陳東陽 陳德鵬 王 猛

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 (河南 南陽 473000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于腦血管疾病，在臨床中具有較高致殘致死率[1]。該病發(fā)病原因當(dāng)前尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能和創(chuàng)傷、感染、遺傳等因素有關(guān)[2]。現(xiàn)階段該病治療方式主要為血管內(nèi)介入治療[3]，其中經(jīng)橈動(dòng)脈入路在血管內(nèi)介入治療中逐漸應(yīng)用。相比以往經(jīng)股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈動(dòng)脈入路的安全性更高，不僅有助于縮短患者住院時(shí)間，減少其穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥，促使患者舒適，提升其生活質(zhì)量，還能避免經(jīng)股動(dòng)脈入路中多種因素致使手術(shù)困難引發(fā)的失敗風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。但目前臨床關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路血管內(nèi)介入治療的報(bào)道較少。為此，本研究收集2018年1月～2022年9月在本院行橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路介入治療的98例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料，旨在探究其可行性，為臨床介入治療入路方式選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2022年9月在本院行橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路介入治療的98例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。其中男、女分別為44例、54例；年齡39～75(56.38±6.61)歲；47例前循環(huán)動(dòng)脈瘤，51例后循環(huán)動(dòng)脈瘤。

納選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；均行橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路介入治療；年齡超過18歲；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：假性動(dòng)脈瘤；凝血機(jī)制異常；存在心肝等嚴(yán)重臟器病變；橈動(dòng)脈穿刺或置鞘失敗。

1.2 方法全部患者均行全身麻醉，麻醉后利用橈動(dòng)脈專用穿刺套裝經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行穿刺，其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤常經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，基底動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈瘤常經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入路，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常經(jīng)患側(cè)橈動(dòng)脈入路。穿刺成功后將6F橈動(dòng)脈鞘置入，將3000U肝素注入鞘內(nèi)，為避免血管痙攣可注入硝酸甘油200μg。針對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，利用5F豬尾導(dǎo)管頭端“豬尾”或5F Simmon II超選擇插管至靶血管；針對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，利用6F指引導(dǎo)管插管至術(shù)側(cè)椎動(dòng)脈V1或V2段，并于頸外動(dòng)脈處將導(dǎo)絲留置。通過交換技術(shù)將6F指引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)行單純介入栓塞術(shù)或支架輔助栓塞術(shù)，術(shù)畢將動(dòng)脈鞘拔除，利用紗布卷對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行縱向加壓，并采用繃帶包扎。術(shù)后30min將繃帶放松至手部皮膚顏色無異常、能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，并于術(shù)后24h將繃帶拆除，支架輔助栓塞者術(shù)后常規(guī)接受抗血小板聚集治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察并記錄全部患者手術(shù)中導(dǎo)管到達(dá)位置及手術(shù)成功情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后橈動(dòng)脈(如橈動(dòng)脈痙攣、穿刺點(diǎn)血腫)及心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況98例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者均成功完成手術(shù)。其中2例患者椎動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重，最終采用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路，在左側(cè)椎動(dòng)脈V1段將導(dǎo)引導(dǎo)管置入，以完成手術(shù)；1例患者患側(cè)左椎動(dòng)脈纖細(xì)，無法行左側(cè)入路，最終通過翻山技術(shù)選擇右側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路，以完成手術(shù)。

2.2 并發(fā)癥經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺后3例(3.06%)患者出現(xiàn)血管痙攣，其中2例患者在給予硝酸甘油200μg后得到緩解；1例患者血管痙攣可能是由于導(dǎo)管撤出時(shí)使橈動(dòng)脈受刺激所致，在給予硝酸甘油200μg、利多卡因2mL后得到緩解。術(shù)后5例(5.10%)患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)手腫脹，3例(3.06%)患者出現(xiàn)穿刺處皮下瘀血，均自行緩解。術(shù)后全部患者均未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周超聲顯示全部患者橈動(dòng)脈血流通暢。

