鄒祝平，陳能，胡希若，王鳳

【摘要】目的 探討關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定與3D打印技術聯(lián)合加速康復外科護理對脛骨平臺骨折患者疼痛程度、膝關節(jié)功能及生活質量的影響。方法 回顧性分析2021年6月至2022年2月深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的50例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為A組（常規(guī)手術切開復位內(nèi)固定+加速康復外科護理）和B組（關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定+3D打印技術+加速康復外科護理），各25例。兩組患者術后均定期隨訪6個月。比較兩組患者圍術期指標，術前及術后24 h、48 h、72 h、1個月疼痛程度，術后3、6個月膝關節(jié)恢復情況，以及術前及術后6個月生活質量。結果 B組患者手術時間、止血帶使用時間、術后臥床時間、住院時間均短于A組，術中出血量少于A組（均P<0.05）；與術前比，術后24 h、48 h、72 h、1個月兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且B組低于A組；與術后3個月比，術后6個月兩組患者Rasmussen復位解剖學評分、膝關節(jié)活動度（ROM）均顯著升高，且術后6個月B組ROM高于A組（均P<0.05）；但術后6個月兩組患者Rasmussen復位解剖學評分，以及術后3、6個月兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；與術前比，術后6個月兩組患者膝關節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）、ADL評分均升高，且B組高于A組（均P<0.05）。結論 關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定與3D打印技術聯(lián)合加速康復外科護理能夠有效改善脛骨平臺骨折患者圍術期指標，降低疼痛程度，促進膝關節(jié)功能恢復，提高患者生活質量。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折 ; 關節(jié)鏡 ; 復位內(nèi)固定 ; 3D打印技術 ; 加速康復外科護理 ; 疼痛程度 ; 膝關節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0106.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.035

脛骨平臺骨折是由于受到直接或間接暴力而造成的膝關節(jié)創(chuàng)傷，處理不當會導致膝關節(jié)功能障礙、畸形愈合等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的骨折切開復位內(nèi)固定手術能夠將手術視野完全地展現(xiàn)出來，但需要切開關節(jié)囊，不可避免地會對關節(jié)周圍組織結構造成損傷，不利于患者恢復[1]。關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定通過X線片、CT等虛擬構想骨折情況并設計手術方案，常因與實際手術情況有偏差造成困難及風險。3D打印技術可以創(chuàng)建原始受傷及解剖復位后的脛骨平臺骨折模型，以此指導關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定手術，可最大限度地對關節(jié)內(nèi)組織結構進行保護[2]?？焖倏祻屯饪谱o理可根據(jù)一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)于圍術期實施多種有效的護理干預措施，使患者在較短時間內(nèi)獲得更好的康復效果[3]。本研究旨在探討脛骨平臺骨折患者實施關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定與3D打印技術聯(lián)合加速康復外科護理干預的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年2月深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的50例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為A組和B組，各25例。A組患者中男性14例，女性11例；年齡21～58歲，平均（39.13±3.48）歲；骨折原因：車禍6例，撞傷7例，運動12例；骨折部位：左側9例，右側16例。B組患者中男性15例，女性10例；年齡22～59歲，平均（38.89±3.22）歲；骨折原因：車禍7例，撞傷8例，運動10例；骨折部位：左側8例，右側17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：符合《骨科疾病診療指南（第3版）》 [4]中脛骨平臺骨折的診斷標準；符合手術適應證；單側骨折。排除標準：術前1個月內(nèi)服用過抗凝藥物；病理性骨折；合并脊柱疾病。院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準本研究。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法 所有患者術前行膝關節(jié)影像學檢查，在腰麻下，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。A組實施切開復位內(nèi)固定，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分暴露骨折情況，常規(guī)切開關節(jié)囊探查，刮除斷端凝血塊，應用復位鉗協(xié)助骨折復位，骨折對位對線滿意后置入1枚克氏針臨時固定，缺損處取自體骨進行移植填塞。選擇合適解剖鋼板螺釘進行固定，數(shù)字移動式C形臂X線機（南京普愛醫(yī)療設備股份有限公司，型號：PLX7100A）評估復位質量滿意后，放置引流管，將皮膚逐層縫合關閉手術切口。B組實施關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定+3D打印技術，采集患者骨盆區(qū)CT掃描數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)建立三維脛骨平臺骨折模型，按照1∶1的比例導入3D打印機（廣東漢邦激光科技有限公司，型號：SLM-150）制作出3D打印模型，并預先模擬復位步驟，確定手術切口、具體細節(jié)等，參照相關數(shù)據(jù)設計個性化的治療方案。根據(jù)術前計劃執(zhí)行手術操作，在膝關節(jié)前內(nèi)（外）側作1 cm的小切口到關節(jié)腔，翻起皮膚及皮下組織，在關節(jié)腔置入關節(jié)鏡，在膝關節(jié)鏡直視下沖洗關節(jié)腔，探查半月板和前后交叉帶損傷情況。骨折較輕時，通過推擠骨折塊進行復位，確認復位良好后，利用空心螺釘進行內(nèi)固定；發(fā)生關節(jié)面塌陷時，可在骨折塌陷下方建立小骨窗，撬撥骨折塊以復位，取骨替代材料填充骨缺損處，數(shù)字移動式C形臂X線機透視下確認復位良好后，用螺釘予以固定支撐。關節(jié)鏡下檢查關節(jié)面的平整情況，沖洗關節(jié)切口，逐層縫合，置負壓引流，紗布包扎覆蓋固定。

