夏友傳，殷芳，胡驥瓊，薛清泉，梁雙超，馮桂林

作者單位：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，a血管外科，b內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖241000

在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中，脾動(dòng)脈瘤（splenic artery aneurysm，SAA）最為常見，其發(fā)病率僅次于主動(dòng)脈瘤及髂動(dòng)脈瘤［1］，脾動(dòng)脈的中遠(yuǎn)端及脾門處是SAA的好發(fā)部位。SAA早期瘤體不大，不會(huì)引起不適或出現(xiàn)破裂，多不易被發(fā)現(xiàn)，目前大多是在行超聲或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病人可能會(huì)因上腹部脹痛不適來院檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹腔內(nèi)大出血的瘤體破裂病人，病情危急，有很高的病死率，能達(dá)到10%左右，甚至更高［2］，因此早發(fā)現(xiàn)并給予有效干預(yù)治療對(duì)預(yù)防SSA的擴(kuò)大甚至破裂至關(guān)重要。對(duì)SAA的治療以前主要是開放性手術(shù)切除或結(jié)扎曠置瘤體，而近10年來血管腔內(nèi)介入方法包括裸支架、覆膜支架及彈簧圈等單獨(dú)或混合應(yīng)用逐步成為SAA治療的主要方式，其中彈簧圈的栓塞治療在臨床應(yīng)用上更廣泛，并取得了很好的治療效果，現(xiàn)將經(jīng)導(dǎo)管彈簧圈介入栓塞治療SSA病人的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2021年5月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的經(jīng)導(dǎo)管行彈簧圈介入栓塞治療的SAA病人11例，所有病人均為單個(gè)SAA，無先兆破裂征象，脾動(dòng)脈均來源于腹腔干，未見與腸系膜上動(dòng)脈共干，有7例動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，4例位于脾動(dòng)脈中段，瘤體長(zhǎng)徑（2.60±0.80）cm。其中男性6例，年齡（58.12±11.50）歲，女性5例，年齡（53.4±7.54）歲，合并有高血壓的病人3例，有糖尿病的病人2例，1例合并肺結(jié)核伴空洞形成，1例合并十二指腸潰瘍伴消化道出血治療后，合并腎結(jié)石伴積水1例，所有病人相關(guān)伴發(fā)疾病病情控制穩(wěn)定，病人術(shù)前血常規(guī)、生化及血凝常規(guī)檢查等檢查未見特殊異常，心肺功能穩(wěn)定，未見特殊手術(shù)禁忌證。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方式 病人平臥位，消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)并鋪巾，穿刺區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉，在DSA輔助下，采用seldinger法穿刺一側(cè)股動(dòng)脈置入血管鞘，用豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，了解腹腔干開口位置及SAA位置，更換長(zhǎng)鞘，用Cobra導(dǎo)管與260 cm的泥鰍導(dǎo)絲相互配合，進(jìn)一步超選腹腔干至脾動(dòng)脈，可以通過導(dǎo)管造影，將SAA位置及形態(tài)進(jìn)一步顯示，并測(cè)量瘤體長(zhǎng)徑及瘤體近遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管長(zhǎng)徑等數(shù)據(jù)。動(dòng)脈瘤如果位于中段，血管較平直，可以通過造影導(dǎo)管直接植入0.035的可控彈簧圈（Boston Scientifc interlock），如果瘤體位置在遠(yuǎn)端，且血管較扭曲，后通過造影導(dǎo)管內(nèi)置入微導(dǎo)絲、導(dǎo)管，進(jìn)一步超選，將多枚適當(dāng)尺寸的0.018的可控彈簧圈通過微導(dǎo)管植入到瘤體內(nèi)，有的根據(jù)需要將一定數(shù)量的可控彈簧圈選擇性栓塞流出道、流入道或同時(shí)栓塞。后通過導(dǎo)管造影了解瘤體栓塞狀況，如瘤體內(nèi)無明顯血流通過或血流明顯減緩可以考慮結(jié)束手術(shù)，退出導(dǎo)管及穿刺鞘，加壓包扎腹股溝穿刺點(diǎn)。

