王玉佳，楊海松，張馨，謝瑾，李晶，毛大華

作者單位：1貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 貴陽550001；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，a乳腺外科，b超聲科，貴州 貴陽550001

最近幾年，乳腺癌的發(fā)病率有逐漸升高趨勢。根據(jù)最新的全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）統(tǒng)計報告2020版示［1］：在全部癌癥病人中，女性乳腺癌發(fā)病率第一次超過肺癌（11.7%比11.4%），成為了最常見的癌癥，是威脅女性健康的重要因素。乳腺癌病人腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，是乳腺癌分期的重要參數(shù)，也是乳腺癌的獨立預(yù)后因素［2］。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是指原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站區(qū)域淋巴結(jié)。近年來前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已經(jīng)取代腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，成為了用于評估乳腺癌病人腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3-5］，若前哨淋巴結(jié)為陰性，則可避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，很大程度上降低了腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥，但前哨淋巴結(jié)活檢畢竟是一種有創(chuàng)操作，我們在探尋一種無創(chuàng)的檢查方式 能在術(shù)前對前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。目前，常規(guī)超聲學(xué)檢查是判斷乳腺癌病人腋窩淋巴結(jié)是否被侵襲的最主要檢查方式，但常規(guī)超聲學(xué)檢查不能根據(jù)形態(tài)學(xué)特點確定是否為前哨淋巴結(jié)，并且很難判斷淋巴結(jié)狀態(tài)，在發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)后還需要聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來明確性質(zhì)［6-7］，淋巴結(jié)細(xì)針穿刺有一定概率呈假陰性結(jié)果，使得診斷符合率進(jìn)一步降低［8］。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）已經(jīng)成為了一種能有效評估腫瘤微循環(huán)的新型超聲技術(shù)。近年來，在動物和人體研究中，使用微泡制劑的超聲造影技術(shù)已被用于淋巴系統(tǒng)的評估［9-10］，有研究者將CEUS技術(shù)運用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)識別中。最近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，通過CEUS可以使對前哨淋巴結(jié)的診斷靈敏度、特異度、符合率等比常規(guī)超聲有所提高，它在判斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)上有著很大的優(yōu)勢［11-13］。

1 CEUS診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的原理及方法

1.1 CEUS診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的原理 超聲造影劑是一種微泡造影劑，其平均直徑小于紅細(xì)胞平均直徑，這使得造影劑可以輕易進(jìn)入毛細(xì)血管及淋巴管［14］，并且乳房的淋巴結(jié)回流較為豐富，由一層沒有平滑肌的內(nèi)皮組成了內(nèi)微淋巴叢，內(nèi)皮細(xì)胞間較為疏松，經(jīng)皮下注入造影劑后，造影劑能快速通過疏松、交叉、變形的內(nèi)皮間隙流到淋巴管，經(jīng)淋巴管匯集到淋巴結(jié)［15］。已有研究結(jié)果證實，經(jīng)皮下注入超聲造影劑后，區(qū)域淋巴管和淋巴結(jié)能增強顯影，使淋巴管和淋巴結(jié)與周圍組織明顯區(qū)分［16］，毛細(xì)淋巴管、集合管及淋巴結(jié)可清楚顯影，從而可實時追蹤、識別和定位SLN［17］。并且造影劑始終在淋巴管內(nèi)循環(huán)流動，結(jié)合其反映的淋巴結(jié)內(nèi)灌注空間分布差異及血流參數(shù)，可達(dá)到定性SLN的目的［18］。

經(jīng)靜脈CEUS是將超聲造影劑經(jīng)外周靜脈注入血液循環(huán)，可增加血液與周圍組織的對比，達(dá)到增強圖像效果的目的，在CEUS全過程中造影劑始終在血管內(nèi)循環(huán)流動，在不干擾血流動力學(xué)的情況下，可以作為指示劑反映局部組織微循環(huán)血流灌注的功能狀態(tài)以及微血管灌注的空間分布差異［19］。