1.2.2 護理方法 所有患者入院后，告知患者手術治療方案及疾病相關知識，消除患者緊張情緒，使其積極、主動地配合手術治療。術前提醒患者完善相關檢查，告知患者手術流程、注意事項及術后活動方法。術中調(diào)整手術室溫度，全程進行體溫檢測、控制性補液、患者生命體征監(jiān)測，觀察記錄手術相關情況。術后2 h給予營養(yǎng)支持，術后24 h患者可以正常飲食。輕微疼痛者采取播放舒緩音樂、按摩下肢等方式轉移注意力，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。麻醉清醒后告知患者早期活動注意事項，盡早開始踝泵訓練及起坐、行走訓練，根據(jù)實際情況調(diào)整活動程度，保證安全性。所有患者術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、止血帶使用時間、術后臥床時間、住院時間。②不同時間疼痛程度。分別于術前及術后24 h、48 h、72 h、1個月采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估疼痛程度，總分0～10分，分值越高，患者疼痛程度越高。③膝關節(jié)恢復情況。分別于術后3、6個月，通過X線檢查脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）；采用Rasmussen骨折復位解剖學評分[6]評價骨折復位情況，總分18分，分值越高，骨折復位越好；通過量角器測量患者屈曲時的膝關節(jié)活動度（ROM）。④生活質量。術前及術后6個月通過膝關節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS） [7]量表評估患者膝關節(jié)功能，日常生活活動能力（ADL） [8]評估患者生活能力，HSS和ADL總分均為100分，得分越高代表患者膝關節(jié)的功能恢復越好、生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 B組患者手術時間、止血帶使用時間、術后臥床時間、住院時間均短于A組，術中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 與術前比，術后24 h、48 h、72 h、1個月兩組患者VAS疼痛評分均降低，且B組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者脛骨平臺解剖學參數(shù)比較 與術后3個月比，術后6個月兩組患者Rasmussen復位解剖學評分、ROM均升高，術后6個月B組ROM高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），術后6個月兩組患者Rasmussen復位解剖學評分，以及術后3、6個月兩組患者TPA、PA組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者關節(jié)功能和生活質量比較 與術前比，術后6個月兩組患者HSS、ADL評分均升高，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折是指膝關節(jié)在外力作用下導致脛骨平臺骨質的連續(xù)性中斷，常規(guī)切開復位內(nèi)固定手術可對骨折部位進行復位，但此術式并不能有效修復關節(jié)腔內(nèi)的軟組織損傷，術后恢復時間較長，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定聯(lián)合3D打印技術治療脛骨平臺骨折，手術操作者于術前能夠直觀地了解骨折狀態(tài)、骨折塊的移位情況，按照術前3D模型上的模擬操作，可以制定出更精準的實際手術方案；同時，關節(jié)鏡下手術無需切開關節(jié)囊就可以獲得清晰開闊的術野，對軟組織的剝離較少，有助于術后關節(jié)功能的恢復，且術后痛感更輕，能夠明顯縮短手術時間，減少手術中出血量，縮短止血帶使用時間，加快患者術后恢復[9]。加速康復外科護理干預通過開展健康宣教、心理疏導、飲食指導等，關注患者身心、功能康復等多個方面，以加快患者術后恢復速度；術后開展鎮(zhèn)痛管理，根據(jù)患者疼痛程度實施個性化鎮(zhèn)痛方案，從而有效減輕患者疼痛感受[10]。本研究中，與A組，B組患者手術時間、止血帶使用時間、術后臥床時間、住院時間均更短，術中出血量更少，術后24 h、48 h、72 h、1個月B組患者VAS疼痛評分均低于A組，術后6個月HSS、ADL評分均高于A組，提示關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定與3D打印技術聯(lián)合加速康復外科護理能夠有效改善脛骨平臺骨折患者圍術期指標，降低疼痛程度，改善膝關節(jié)功能，從而提高患者生活質量。

TPA和PA可以評估患者術后的愈合情況，ROM可以評估患者術后的膝關節(jié)功能情況。關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定聯(lián)合3D打印技術治療脛骨平臺骨折，利用關節(jié)鏡可清晰觀察關節(jié)腔內(nèi)部及膝關節(jié)后側損傷情況，且3D打印通過仿真、重現(xiàn)人體關節(jié)，讓術者充分掌握骨折信息，確保骨折部位復位確切；同時有利于處理關節(jié)內(nèi)半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并傷，減輕術中對關節(jié)的牽拉和撕扯，避免了不必要的損傷，能夠促進術后膝關節(jié)功能恢復[11]。本研究中，術后6個月B組患者ROM高于A組，但術后3、6個月兩組患者Rasmussen復位解剖學評分，以及術后3、6個月兩組患者TPA、PA組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定可以獲得與經(jīng)典切開復位內(nèi)固定術相等的手術效果，但能夠促進患者膝關節(jié)功能恢復，有利于促進患者術后康復。

綜上，關節(jié)鏡引導下復位內(nèi)固定與3D打印技術聯(lián)合加速康復外科護理能夠有效改善脛骨平臺骨折患者圍術期指標，降低疼痛程度，促進膝關節(jié)功能恢復，提高患者生活質量。但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，后期應擴大樣本量進行前瞻性研究，證實研究結果。

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