與數(shù)量的增加，保守治療的獲益往往不甚理想，需開(kāi)展手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)與PCNL均是既往治療腎結(jié)石的常用方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL等微創(chuàng)術(shù)式因具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸在腎結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用[7-8]。

PCNL作為一種創(chuàng)傷性治療方法，其治療效果易受到多方面的影響，術(shù)中操作不當(dāng)不僅會(huì)影響療效，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。PCNL術(shù)中需以一定壓力和速度的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液對(duì)腎盂進(jìn)行配合灌洗，以沖出細(xì)小的結(jié)石碎片，獲得清晰的操作視野[11-12]。當(dāng)前臨床尚未明確PCNL術(shù)中灌流量，在減少灌流量對(duì)手術(shù)的影響方面效果不甚理想。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、灌流時(shí)間短于對(duì)照組，灌流量少于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明灌注液量增加，PCNL患者的手術(shù)時(shí)間、灌注時(shí)間也會(huì)隨之延長(zhǎng)。觀察組術(shù)后CVP、TFC水平均低于對(duì)照組（P<0.05），提示灌流量增加，灌流液吸收量也隨之增多。解剖學(xué)中，腎臟位于后腹膜，毗鄰胸膜腔與腹膜腔，腎穿刺造瘺的過(guò)程中可能對(duì)胸膜及腹膜造成損傷，誘發(fā)液氣胸、腹腔及后腹膜積液。腎周的組織水腫可通過(guò)胸、腹膜滲透入胸、腹腔，造成胸腔、腹膜腔積液。TFC主要反映肺組織含水量的變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組TFC水平隨著灌流時(shí)間的延長(zhǎng)、灌流液用量的增加而升高。肺循環(huán)系統(tǒng)屬于低壓系統(tǒng)，肺血管壁較薄，易受各種壓力的影響而變化。PCNL術(shù)中灌流液的吸收，會(huì)增加容量負(fù)荷及組織間隙含水量，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織含水量增加。觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度輕于對(duì)照組（P<0.05），提示采用<40 L的灌流量在PCNL患者中具有較好的應(yīng)用效果，能改善術(shù)后蘇醒情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液灌注過(guò)程中，存在著一定量的灌注液吸收情況。對(duì)于機(jī)體器官代償功能正常的患者而言，少量的液體吸收不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，灌注液吸收相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與灌注液量的增加，灌注液吸收量升高，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此PCNL術(shù)中應(yīng)對(duì)灌流量進(jìn)行嚴(yán)格管理，并注意控制灌流速度、壓力，以減少患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，減輕蘇醒期尿道刺激程度，改善患者預(yù)后。本研究納入對(duì)象僅有82例，樣本容量較小且觀察時(shí)間較短，存在不足，后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本容量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，深入分析患者情況，為臨床提供有效指導(dǎo)。

綜上所述，灌流量的增加可對(duì)PCNL患者的血流動(dòng)力學(xué)造成負(fù)面影響，術(shù)中應(yīng)對(duì)灌流量進(jìn)行嚴(yán)格控制，盡可能減少對(duì)患者術(shù)后蘇醒的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-09-20）