1.2 CEUS診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的操作方法經(jīng)皮下CEUS：病人平臥，雙側(cè)上肢外展90°，充分暴露患側(cè)乳房及腋窩，取乳暈周圍12、3、6、9點為注射點，操作前1 h使用利多卡因乳膏涂擦注射點周圍，以減輕疼痛，在上述注射點各注射0.5 mL六氟化硫微泡懸浮液。輕柔地按摩注射部位，操作過程中囑病人平靜呼吸，保持固定姿勢避免活動干擾。CEUS模式下觀察淋巴管是否顯影，如果不顯影，可在注射點附近再次輕柔地按摩幾秒鐘，促進(jìn)造影劑流動，再次觀察若仍未顯影可以追加少量造影劑。若由注射部位觀察到淋巴管，將超聲探頭沿該淋巴管追蹤，第一個增強顯影的淋巴結(jié)則為前哨淋巴結(jié)；若有多條淋巴管顯影時，則應(yīng)分別追蹤沿各淋巴管出現(xiàn)的第一個增強的淋巴結(jié)。一旦確定SLN，記錄SLN的大小、數(shù)目、位置、到體表的距離，并觀察該淋巴結(jié)超聲造影增強的特點，判斷該淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

經(jīng)靜脈CEUS：在經(jīng)皮下CEUS的操作結(jié)束后，待造影劑廓清后經(jīng)肘靜脈注射2～2.5 mL六氟化硫微泡混懸液，然后注入 5 mL生理鹽水沖管，同時開啟反向脈沖諧波系統(tǒng)，探頭探查腫塊周圍淋巴引流區(qū)域，對最先顯影的淋巴結(jié)行CEUS檢查，觀察CEUS的特征，重點觀察原標(biāo)記的SLN的灌注及造影增強特征變化，并對SLN附近淋巴結(jié)灌注情況加以掃查。記錄SLN造影增強模式，再次評估前哨淋巴結(jié)性質(zhì)。動態(tài)記錄全過程，并在相應(yīng)體表進(jìn)行標(biāo)記。

1.3 超聲造影劑注射方法 目前，臨床常用于檢查乳腺癌SLN的造影劑注射方法多樣，主要有：靜脈注射，經(jīng)乳暈、腫塊皮下及皮內(nèi)注射，經(jīng)腺體及腫塊內(nèi)注射等，根據(jù)不同的目的選擇不一樣的注射方法。

乳房的淋巴引流起源于乳暈下的毛細(xì)淋巴管，注射點選擇乳暈周圍皮下或皮內(nèi)，具有操作簡便、檢出率高、不受腫瘤位置限制等優(yōu)點。金利芳等［20］的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用經(jīng)乳暈周圍皮下注射造影劑進(jìn)行CEUS檢查乳腺癌前哨淋巴結(jié)時，有著較高的檢出率和符合率，分別為95.08%和93.51%。另一研究結(jié)果解釋了這一現(xiàn)象，乳腺皮膚淺表淋巴管密集，由患側(cè)乳暈周圍皮下注入造影劑后，使局部壓力增大，淋巴管及淋巴結(jié)更易顯影［21］。另外，楊少玲等［22］研究者對比了經(jīng)乳暈周圍皮下注射、腫瘤內(nèi)注射及肘靜脈分別注射三種方法的造影效果，結(jié)果顯示，經(jīng)乳暈周圍皮下注射法對乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出率、符合率、靈敏度分別為90.10%、90.11%、96.00%，均高于其他方式注射，進(jìn)一步肯定了經(jīng)乳暈周圍皮下注射法的優(yōu)勢。

關(guān)于經(jīng)乳暈周圍皮內(nèi)注射法，臨床較少應(yīng)用，一組研究顯示該注射方法時CEUS診斷轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.00%、75.15%、81.56%、63.16%和97.69%［23］。Cox等［24］應(yīng)用經(jīng)乳暈周圍皮內(nèi)注射超聲造影劑進(jìn)行CEUS檢查，選擇的347例常規(guī)超聲腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人中，通過CEUS成功從333例病人中檢出SLN，其研究表明，外上象限乳暈區(qū)皮內(nèi)注射法是可行的。

