杭永青，張潔，肖富男，王任重，陸曉旻，朱玲，盧道珍

作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院，a急診科重癥監(jiān)護(hù)室，b設(shè)備處，c呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室，d重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210029

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的危重病人病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，受技術(shù)條件所限，無(wú)法在床邊進(jìn)行CT和核磁檢查及介入治療等，病人必須到相關(guān)科室進(jìn)行診療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU危重癥病人外出檢查或治療的比例高達(dá)44%［1-2］。近年來(lái)，如何增加ICU危重病人外出檢查治療轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全性是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，ICU危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件發(fā)生率為4.2%～70.0%［3-4］。其中，氣道問(wèn)題引起的血氧飽和度下降的發(fā)生率約占10.8%，是最為主要的ICU危重病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)［5］。國(guó)內(nèi)外危重癥指南明確指出危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)裝置必備負(fù)壓吸引設(shè)備［6-8］，目的是在轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時(shí)清理呼吸道，保證氣道通暢，防止窒息的發(fā)生。但目前常用的中心負(fù)壓吸引器、腳踏式負(fù)壓吸引器并不能應(yīng)用于危重病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。有學(xué)者發(fā)明出一些便攜式負(fù)壓吸引器［9-12］，但尺寸均比較大，實(shí)踐證明并不便于轉(zhuǎn)運(yùn)途中攜帶。臨床上大多采用50 mL針筒加無(wú)菌吸痰管進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)吸痰，但這種方法因無(wú)法進(jìn)行有效地吸引等等因素增加了臨床轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床護(hù)理中，嘗試應(yīng)用本團(tuán)隊(duì)研究設(shè)計(jì)的手持式微型電動(dòng)負(fù)壓吸引器［13］（專利號(hào)ZL201720048632.4）為氣管插管（或切開(kāi)）危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的氣道痰液清理。本研究觀察該設(shè)備在危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的氣道通暢、維持生命體征及呼吸功能值的穩(wěn)定、減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等方面的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，納入2021年8月至2022年6月入住江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科因治療需要外出檢查的氣管插管（或氣管切開(kāi)）106例病人作為研究對(duì)象。

采用簡(jiǎn)單區(qū)組隨機(jī)方法（程序編寫(xiě)和隨機(jī)序列生成由SAS 9.2軟件完成）將產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)按從大到小順序排列，前53位數(shù)字為對(duì)照組；后53位數(shù)字為觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，性別不限；（2）保留氣管插管或氣管切開(kāi)狀態(tài)；（3）需外出檢查或治療；（4）病人或其近親屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情，并同意轉(zhuǎn)運(yùn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中未吸痰；（2）肺部惡性腫瘤；（3）ECMO治療病人；（4）孕產(chǎn)婦。本研究已獲江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2021NL-095-02）。

1.2 手持式微型電動(dòng)負(fù)壓吸引器的材料和制作手持式微型負(fù)壓吸引器，包括微型負(fù)壓泵，一次性儲(chǔ)液瓶和吸引管3個(gè)部分。吸引器外殼由醫(yī)用硬質(zhì)塑料制作而成，其整體呈扁平圓柱體，在吸引器外殼中部設(shè)置有弧形凹陷段，便于手持。在吸引器外殼側(cè)面設(shè)置有蓄電池開(kāi)關(guān)。微型負(fù)壓泵、鋰電池和充電器設(shè)置于吸引器外殼內(nèi)，鋰電池用于給微型負(fù)壓泵供電；吸引器外殼內(nèi)側(cè)設(shè)置有兩個(gè)卡槽，分別用于固定微型負(fù)壓泵和蓄電池。微型負(fù)壓泵與壓力調(diào)節(jié)器及壓力表相連，通過(guò)壓力調(diào)節(jié)器控制負(fù)壓；儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)設(shè)置有一次性內(nèi)囊，軟內(nèi)囊通過(guò)吸引器連接管與一次性吸痰管相連。具體參見(jiàn)我們的前期研究［13］。