2 結(jié)果

11例病人中有6例單純行動(dòng)脈瘤瘤體栓塞，2例行瘤體及流出道栓塞，3例行瘤體及瘤體近遠(yuǎn)端血管栓塞，術(shù)中1例病人因?qū)Ч茌斔屠щy導(dǎo)致脾動(dòng)脈主干出現(xiàn)造影劑彌散，考慮脾動(dòng)脈夾層，給予SAA內(nèi)及脾動(dòng)脈中段彈簧圈栓塞后造影見SAA未顯影，未見造影劑向周圍彌散。術(shù)后出現(xiàn)右下肢腘靜脈血栓1例，給予抗凝、溶栓等治療5 d，下肢腫痛癥狀改善，復(fù)查超聲示腘靜脈血栓消失。余未見特殊并發(fā)癥，所有病人術(shù)后的超聲及CT復(fù)查均顯示SAA栓塞良好，瘤內(nèi)未見血流通過。有3例病人在術(shù)后的CTA復(fù)查時(shí)顯示有局限性脾臟梗死，但病人無明顯腹痛、腹脹及畏寒發(fā)熱等不適癥狀，飲食正常，未予以特殊處理。

3 討論

脾動(dòng)脈的單獨(dú)或多處血管擴(kuò)張，其瘤體長(zhǎng)徑大于基礎(chǔ)血管直徑的50%以上［1］稱之為SAA。SAA的發(fā)病原因不明，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化門脈高壓癥［3］、雌孕激素水平變化［1］、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥［4］、創(chuàng)傷、胰腺炎、感染等因素可能與SAA的形成及發(fā)展有關(guān)，尤其是多胎妊娠的孕產(chǎn)婦，其SAA發(fā)病率及動(dòng)脈瘤破裂率都比一般人群偏高，一經(jīng)明確診斷應(yīng)盡早處理［5］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有逐步升高趨勢(shì)，但出現(xiàn)破裂致死性的SAA病人已逐步下降，主要是能及早發(fā)現(xiàn)及處理。

