武水如 陳慶云 邵 麗

開(kāi)封市兒童醫(yī)院血液病區(qū) (河南 開(kāi)封 475000)

血液腫瘤疾病包括白血病、淋巴瘤及骨髓瘤等。研究報(bào)道，血液腫瘤疾病發(fā)病率為2.76/10萬(wàn)[1]。臨床治療以藥物化療為主，以前化療期間常采用靜脈留置針輸藥，但存在藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)，情況較輕者出現(xiàn)靜脈炎，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致局部組織壞死[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為了保證藥物使用安全和減少患兒痛苦，現(xiàn)整個(gè)化療過(guò)程中常采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)可有效降低置管不良事件發(fā)生[4-5]。但PICC留置期間，若無(wú)有效護(hù)理，可引起機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞、移位、斷裂等，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染等。常規(guī)護(hù)理已無(wú)法滿足臨床需求，有效護(hù)理尤為重要。靜療小組護(hù)理模式目的是提高靜脈穿刺成功率，規(guī)范使用PICC 導(dǎo)管，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，提高護(hù)理人員及患兒家長(zhǎng)的滿意度。本次研究探討靜療小組護(hù)理模式對(duì)血液腫瘤化療患兒PICC置管成功率、滿意度的影響，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2023年2月在本院就診符合PICC置管條件的血液腫瘤化療患兒72例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次進(jìn)行PICC置管；入院資料完整；已了解本次研究目的和意義，且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)疾?。灰庾R(shí)障礙；存在相關(guān)PICC置管禁忌癥，如沒(méi)有合適的穿刺血管、穿刺血管出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄、維生素K缺乏癥、嚴(yán)重血小板減少、患兒狂躁、配合度差等。隨機(jī)單盲法分組，即對(duì)照組、觀察組，均36例。對(duì)照組：男性患兒人數(shù)18例，女性患兒人數(shù)18例，年齡分布范圍為1～16歲，平均年齡(7.85±2.31)歲，病程分布范圍為0.3～2年，平均病程(1.71±0.33)年，疾病類型：白血病20例，淋巴瘤10例，骨髓瘤6例。觀察組：男性患兒人數(shù)17例，女性患兒人數(shù)19例，年齡分布范圍為1～16歲，平均年齡(7.81±2.27)歲，病程分布范圍為0.3～2年，平均病程(1.65±0.31)年，疾病類型：白血病21例，淋巴瘤10例，骨髓瘤5例。兩組一般資料比較，P>0.05。

1.2 研究方法對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加靜療小組護(hù)理模式。

1.2.1 對(duì)照組 向患兒家屬講解護(hù)理過(guò)程，以及相關(guān)注意事項(xiàng)等；依據(jù)安全管理常規(guī)要求保障患兒安全，記錄患兒情況，護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑幫助患兒用藥、指導(dǎo)患兒休息等。

1.2.2 觀察組 (1)構(gòu)建靜療小組，成員入組標(biāo)準(zhǔn)：具有PICC資格證書(shū)或臨床?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)至少5年及以上；穿刺技術(shù)強(qiáng)；工作責(zé)任心強(qiáng)；教護(hù)能力優(yōu)秀。選取5名護(hù)士進(jìn)入小組，依據(jù)《輸液治療實(shí)踐指南》、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)依據(jù)本科室特點(diǎn)，患兒病情及臨床經(jīng)驗(yàn)等，制定PICC置管與維護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃，同時(shí)設(shè)置相關(guān)的考核機(jī)制。(2)PICC置管護(hù)理培訓(xùn)：理論培訓(xùn)：采用多媒體、專家講壇、書(shū)面報(bào)告等形式向組內(nèi)成員介紹學(xué)習(xí)PICC置管相關(guān)知識(shí)，如適應(yīng)證、禁忌癥、穿刺方法與技巧、規(guī)范維護(hù)及常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，正確處理等。置管培訓(xùn)：導(dǎo)管選擇方面，在滿足患兒治療需要的情況下選擇管徑最小的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，同時(shí)向組內(nèi)成員普及各個(gè)導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)等；穿刺血管選擇方面，嚴(yán)格遵循管徑粗、直、血管顯露清晰、管壁彈性優(yōu)良等原則，同時(shí)普及穿刺血管的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)等；穿刺體位選擇方面，患兒平臥位，穿刺測(cè)肢體外展；置管長(zhǎng)度距離測(cè)量方面，指導(dǎo)組內(nèi)成員熟練使用多種測(cè)量手法，如“常規(guī)法”、“一字法”、“改良法”等；開(kāi)展改良塞丁格技術(shù)與超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)培訓(xùn)。置管流程培訓(xùn)：穿刺最大無(wú)菌化屏障，留置期間規(guī)范維護(hù)，根據(jù)患兒病情、藥品特點(diǎn)等調(diào)整靜脈輸注的速度；正確的沖封管技術(shù)；監(jiān)測(cè)患兒體征、病程，密切觀察穿刺局部情況，相關(guān)并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施。拔管流程培訓(xùn)：準(zhǔn)確評(píng)估患兒血管情況，拔管切記動(dòng)作輕柔；出現(xiàn)拔管困難可采用導(dǎo)絲或穿刺鞘輔助，若導(dǎo)管體內(nèi)斷裂采用血管介入方式進(jìn)行拔管。(3)PICC置管并發(fā)癥處理培訓(xùn)：靜脈炎：嚴(yán)格按照PICC置管流程操作，選取合適的型號(hào)的導(dǎo)管和血管，操作動(dòng)作輕柔，依據(jù)患兒病情、血管情況、藥品特點(diǎn)及時(shí)調(diào)整輸注速度，攜管期間密切觀察局部情況，采取貼敷水膠體，熱敷，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等形式避免靜脈炎的發(fā)生。盡可能選取通氣好、彈性大的敷料，囑咐患兒家屬盡可能固定置管部位，一旦出現(xiàn)靜脈炎，及時(shí)采用外用中藥外敷，局部熱敷等；導(dǎo)管相關(guān)感染(Catheter Related Infection，CRI)：嚴(yán)格按照相關(guān)無(wú)菌操作技術(shù)置管，規(guī)范更換和消毒PICC相關(guān)配套輸液裝置，如正壓接頭，貼膜、輸液器等，加大監(jiān)督力度，若出現(xiàn)發(fā)熱、感染等現(xiàn)象，及時(shí)培養(yǎng)細(xì)菌，依據(jù)結(jié)果予以針對(duì)性干預(yù)。導(dǎo)管堵塞：嚴(yán)格相關(guān)要求沖封管，及時(shí)根據(jù)藥品特點(diǎn)及配伍禁忌等調(diào)整藥品滴入順序，規(guī)范維護(hù)導(dǎo)管，盡量避免壓迫導(dǎo)管，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞及時(shí)排查堵管原因，并根據(jù)堵管原因進(jìn)行正確處理。血栓：置管動(dòng)作必須輕柔，盡量保證置管成功率，避免反復(fù)穿刺損傷血管壁；囑咐患兒家屬注意觀察滴速，切勿自行關(guān)閉輸液閥。同時(shí)加大監(jiān)督力度，出現(xiàn)血栓性堵管或靜脈血栓，及時(shí)采取措施溶管或遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患兒PICC置管情況(1次置管成功率、1次穿刺成功率、上腔靜脈到位率、平均置管時(shí)間)、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分(健康教育、護(hù)理管理、護(hù)理技巧、護(hù)理態(tài)度)、護(hù)理滿意度。其中護(hù)理質(zhì)量評(píng)分采用本院自制的護(hù)理滿意度量表評(píng)估，總分范圍為0至100分，評(píng)分越高說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量越好。其中家屬滿意度包括非常滿意(≥90分)、滿意(80～89分)、不滿意(<80分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PICC置管情況觀察組患兒1次置管成功率、1次穿刺成功率、上腔靜脈到位率均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患兒平均置管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PICC置管情況[n(%)]