1.3 手持式微型電動(dòng)負(fù)壓吸引器的操作流程 使用220 V交流電給蓄電池充電，首次充電需達(dá)12～24 h。保持該裝置隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)，即一次性軟內(nèi)囊置于吸引器外殼內(nèi)，吸引器連接管連接微型負(fù)壓泵和儲(chǔ)液瓶。在使用時(shí)，打開(kāi)蓄電池開(kāi)關(guān)，通過(guò)有壓力調(diào)節(jié)按鈕調(diào)節(jié)壓力至目標(biāo)值即可吸引。用作清除氣道分泌物時(shí)，連接吸痰管即可，一般氣道內(nèi)吸引負(fù)壓不宜超過(guò)40.0～53.3 kPa，每次吸引時(shí)間不能超過(guò)15～20 s，兩次吸引間隔時(shí)間3～5 min。使用結(jié)束后，關(guān)閉負(fù)壓調(diào)節(jié)旋鈕及電源開(kāi)關(guān)；一次性軟內(nèi)囊及一次性吸引管作為醫(yī)療垃圾處理，微型負(fù)壓泵根據(jù)使用時(shí)間給予充電，消毒后重新安裝備用。該儀器作為急救設(shè)備班班檢查，久置不用，應(yīng)及時(shí)給予充電檢測(cè)。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前準(zhǔn)備 ①人員準(zhǔn)備：管床醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員及家屬；②物品準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)、微量注射泵、氧氣瓶和轉(zhuǎn)運(yùn)用急救箱等，確保性能良好；③病人準(zhǔn)備：由管床醫(yī)生及管床護(hù)士共同評(píng)估病人的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定性，維持必要靜脈通路用藥，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，轉(zhuǎn)運(yùn)出發(fā)前清理呼吸道保持通暢，確認(rèn)氣管插管刻度，妥善固定各管道，監(jiān)測(cè)生命體征包括心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，并做好記錄；④再次與檢查科室聯(lián)系確認(rèn)。

1.5 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中工作 ①護(hù)士站于病人頭部，觀察生命體征以及人工氣道，確保治療的連續(xù)性、及時(shí)性；②醫(yī)生統(tǒng)一指揮，及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估；③工勤人員及家屬負(fù)責(zé)運(yùn)送；④檢查過(guò)程中監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)屏幕始終面向醫(yī)護(hù)人員。

1.6 吸痰方法 觀察組：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程出現(xiàn)吸痰指征時(shí)使用手持式微型電動(dòng)負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸痰。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士均已通過(guò)手持式微型電動(dòng)負(fù)壓吸引器的使用的培訓(xùn)及考核。對(duì)照組：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程出現(xiàn)吸痰指征時(shí)由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士使用50 mL無(wú)菌注射器連接無(wú)菌吸痰管進(jìn)行吸痰。兩組病人吸痰時(shí)機(jī)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和2010美國(guó)呼吸病危重醫(yī)學(xué)會(huì)指南［11］。

1.7 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后的工作 ①妥善安置病人，觀察生命體征，恢復(fù)治療；②檢查所有管路在位、通暢、有效；③物品歸位，儀器充電；④書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

1.8 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 每次轉(zhuǎn)運(yùn)均由1名觀察員全程跟蹤觀察，觀察員不介入護(hù)送前準(zhǔn)備及途中任何護(hù)理干預(yù)，只負(fù)責(zé)采集病人一般資料并記錄所有與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的數(shù)據(jù)。觀察比較兩組病人轉(zhuǎn)運(yùn)前后的呼吸頻率、氧合指數(shù)（P/F）、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心率的差異（轉(zhuǎn)運(yùn)后-轉(zhuǎn)運(yùn)前）。上述生命體征取轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前及返回病房1 min內(nèi)的數(shù)值。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料符合正態(tài)分布采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組轉(zhuǎn)運(yùn)前后的比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、入ICU原因、基礎(chǔ)疾病分布、煙酒史和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)前后生命體征及呼吸功能數(shù)值比較 轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前，兩組呼吸頻率、P/F、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，觀察組呼吸頻率、收縮壓和心率均明顯低于對(duì)照組，血氧飽和度明顯高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在轉(zhuǎn)運(yùn)前后差值方面，觀察組呼吸頻率、P/F、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心率的轉(zhuǎn)運(yùn)前后差值均明顯小于對(duì)照組（P＜0.001）。組內(nèi)比較可見(jiàn)，與轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前相比，對(duì)照組在轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后的呼吸頻率、收縮壓、舒張壓和心率均明顯升高，P/F、血氧飽和度均明顯下降，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，除血氧飽和度外（P＜0.05），其他指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)前后生命體征及呼吸功能數(shù)值比較/

