吳吉祥?，沈祥，朱恒杰，張洋，周錚

【摘要】目的 探討不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨干骨折患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肌紅蛋白（MYO）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平的影響。方法 回顧性分析揚(yáng)州洪泉醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的86例股骨干骨折患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組，各43例。均采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，A組患者采用梨狀窩入路方式進(jìn)行手術(shù)，B組患者采用大粗隆入路方式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3、7 d視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分及創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)變化，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分。結(jié)果 與A組比，B組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3、7 d兩組患者VAS疼痛評(píng)分均逐漸降低，但不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3、7 d兩組患者血清CRP、MYO、IMA均升高后降低，且不同時(shí)間點(diǎn)B組均低于A組；與術(shù)前比，術(shù)后1～6個(gè)月兩組患者HSS評(píng)分均逐漸升高，且B組患者術(shù)后1、3個(gè)月顯著高于A組（均P<0.05）。結(jié)論 不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨干骨折患者均具有良好的臨床療效，但與梨狀窩入路方式相比，采用大粗隆入路方式行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)中出血量較少，更有利于其膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】股骨干骨折 ; 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) ; 梨狀窩入路 ; 大粗隆入路 ; 膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0033.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.011

股骨干一旦骨折可能會(huì)發(fā)生錯(cuò)位或重疊，此類骨折在骨科臨床較為常見(jiàn)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在此類骨折治療中應(yīng)用廣泛，具有穩(wěn)定性好、固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后早期就可以進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉，有利于骨折的愈合。髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)的選擇一直是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中需要考慮的問(wèn)題。目前股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)常用的入路為梨狀窩入路和大粗隆入路，其中梨狀窩入路為股骨順行髓內(nèi)釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，可減少內(nèi)固定后內(nèi)翻畸形的概率，但采用該入路進(jìn)針操作難度大，技術(shù)要求較高，且易損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支，影響股骨頭血供[1]。而大粗隆入路進(jìn)針手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可降低對(duì)外展肌群和周邊結(jié)構(gòu)的損傷[2]。但目前何種入路更能在有效治療股骨干骨折的同時(shí)幫助患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在分析股骨干骨折患者采用不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析揚(yáng)州洪泉醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的86例股骨干骨折患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組，各43例。A組患者中男性21例，女性22例；骨折原因：交通事故18例，重物撞擊13例，高處跌下12例；年齡26～40歲，平均（33.63±4.07）歲；右側(cè)骨折22例，左側(cè)骨折21例。B組患者中男性22例，女性21例；骨折原因：交通事故18例，重物撞擊12例，高處跌下13例；年齡25～40歲，平均（32.67±4.70）歲；右側(cè)骨折21例，左側(cè)骨折22例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)性意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科疾病診療指南（第3版）》中股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥ 18歲；③單側(cè)股骨干骨折；④依據(jù)AO骨折[4]分類，納入A型骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)炎；②存在陳舊性骨折；③病理性骨折。揚(yáng)州洪泉醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用髓內(nèi)釘固定術(shù)，在全麻或腰 - 硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，置于牽引床上，患肢內(nèi)收，便于顯露髓內(nèi)釘進(jìn)行釘點(diǎn)，對(duì)側(cè)肢體外展，取截石位，雙腿間可以放置C形臂、透視機(jī)。①A組：以骨折處為中心作梨狀窩入路切口，切口位于股骨解剖軸上及股骨粗隆上10～15 cm，再向下3～5 cm處，確定位置后沿股骨軸線作3～5 cm切口銳性切開(kāi)筋膜，順纖維分離臀肌，食指觸及大粗隆后在C形臂（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：LM-ARMES 35）透視下將導(dǎo)針插入髓腔，順導(dǎo)針用空心鉆通過(guò)保護(hù)套筒進(jìn)行擴(kuò)髓，測(cè)量后選用相應(yīng)直徑與長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘插入髓腔，固定骨折部位，并于遠(yuǎn)端打入2枚鎖釘，加壓后再于近端打入2枚鎖釘進(jìn)行固定，沖洗傷口，分層縫合。②B組：以骨折處為中心作大粗隆入路切口，行一長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，切開(kāi)皮膚、闊筋膜，顯露并分離牽拉股外側(cè)肌，切開(kāi)骨膜，顯露股骨骨折上、下斷端，使用導(dǎo)針插入大粗隆尖偏前方1/3處，在C形臂透視下見(jiàn)導(dǎo)針位置良好，復(fù)位骨折斷端，再將導(dǎo)針插過(guò)骨折斷端至股骨髁上，使用9～12 mm釘鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，其余步驟同A組。