SAA何時(shí)治療目前意見并不統(tǒng)一，但對(duì)長(zhǎng)徑大于2 cm的SAA多傾向于手術(shù)干預(yù)治療，2 cm以下的動(dòng)脈瘤可以隨訪觀察，如果在半年或1年內(nèi)有明顯增大趨勢(shì)也應(yīng)積極手術(shù)治療。SAA的手術(shù)治療目前主要包括以下幾種方式：（1）傳統(tǒng)的開放手術(shù)，包括直接切除動(dòng)脈瘤血管重建［6］，接扎動(dòng)脈瘤的流入道、流出道及供應(yīng)瘤體的側(cè)枝血管，然后曠置瘤體［7］；（2）腹腔鏡下SAA切除或血管重建［8］；（3）血管腔內(nèi)介入治療。傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)，將SAA切除或重建血管，其手術(shù)效果良好，但手術(shù)難度較大，并發(fā)癥多，但在SAA過度扭曲或腔內(nèi)治療失敗時(shí)仍為理想的治療方法［9］，如能同時(shí)行腔內(nèi)球囊阻斷血管聯(lián)合外科手術(shù)能減少術(shù)中出血量可提高手術(shù)安全性［10］。而腹腔鏡手術(shù)不適宜較大的SAA，對(duì)手術(shù)操作人員的技術(shù)要求較高。故對(duì)高齡、高血壓、冠心病、心功能不全及慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病較多未能很好控制的病人不宜采用開放或腔鏡手術(shù)治療。腔內(nèi)介入治療包括單純彈簧圈栓塞、彈簧圈及組織黏合劑、裸支架聯(lián)合彈簧圈栓塞、覆膜支架的植入等，根據(jù)病人動(dòng)脈瘤的類型選擇合適的腔內(nèi)介入治療方法是治療SAA的安全有效方式［11］。理論上動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)介入治療是隔絕瘤體，而保留流入道及流出道，不影響遠(yuǎn)端臟器供血是理想選擇。覆膜支架或裸支架植入的好處是保存了脾動(dòng)脈主干的血流有效避免脾梗死的發(fā)生，但由于大部分的脾動(dòng)脈多有扭曲，限于目前所用的導(dǎo)管、支架及輸送器直徑相對(duì)較粗、柔順性較差，故大多數(shù)情況下是難以進(jìn)行的，這些因素限制了此項(xiàng)技術(shù)作為常規(guī)的治療方法來廣泛開展，因此對(duì)SAA的介入治療，臨床上更多的是采用彈簧圈栓塞治療［12］，有研究報(bào)道成功率能達(dá)到90%～100%，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)彈簧圈栓塞在預(yù)防SAA破裂及復(fù)發(fā)是安全有效的［13］，本組11例病人均采用了可控彈簧圈栓塞治療［14-15］，在具體病例治療時(shí)可能會(huì)根據(jù)血管走形、瘤體大小、位置及側(cè)支情況來決定是選擇單純栓塞瘤腔或流入道、流出道及瘤腔血管一并栓塞。如果動(dòng)脈瘤瘤體不大（＜3 cm）可以考慮用彈簧圈單純栓塞瘤體，并造影如顯示瘤體內(nèi)無明顯血流或有少量血流通過，流速明顯減慢，可以考慮結(jié)束手術(shù)，本組病例中有6例病人給予單純瘤體內(nèi)彈簧圈栓塞。如果瘤體偏大，完全填塞瘤體可能需要較多的彈簧圈，這時(shí)我們可以將動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端出口及近端入口均用適當(dāng)?shù)膹椈扇μ钊梢宰畲蟪潭却龠M(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓化，防止再通及復(fù)發(fā)。本組病例中2例行動(dòng)脈瘤及瘤體近遠(yuǎn)端血管栓塞，3例行瘤體及遠(yuǎn)端血管栓塞，術(shù)后隨訪效果均良好。有1例合并肺結(jié)核的SAA并瘤內(nèi)血栓病人，SAA瘤體較大給予瘤腔大部分栓塞、流出道、流入道部分栓塞，當(dāng)時(shí)造影顯示瘤腔內(nèi)仍有少量血流通過，但通過后期隨訪，超聲及CT增強(qiáng)掃描檢查，證實(shí)瘤腔內(nèi)均繼發(fā)了血栓形成，從這一點(diǎn)上看我們?cè)谒ㄈ麜r(shí)不一定要求術(shù)中將彈簧圈完全填滿瘤腔栓塞瘤體，即使有少量血流通過，后期瘤腔內(nèi)仍能形成血栓，這種情況可能與我們使用的可控彈簧圈周圍帶有較多的纖毛有關(guān)，使血液中的凝血因子等成分易與彈簧圈充分接觸，能盡快促進(jìn)血栓形成。在瘤體過大時(shí)我們也可以先放置適量的可控彈簧圈，然后在原彈簧圈的基礎(chǔ)上植入普通彈簧圈，能減少可控彈簧圈的用量，節(jié)約較多的費(fèi)用。在臨床上我們也觀察到有部分脾動(dòng)脈瘤病人在外院行彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)中使用了較多的彈簧圈，追求動(dòng)脈瘤的完全栓塞，術(shù)中造影瘤腔完全消失，影像學(xué)效果非常滿意，但病人在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)均有腹痛不適，腹部CT示脾臟未出現(xiàn)明顯梗死，考慮可能是釋放過多的彈簧圈及繼發(fā)的血栓產(chǎn)生的張力作用刺激血管壁所致，因此不建議一次大量填滿彈簧圈，在后期的隨訪過程中如果有部分病人瘤腔未完全閉塞可以再次考慮植入彈簧圈栓塞治療，但對(duì)有破裂的SAA病人應(yīng)將瘤腔、流出道、流入道填塞完全。采用可控彈簧圈的另外一個(gè)好處是在彈簧圈未完全釋放之前可以調(diào)整彈簧圈釋放的位置，選擇理想的部位釋放，能達(dá)到很好的栓塞效果，避免誤栓導(dǎo)致脾梗死的發(fā)生［16］。有時(shí)由于血管扭曲導(dǎo)管及微導(dǎo)管無法到達(dá)動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端，難以行栓塞治療，在臨床上有時(shí)采用彈簧圈漂浮技術(shù)，通過注射器在導(dǎo)管內(nèi)快速注射肝素生理鹽水將彈簧圈從導(dǎo)管內(nèi)沖出并隨血流漂浮到瘤體及遠(yuǎn)端血管栓塞動(dòng)脈及分支，也能取得很好的效果［17］。