經(jīng)靜脈CEUS是于肘正中靜脈注射超聲造影劑，造影劑可以順利地通過血液循環(huán)系統(tǒng)，由相應(yīng)的淋巴結(jié)動脈到達(dá)淋巴結(jié)，之后造影劑隨淋巴結(jié)的循環(huán)系統(tǒng)自淋巴門處進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)部，可以將淋巴結(jié)的微循環(huán)灌注情況完整、清晰地顯示出來，提供微循環(huán)的灌注模式相關(guān)參數(shù)，最為重要的是可以提供豐富的淋巴門的灌注信息，對于發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)可以根據(jù)其增強特征判斷其良惡性。目前臨床上很少單用經(jīng)靜脈CEUS檢查前哨淋巴結(jié)，多應(yīng)用于與經(jīng)皮注射聯(lián)合應(yīng)用。吳意赟等［19］通過聯(lián)合經(jīng)皮和經(jīng)靜脈CEUS診斷前哨淋巴結(jié)，結(jié)果顯示聯(lián)合法的特異度為84.0%、靈敏度為76.8%、符合率為81.7%，聯(lián)合經(jīng)皮和經(jīng)靜脈CEUS的特異度、敏感度、符合率均高于常規(guī)超聲。有研究表明在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS之前進(jìn)行靜脈CEUS，能發(fā)揮雙重效應(yīng)，診斷的符合率及特異度高于單用經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS［19，25-26］，或許兩種方法聯(lián)合，可以使CEUS檢查在前哨淋巴結(jié)的診斷中發(fā)揮最大的優(yōu)勢。

1.4 CEUS檢出SLN常用的超聲造影劑 CEUS應(yīng)用的第二代新型超聲造影劑主要是Sonazoid和 SonoVue，這兩種造影劑在國內(nèi)外臨床應(yīng)用中最為廣泛［27］。其中，SonoVue是國內(nèi)廣泛應(yīng)用于臨床中的超聲造影劑，近年來，許多關(guān)于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的臨床研究中應(yīng)用了該造影劑。SonoVue是一種六氟化硫微泡造影劑，由磷脂及聚乙烯二醇包裹形成，每粒微泡的直徑1～10 μm，平均粒徑2.5 μm（90%的微泡直徑小于6 μm），而紅細(xì)胞平均直徑為7.2 μm，這使得該造影劑可以自由通過毛細(xì)血管及淋巴管［28］，經(jīng)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入淋巴管，超聲的聲束震動增強背向散射信號，使其在超聲下顯影［29］。注射SonoVue前要排除對六氟化硫（或SonoVue的任何成分）過敏。

Sonazoid是另一種國外臨床中應(yīng)用較多的超聲造影劑，尤其在日本，其具有組織特異度且穩(wěn)定性高的優(yōu)勢。Sonazoid也是微泡造影劑，由氫化卵磷脂酰絲氨酸鈉膜包裹全氟丁烷微球構(gòu)成微泡，微泡的直徑1.0～5.0 μm，平均粒徑為2.6 μm。研究證實，Sonazoid可以被肝臟的Kuper細(xì)胞吞噬［30］，這是該造影劑的一大特點。造影劑Sonazoid在CEUS中的應(yīng)用原理，除了通過血流灌注顯像，該造影劑還可通過淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙或胞吞和胞吐作用，進(jìn)入毛細(xì)淋巴管內(nèi)，進(jìn)而到淋巴結(jié)，使毛細(xì)淋巴管、集合管及淋巴結(jié)清晰顯影，可實時觀察淋巴管和前哨淋巴結(jié)。需要注意的是，使用Sonazoid前要排除對雞蛋或蛋制品過敏（Sonazoid中的于氫化卵磷脂酰絲氨酸鈉可能引起過敏癥狀）［31］。