組別對(duì)照組呼吸頻率/（次/分）氧合指數(shù)血氧飽和度/%收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/（次/分）轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后差值t，P值觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后差值t，P值組間比較t，P值轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后差值3.70，＜0.0012.12，0.03610.78，＜0.0013.11，0.0022.73，0.0073.20，0.001 17.38±4.84 18.43±4.81 1.11±0.60 1.02，0.308 308.42±67.55 293.11±68.20-15.56±6.06 1.17，0.244 98.88±2.28 97.64±2.36-1.29±0.77 2.92，0.004 124.98±18.44 129.09±18.27 4.20±3.03 1.1，8，0.242 72.17±14.51 74.06±14.20 1.94±1.64 0.70，0.484 79.40±19.60 81.75±19.33 2.64±2.58 0.70，0.483 0.18，0.859 2.41，0.018 14.95，＜0.001 0.19，0.847 0.87，0.386 8.80，＜0.001 0.40，0.687 4.40，＜0.001 10.59，＜0.001 1.25，0.213 3.10，0.002 8.44，＜0.001 1.22，0.225 0.50，0.615 10.06，＜0.001 0.48，0.631 2.88，0.005 10.90，＜0.001 17.21±4.96 20.60±4.45 3.40±1.04 311.08±73.94 281.42±70.22-29.66±10.35 99.04±1.49 95.98±1.43-3.06±1.05 129.34±17.38 139.81±17.30 10.47±4.60 69.02±11.93 75.34±11.87 6.32±2.78 81.15±17.91 91.43±15.07 10.28±5.08

3 討論

危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是ICU護(hù)理人員經(jīng)常面對(duì)的工作，是護(hù)理安全管理中的重要環(huán)節(jié)［14］。氣道管理是危重癥病人，尤其是重癥肺炎臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素［15-16］。病人由于病人病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)條件相對(duì)簡(jiǎn)陋，因此在過(guò)程中發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)更高，如何有效預(yù)防其發(fā)生是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)［14］。本團(tuán)隊(duì)的臨床工作中觀察到氣道相關(guān)的不良事件最為突出。目前臨床上，危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中缺乏相應(yīng)的氣道管理設(shè)備，難以做到有組織、有計(jì)劃的呼吸道監(jiān)測(cè)及干預(yù)。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，及時(shí)有效地清理呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢是避免呼吸道痰堵等不良事件的有效措施［17］。本研究中，對(duì)照組病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中采用傳統(tǒng)的50 mL注射器進(jìn)行負(fù)壓吸痰，而觀察組病人則采用我們自主設(shè)計(jì)專利產(chǎn)品手持式微型負(fù)壓吸引器進(jìn)行氣道管理，結(jié)果可見(jiàn)觀察組病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中血氧飽和度及P/F的下降幅度明顯低于對(duì)照組病人，且呼吸頻率更趨于穩(wěn)定。

目前尚缺乏危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中氣道管理的統(tǒng)一指南或建議［14］。很多醫(yī)院ICU在臨床工作中，大多采用50 mL注射器連接吸痰管進(jìn)行吸痰，此時(shí)需靠護(hù)理人員手動(dòng)回拉產(chǎn)生負(fù)壓，無(wú)法預(yù)估負(fù)壓的大小且不能維持穩(wěn)定的負(fù)壓，這樣再次吸痰不徹底，并且易出現(xiàn)氣道損傷。針對(duì)這樣的臨床問(wèn)題，我們自主設(shè)計(jì)了專利產(chǎn)品手持式微型負(fù)壓吸引器，其產(chǎn)生的負(fù)壓可控且恒定，與床邊使用的中心負(fù)壓吸引器效果相似。本試驗(yàn)結(jié)果提示，手持式微型負(fù)壓吸引器在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可進(jìn)行有效的痰液吸引，迅速解除氣道的阻塞，維持呼吸功能的穩(wěn)定。此外，該手持式微型負(fù)壓吸引器質(zhì)量輕，操作簡(jiǎn)易，便于攜帶。