在動(dòng)脈瘤的介入操作過程中也可能由于血管扭曲、導(dǎo)絲導(dǎo)管較硬、缺乏順應(yīng)性等情況，向前推進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)管易導(dǎo)致血管損傷，致遠(yuǎn)端血管閉塞或夾層形成，嚴(yán)重的直接導(dǎo)致血管破裂大出血，可通過緊急填塞彈簧圈或者放置覆膜支架治療，在難以行介入操作時(shí)可通過球囊阻斷破裂的脾動(dòng)脈中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。此組病例中就有1例病人在術(shù)中出現(xiàn)脾動(dòng)脈夾層，主要是由于血管過度扭曲指引導(dǎo)管通過困難所致，術(shù)中立即用彈簧圈栓塞了中段脾動(dòng)脈主干，經(jīng)栓塞處理后再次造影未見造影劑向周圍擴(kuò)散，術(shù)后恢復(fù)良好，曾有報(bào)道行動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)中導(dǎo)致脾動(dòng)脈夾層，給予支架近端裸支架植入治療也取得很好效果［18］。在SAA彈簧圈栓塞過程中，也可能出現(xiàn)異位栓塞，是術(shù)后相對(duì)較常見并發(fā)癥［19］，與我們選擇的彈簧圈直徑大小、釋放時(shí)方向的控制有關(guān)，一般情況下是局限性的脾梗塞，病人可伴有腹痛、低熱等不適癥狀，少見完全的脾梗塞，少數(shù)病人脾梗死后可能會(huì)出現(xiàn)脾臟膿腫形成，引起周圍組織臟器感染炎癥如胰腺炎、胸腹腔感染積液等，必要時(shí)需要行脾臟切除及胸腹腔引流等處理。本組病例中僅有3例病人在隨訪過程中CT發(fā)現(xiàn)局限性脾梗死，但病人無任何不適癥狀，給予觀察即可。1例病人術(shù)后出現(xiàn)右下肢腘靜脈血栓相成，此病人在10 d前曾因解黑便診斷消化道潰瘍出血在內(nèi)科給予止血藥物等保守治療，可能與術(shù)前應(yīng)用大量的止血藥物，術(shù)后下肢制動(dòng)、未予以抗凝等因素有關(guān)。

綜上所述，采用彈簧圈介入栓塞治療SAA具有良好的療效，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)難度相對(duì)降低，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也很低，因此在臨床治療上易被廣泛采用，目前在大多數(shù)情況下可以作為SAA首選的治療方式，對(duì)于有嚴(yán)重心、腦、肺等功能疾患的病人甚至是唯一的手術(shù)方式。但本組病例樣本有限，缺少長(zhǎng)期隨訪的資料，需要較多的治療病例來進(jìn)一步地隨訪及觀察總結(jié)。SAA能否順利超選、有無合適的支架及栓塞材料以及手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)是腔內(nèi)介入治療成功的關(guān)鍵，隨著醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及介入相關(guān)材料的進(jìn)一步發(fā)展，介入栓塞的微創(chuàng)技術(shù)在SAA的治療中定會(huì)得到廣泛的應(yīng)用。