CEUS檢測前哨淋巴結(jié)時，淋巴管是可視化的，造影劑注射幾秒鐘后（取決于對比度的類型）SLN就會顯示出來。SonoVue的注射量為0.2～0.5 mL，從注射到在SLN中出現(xiàn)的過渡時間約為15～45 s，停留1～3 min；Sonazoid的注射量為2 mL，在SLN中的平均到達(dá)時間約為5.3 min，對比度增強即使超過10 min也不會降低［32］。因此，與SonoVue相比，Sonazoid的這種更長的過渡時間可能是一個優(yōu)勢，因為SonoVue具有快速沖洗功能，很快就會離開SLN，并可能誤導(dǎo)影像科醫(yī)生找出真正的SLN。

孫彥等［33］研究結(jié)果顯示Sonazoid組與SonoVue組對T 1～2期乳腺癌病人的SLN顯影成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩者組分別與美藍(lán)顯影SLN的成功率進(jìn)行比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為Sonazoid對早期乳腺癌病人的SLN顯影與SonoVue無明顯差別。

2 CEUS在術(shù)前前哨淋巴結(jié)診斷中的臨床應(yīng)用

2.1 CEUS的增強模式判斷前哨淋巴結(jié)性質(zhì)CEUS增強顯影的原理為：當(dāng)癌細(xì)胞沒有侵犯到淋巴結(jié)及淋巴管時，造影劑能順暢地經(jīng)淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)，并在淋巴結(jié)內(nèi)均勻分布，此時顯影特點為均勻高增強；當(dāng)淋巴結(jié)被轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞堵塞了細(xì)小的淋巴管，使造影劑不能到達(dá)淋巴結(jié)局部，此時顯影特點為不均勻增強；當(dāng)癌細(xì)胞不斷增殖堵塞了主淋巴管，使造影劑幾乎不能到達(dá)淋巴結(jié)內(nèi)，此時顯影為弱或無增強［34］。并且均勻增強具有最高的陰性預(yù)測值，代表良性的指標(biāo)。相比之下，不均勻或無強化是由于灌注缺陷，與淋巴結(jié)腫瘤浸潤顯著相關(guān)［35-36］。

趙夢凡等［37］應(yīng)用 CEUS成功檢出 45 例乳腺癌病人的71枚 SLN，按照均勻增強的淋巴結(jié)分類為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、低或無增強區(qū)或呈微弱增強的淋巴結(jié)分類為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，得出CEUS 判斷前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.3%、特異度為96.4% 、符合率為95.3%。Qiao等［15］應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)判斷前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和符合率分別是91.0%、87.9%和88.9%。

另外，Xie等［28］和Zhao等［35］將CEUS乳腺癌前哨淋巴結(jié)的增強模式分為三型：Ⅰ型為明顯均勻增強；Ⅱ型為明顯增強但不均勻，有低或非灌注區(qū)；Ⅲ型為弱增強或不增強。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈現(xiàn)為Ⅰ型，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常呈現(xiàn)為Ⅱ型，這可能是因為腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管后，在淋巴結(jié)內(nèi)不斷增殖、聚集，破壞了小淋巴管［35］，所以，轉(zhuǎn)移性SLN常表現(xiàn)為不均勻增強。將Ⅰ型代表陰性淋巴結(jié)，Ⅱ型和Ⅲ型均代表惡性淋巴結(jié)。如果按照Ⅰ型為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，Ⅱ、Ⅲ型為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，Xie等［28］得出CEUS診斷前哨淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為81.8%、86.2%、84.7%、75%、90.3%。而Zhao等［35］的研究得出的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、52%、64.9%、64.9%、100%。