3 討 論

隨著近些年醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診出率越來越高，接受血管內(nèi)介入治療的患者亦日益增加。經(jīng)橈動(dòng)脈入路在神經(jīng)外科血管內(nèi)手術(shù)中應(yīng)用廣泛，不僅可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中[6]，甚至還在急性出血性卒中中應(yīng)用[7]。該入路方式較傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路優(yōu)勢突出，除減少醫(yī)療費(fèi)用及提升住院周轉(zhuǎn)率外，還能使動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率下降，提高手術(shù)安全性[8-9]。然而，經(jīng)橈動(dòng)脈入路中常規(guī)近端穿刺易發(fā)生穿刺處血腫等不良事件，甚至繼發(fā)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。Shinozaki等[10]選擇35例行血管內(nèi)治療患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路患者均成功治療，未出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。Rigatelli等[11]對(duì)7073例患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路冠狀動(dòng)脈造影或介入治療較近端入路的動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)更低。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路雖較近端入路操作困難，但不失為一種減少動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的有效方式。

本研究中，98例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路均手術(shù)成功，表明橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性確切。血管鞘口徑為臨床醫(yī)師選擇橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端或近端入路的主要考慮因素之一[12]。本研究中，術(shù)后患者僅存在穿刺處皮下瘀血等輕度并發(fā)癥，且已自行痊愈，無橈動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，本研究認(rèn)為橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路治療中應(yīng)用6F導(dǎo)管即可完成手術(shù)。相比常規(guī)導(dǎo)管，6F Envoy DA 105cm導(dǎo)管可在保留近端支撐力的前提下更接近病變，而其8cm柔軟段則能在顱內(nèi)血管中錨定牢固，有助于穩(wěn)定支撐后續(xù)手術(shù)操作[13]。王歡歡等[14]指出，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺在冠狀動(dòng)脈造影及介入治療中成功率較高，可減少術(shù)后出血及動(dòng)脈閉塞等不良事件，存在一定安全性。Soydan等[15]對(duì)91例心肌梗死介入治療患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路較股動(dòng)脈入路更能縮短患者住院時(shí)間，降低其死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，6F導(dǎo)管除在少部分靶椎動(dòng)脈起始段迂曲、源于主動(dòng)脈弓等情況外，在后循環(huán)動(dòng)脈瘤橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路治療中可超選成功完成手術(shù)。因此，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路治療適合左側(cè)頸動(dòng)脈瘤伴有牛角型或右側(cè)頸動(dòng)脈主動(dòng)脈弓者，椎-基底動(dòng)脈瘤伴Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓者，鎖骨下動(dòng)脈變異者，椎動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲者，及存在股動(dòng)脈入路禁忌癥者[16]。

相關(guān)研究指出，導(dǎo)管超選擇插管至目標(biāo)血管為橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路介入治療中的技術(shù)難點(diǎn)之一[17-18]。本研究認(rèn)為針對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，需注意：(1)在治療左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤伴非牛角型Ⅲ型主動(dòng)脈弓者時(shí)難度較大，不宜采用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路；(2)如需在頸外動(dòng)脈處將導(dǎo)絲留置，則需采用交換同軸技術(shù)進(jìn)行插管，有利于減少或避免血管栓塞，提升治療成功率；(3)在治療左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤伴非牛角型主動(dòng)脈弓者時(shí)，需采用交換技術(shù)將6F Envoy DA 105cm導(dǎo)管插入，以提高成功率；(4)在治療左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤伴牛角型主動(dòng)脈弓及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤者時(shí)，可采用同軸交換技術(shù)使導(dǎo)管到位，增加手術(shù)成功幾率。針對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，需注意：(1)在治療椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓等少見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，需謹(jǐn)慎考慮是否使用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路；(2)若動(dòng)脈瘤患者存在靶椎動(dòng)脈迂曲情況，則可使用6F Envoy DA 105cm導(dǎo)管以最大限度接近病變處；(3)若動(dòng)脈瘤患者存在椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈呈≤90°情況，則能采用同軸技術(shù)插管；(4)若動(dòng)脈瘤患者存在椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈呈鈍角，則能選取常規(guī)導(dǎo)管插管。

綜上所述，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的技術(shù)成功率及安全性較高，可為臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療入路選擇提供參考。但本研究尚存在一些不足之處，包括研究對(duì)象較少、僅為單中心研究等，結(jié)果可能存在偏頗，還有待后續(xù)大樣本、多中心的前瞻性研究證實(shí)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可行性。