術(shù)后患者返回病房后繼續(xù)抬高患肢，根據(jù)情況予以脫水、消腫、預(yù)防感染等治療，保持切口敷料清潔干燥，定期換藥。術(shù)后功能鍛煉依據(jù)個(gè)人骨折類型進(jìn)行選擇，若骨折穩(wěn)定，完全負(fù)重功能鍛煉可在術(shù)后早期進(jìn)行，骨折不穩(wěn)定者負(fù)重計(jì)劃依據(jù)骨折愈合情況。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。②術(shù)后疼痛情況：采用視覺(jué)模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～10分，0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈。③膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分[6]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分內(nèi)容包括肌力、疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、功能、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等6個(gè)方面，總分0～100分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。④創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3、7 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肌紅蛋白（MYO）、缺血修飾白蛋白（IMA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與A組比，B組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、7 d兩組患者VAS疼痛評(píng)分均逐漸降低，但不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、7 d兩組患者血清CRP、MYO、IMA均升高后降低，且不同時(shí)間點(diǎn)B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1～6個(gè)月兩組患者HSS評(píng)分均逐漸升高，且B組患者術(shù)后1、3個(gè)月顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

髓內(nèi)釘通過(guò)在骨折遠(yuǎn)、近端放置橫行鎖定螺釘使主釘與骨干連成一體進(jìn)行固定，具有創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)兼?zhèn)淞己玫目剐D(zhuǎn)、抗壓縮能力，符合生物學(xué)固定，因其優(yōu)越的生物力學(xué)性能，已成為治療股骨干骨折的主要方式。但采用不同入路方式行髓內(nèi)釘固定對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)可產(chǎn)生一定差異，臨床常用入路方式為大粗隆或梨狀窩入路，且兩種入路方式在治療股骨干骨折均存在一定優(yōu)缺點(diǎn)，何種入路更有利于患者術(shù)后恢復(fù)仍需研究證實(shí)。

本研究表明，與A組比，B組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，說(shuō)明采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可直接縱行劈開(kāi)股外側(cè)肌，直達(dá)股骨干外側(cè)，手術(shù)入路操作較為簡(jiǎn)單，若患者體形肥胖或肌肉發(fā)達(dá)，操作更為方便。而梨狀窩沿肌間隙進(jìn)入，入釘位置較深，操作較為困難，對(duì)于體形肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者更為困難，因此會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。此外，采用大粗隆入路手術(shù)，術(shù)者可快速且準(zhǔn)確地進(jìn)行內(nèi)固定操作，避免對(duì)周邊組織造成損傷，從而減少術(shù)中出血量。而采用梨狀窩入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)需沿股骨外側(cè)肌間隔的前方鈍性分離股外側(cè)肌并將其拉向前方，術(shù)中操作困難且易對(duì)周圍其他組織造成損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，影響患者術(shù)后骨折愈合[7]。

CRP為一種非特異性炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)病原微生物易入侵機(jī)體，導(dǎo)致CRP水平升高；MYO主要存在于心肌和骨骼肌，當(dāng)骨骼肌受到損傷時(shí)會(huì)大量釋放到血液中，呈現(xiàn)高水平表達(dá)；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)各種原因的出血后易導(dǎo)致氧化應(yīng)激發(fā)生，白蛋白會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從而形成IMA，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中缺血均會(huì)導(dǎo)致三者水平升高[8]。本研究中，不同時(shí)間點(diǎn)觀察組血清CRP、MYO、IMA水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者的創(chuàng)傷更小。梨狀窩入路手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，進(jìn)釘點(diǎn)較深，增加手術(shù)過(guò)程中切口周圍及骨折斷端周圍組織的損傷，易損傷骨骼肌，對(duì)患者創(chuàng)傷較大。同時(shí)，采用梨狀窩入路手術(shù)操作困難且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，更易導(dǎo)致患者術(shù)后IMA水平升高；而大粗隆入路操作簡(jiǎn)單，釘點(diǎn)位置較梨狀窩入路方式淺，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且不易損傷骨骼肌，造成的創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較小，術(shù)后患者血清CRP、MYO等創(chuàng)傷因子水平相對(duì)較低。同時(shí)，采用大粗隆入路行內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較短，術(shù)中出血量少，可降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而避免IMA過(guò)度升高，且可在術(shù)后盡快恢復(fù)[9]。

本研究中，B組術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于A組，表明采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況更好。梨狀窩入路位于髂前上棘垂線與股骨髓腔延長(zhǎng)線的交點(diǎn)，入釘位置較深，增加了對(duì)軟組織的損傷，延長(zhǎng)患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉的時(shí)間，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而大粗隆入路入釘位置較淺，可起到三點(diǎn)固定作用，加強(qiáng)抗旋穩(wěn)定性，有效降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度，因而術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況較好[10]。

綜上，不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨干骨折患者均具有良好的臨床療效，但采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中出血量較少，更能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較小，且為回顧性分析，后期臨床需增加樣本量進(jìn)行前瞻性研究，證實(shí)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的最佳入路方式。

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