2.2 導(dǎo)管置管期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組導(dǎo)管置管期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率2.78%低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管置管期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.3 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分(分)

2.4 家屬護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度97.22%高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 家屬護(hù)理滿意度[n(%)]

3 討 論

腫瘤疾病化療期間，PICC置管為常用給藥途徑，可減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦，保護(hù)血管，避免增加血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)。但因護(hù)理人員工作繁忙、經(jīng)驗(yàn)欠缺等因素影響，護(hù)理操作難以達(dá)標(biāo)，相關(guān)不良事件發(fā)生率依舊較高，不僅增加醫(yī)患矛盾，還影響患兒治療效果，不利于推廣PICC置管技術(shù)。因此，腫瘤化療患兒PICC置管期間積極予以有效護(hù)理措施具有重要意義。靜療小組護(hù)理模式可使PICC置管程序更具規(guī)范化，提高護(hù)理質(zhì)量，完善管理制度，不斷提高團(tuán)隊(duì)靜療水平，為患兒提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患兒1次置管成功率、1次穿刺成功率、上腔靜脈到位率均高于對(duì)照組患兒，觀察組患兒平均置管時(shí)間短于對(duì)照組患兒，表明與常規(guī)護(hù)理比較，靜療小組護(hù)理模式可有效提高置管成功率、穿刺成功率等，縮短置管時(shí)間，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用周期。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因，靜療小組護(hù)理模式通過(guò)嚴(yán)格篩選護(hù)理人員作為組內(nèi)成員，依據(jù)本科室特點(diǎn)，制定PICC護(hù)理流程，完善相關(guān)機(jī)制，系統(tǒng)性對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，全方位提高組內(nèi)成員PICC置管技術(shù)，提高護(hù)理技能[6]。通過(guò)加強(qiáng)PICC置管技術(shù)培訓(xùn)力度，包括導(dǎo)管選則、相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)、置管流程培訓(xùn)、攜管期間規(guī)范維護(hù)培訓(xùn)、拔管流程培訓(xùn)等；導(dǎo)管方面：提高護(hù)理人員沖封管技術(shù)，確保導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)，可避免血管受損，預(yù)防感染，同時(shí)可預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生[7-8]。定期更換或消毒PICC置管相關(guān)物品，嚴(yán)格按照正確操作沖管和換藥，及時(shí)根據(jù)患兒病情、藥品特點(diǎn)等調(diào)整藥品輸注的速度，若出現(xiàn)感染，及時(shí)處理[9]。加強(qiáng)并發(fā)癥處理培訓(xùn)，能夠提高護(hù)理人員面對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)急能力，從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生。針對(duì)各種可能出現(xiàn)的不良事件如靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染等，提前制定干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患兒的監(jiān)測(cè)力度，有利于預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生[10]。

綜上所述，靜療小組護(hù)理模式可有效提高血液腫瘤化療患兒PICC置管成功率、滿意度，預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生，減少醫(yī)患矛盾，值得推廣。