目前臨床常用的吸引設(shè)備為中心負(fù)壓吸引器和腳踏式負(fù)壓吸引器，此兩種吸引設(shè)備僅限于病房固定使用，缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的負(fù)壓吸引設(shè)備［18］。針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)負(fù)壓吸引器，已有相關(guān)研究報(bào)道，比如仝青英等［9］和朱興喜等［10］設(shè)計(jì)了野戰(zhàn)條件下負(fù)壓吸引器，采用活塞式機(jī)械抽動(dòng)吸排空氣的方式產(chǎn)生負(fù)壓，優(yōu)化設(shè)計(jì)手持式和腳踏式負(fù)壓吸引器的結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中操作和急救。但是與我們的設(shè)備比較，該設(shè)備體積相對(duì)較大，壓力更高，適合野外戰(zhàn)場(chǎng)對(duì)于傷口清理使用，不適合院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的氣道清理。湯黎明等［11］設(shè)計(jì)的便攜式負(fù)壓吸引裝置，主要由特殊設(shè)計(jì)的儲(chǔ)液罐及灌蓋、負(fù)壓產(chǎn)生裝置、過(guò)渡接頭等部分組成。盡管體積小，質(zhì)量輕，易于攜帶，但是其負(fù)壓需要手動(dòng)維持，不便于急救時(shí)操作且負(fù)壓壓力不恒定。而我們?cè)O(shè)備的負(fù)壓依靠電泵驅(qū)動(dòng)，負(fù)壓恒定維持在安全范圍之內(nèi)，不會(huì)造成額外的呼吸道損傷。王樹(shù)峰［12］設(shè)計(jì)的自控負(fù)壓吸引器，采用市場(chǎng)上常見(jiàn)的冰箱壓縮機(jī)作為動(dòng)力源，通過(guò)主控板控制電路來(lái)控制各閥門(mén)的工作狀態(tài)。該設(shè)備盡管操作方便，負(fù)壓穩(wěn)定，但是體積大且成本高，會(huì)增加臨床轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的工作負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，與上述吸引器比較，我們自主設(shè)計(jì)的專利產(chǎn)品手持式微型負(fù)壓吸引器，具有體積小，便于攜帶的特點(diǎn)，不增加轉(zhuǎn)運(yùn)者的負(fù)擔(dān)。并且負(fù)壓穩(wěn)定，吸痰效果有保障，可迅速解除氣道梗阻，并不易造成額外的氣道損傷。同時(shí)，該設(shè)備具有一次性收集裝置，便于更換內(nèi)囊，取用簡(jiǎn)便，實(shí)用性強(qiáng)。

該手持式微型負(fù)壓吸引器不僅可以應(yīng)用于危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)，也可應(yīng)用于其他領(lǐng)域。比如應(yīng)用于住院病人急救，目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然常規(guī)配備床邊負(fù)壓吸引設(shè)備，但是設(shè)備安裝相對(duì)繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)。當(dāng)病人突發(fā)病情變化時(shí)，常常貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)［19］。而手持式微型負(fù)壓吸引器隨用隨取，打開(kāi)電源調(diào)節(jié)負(fù)壓即可使用，可為病人搶救贏得時(shí)間。其次，手持式微型負(fù)壓吸引器亦可用作傷口低負(fù)壓引流。慢性傷口及術(shù)后引流常需要負(fù)壓吸引技術(shù)支持［20］，但中心負(fù)壓吸引器體積較大，不便于轉(zhuǎn)運(yùn)攜帶。手持式微型負(fù)壓吸引器可調(diào)節(jié)負(fù)壓且壓力穩(wěn)定，操作方便，可用作傷口及術(shù)后引流管接低負(fù)壓吸引，便于外出攜帶。手持式微型負(fù)壓吸引器便于家庭使用。與目前市面上的家用的吸引器相比［9-12］，該手持式微型負(fù)壓吸引器體積小巧，更加節(jié)約空間，便于收納；更加便于清潔，無(wú)須傾倒、清洗，僅需將一次性內(nèi)囊取出，密閉丟棄，更換新內(nèi)囊即可；負(fù)壓穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)單，因此我們?cè)O(shè)計(jì)的手持式微型負(fù)壓吸引器更適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。上述手持式微型負(fù)壓吸引器的使用方向已開(kāi)始相關(guān)的臨床試驗(yàn)，后續(xù)會(huì)逐步公布試驗(yàn)結(jié)果，為該專利設(shè)備的臨床推廣服務(wù)。

綜上所述，本研究將手持式微型負(fù)壓吸引器運(yùn)用于危重病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，與既往轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的吸痰方式相比，可提高吸痰的有效性，確保病人的氣道通暢，維持病人有效的血氧飽和度、呼吸頻率和P/F，在危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中具有重要的臨床意義，確保了病人安全，值得臨床進(jìn)一步推廣。