后來，Liu等［9］提出了環(huán)狀增強也提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，但樣本量小，這種增強模式的診斷效能還需大樣本研究進(jìn)一步證實。近年，Hu等［38］首次應(yīng)用三維CEUS檢查前哨淋巴結(jié)，該研究發(fā)現(xiàn)三維CEUS能實時、立體顯影前哨淋巴結(jié)，這種新方法診斷前哨淋巴結(jié)的靈敏度為75.0%，特異度為93.0%，陽性預(yù)測值為81.8%，陰性預(yù)測值為89.9%。

總之，目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)可將CEUS增強模式下均勻增強的SLN視為非轉(zhuǎn)移性SLN，將不均勻增強或無增強的SLN視為轉(zhuǎn)移性SLN。可以通過觀察前哨淋巴結(jié)的增強模式特征來判斷SLN有無轉(zhuǎn)移，達(dá)到術(shù)前對乳腺癌病人腋窩狀態(tài)準(zhǔn)確判斷的目的。

2.2 CEUS在預(yù)測新輔助化療后病理反應(yīng)中的應(yīng)用 由于乳腺癌的異質(zhì)性，其CEUS造影劑攝取和化療反應(yīng)是可變的，化療反應(yīng)可以通過CEUS進(jìn)行評估，它具有臨床意義［39］。一項Meta分析證實了CEUS在評估乳腺癌對新輔助化療的反應(yīng)方面具有高診斷性能，該Meta分析包括9項研究和421例病人，其合并靈敏度為0.87［95%CI：（0.81，0.92）］，特異度為0.84［95%CI：（0.74，0.91）］［40］。而新輔助化療后初始陽性的SLN檢出率下降，這可以解釋為化療導(dǎo)致淋巴管發(fā)生纖維化改變，這使得淋巴結(jié)難以檢測［41］。

2.3 CEUS診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的局限性 雖然CEUS在實時追蹤前哨淋巴結(jié)和判斷前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等方面有較高的臨床應(yīng)用價值，但仍存在一定的局限性，比如假陰性、造影失敗。以下情況均可能影響CEUS診斷SLN［42］：①最先顯影的淋巴結(jié)不一定是真正的SLN，當(dāng)腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管時，造影劑不能進(jìn)入SLN，但可以通過旁路交通支淋巴管進(jìn)入未被腫瘤細(xì)胞侵犯的非前哨淋巴結(jié)中，所以誤將第一個顯影的淋巴結(jié)判斷為SLN；②SLN可發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移；③造影劑選擇經(jīng)靜脈注入，會降低SLN的檢出率，使假陰性率升高。因此，CEUS在判斷SLN有無轉(zhuǎn)移時會受到一定限制，可能需要結(jié)合其他檢查以發(fā)揮它的最大優(yōu)勢。

2.4 影響CEUS檢出前哨淋巴結(jié)的因素 相關(guān)報道指出，相較于常規(guī)超聲，CEUS基本不受淋巴結(jié)性質(zhì)、大小、深度等因素干擾，對腫瘤浸潤灶較小、淋巴結(jié)形態(tài)特征等也可準(zhǔn)確判斷［43］。另有研究發(fā)現(xiàn)CEUS檢出前哨淋巴結(jié)與乳腺癌病人的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、是否絕經(jīng)、腫瘤大小、腫瘤分期、分子分型、腫瘤位置、病理類型無明顯關(guān)系［12，44］，而淋巴結(jié)縱橫比、皮下增強模式是影響CEUS檢出前哨淋巴結(jié)的主要因素。目前關(guān)于CEUS檢出乳腺癌前哨淋巴結(jié)的影響因素研究尚少，還需更多的大型臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，為CEUS的臨床操作提供指導(dǎo)依據(jù)，提高CEUS應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出率和符合率。

3 總結(jié)

綜上，CEUS術(shù)前判斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、檢出率等方面顯著高于常規(guī)超聲，并可實時追蹤淋巴管及前哨淋巴結(jié)。因此，對于乳腺癌前哨淋巴結(jié)，CEUS有較好的診斷效能，是一種無創(chuàng)、安全、可靠的新型超聲技術(shù)，值得臨床推廣。