劉雪萍 劉莎 龔鳳云

作者單位：200333 上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院婦產(chǎn)科

追求生命健康長(zhǎng)壽是人類的迫切期望, 常規(guī)健康體檢是重要途徑, 超聲檢查簡(jiǎn)便、快捷、實(shí)惠, 患者依從性較高, 成為絕經(jīng)后婦女的常規(guī)檢查項(xiàng)目。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度以＜5 mm 為正常界值［1］。如果超過(guò)這個(gè)范圍值, 無(wú)論有無(wú)癥狀均要引起注意。盡管絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀患者沒(méi)有進(jìn)行常規(guī)內(nèi)膜活檢的必要性［2］, 但持續(xù)的內(nèi)膜增厚及存在包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、血壓(BP)＞140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、糖尿病、高脂飲食等子宮內(nèi)膜惡性病變高危因素者仍需引起高度重視［3］。本研究探討宮腔鏡對(duì)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的診療價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月1 日～2022 年12 月31 日68 例絕經(jīng)后經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚(內(nèi)膜≥5 mm)且無(wú)癥狀患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 年齡48～80 歲, 平均年齡61.11 歲；絕經(jīng)時(shí)間1～26 年, 平均絕經(jīng)時(shí)間10.3 年；合并高血壓26 例(38.2%), 糖尿病3 例(4.4%), 乳腺癌5 例(7.4%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)對(duì)絕經(jīng)的定義：年齡＞40 歲女性, 自然停經(jīng)≥1 年；②符合2015 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SCOG)制定的胎心監(jiān)護(hù)指南：對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的定義為絕經(jīng)后B 超診斷雙層子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm；③入院行宮腔鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由手術(shù)引起的絕經(jīng)；②近期有激素藥物替代治療；③合并凝血功能異常；④由陰道或?qū)m頸病變所引起的陰道出血。本研究經(jīng)上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查 所有患者均在術(shù)前行陰道B 超檢查, 檢查使用多普勒彩色超聲儀, 探頭頻率5.0～10.0 MHz。子宮內(nèi)膜測(cè)量值：測(cè)量子宮矢狀位的前壁內(nèi)膜基底層到后壁內(nèi)膜基底層之間的距離［4］。如果有內(nèi)膜分離, 則將兩側(cè)單層內(nèi)膜厚度之和作為子宮內(nèi)膜厚度；如果宮腔內(nèi)有異常高回聲或不均質(zhì)團(tuán)塊, 則將測(cè)量子宮矢狀正中切面厚度的最大值作為子宮內(nèi)膜厚度。

1.2.2 宮腔鏡檢查 手術(shù)操作前6～12 h, 排除米索前列醇的藥物禁忌(青光眼、哮喘、心肝腎疾病等), 陰道塞入米索前列醇400 μg(生理鹽水濕潤(rùn))以促進(jìn)軟化和擴(kuò)張宮頸。采用靜脈麻醉, 以氯化鈉為膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力80～100 mm Hg, 患者取膀胱截石位, 消毒外陰、陰道、宮頸, 擴(kuò)張頸管, 宮頸予宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)至9.0～9.5 mm, 以置入宮腔鏡(奧林巴斯), 宮腔鏡下依次對(duì)頸管、宮腔液、子宮形態(tài)大小、子宮前后壁、宮底、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、內(nèi)膜厚度及顏色、子宮局灶性病變或異物、腺體開(kāi)口、血管分布進(jìn)行全面探查后緩慢退出鏡體。對(duì)子宮局灶性病變或異物行定位活檢、診刮,將刮出物全部送病理檢查。對(duì)有明確黏膜下子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)行切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及病理診斷疾病類型, 陰道超聲檢查影像改變情況及2 例子宮內(nèi)膜癌患者的檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及病理診斷疾病類型分析 68 例患者病理診斷子宮內(nèi)膜增生4 例, 子宮內(nèi)膜息肉46 例, 黏膜下肌瘤10 例, 子宮內(nèi)膜炎4 例, 子宮內(nèi)膜癌2 例, 其他2 例。陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜增生2 例, 子宮內(nèi)膜息肉13 例, 黏膜下肌瘤1 例, 子宮內(nèi)膜炎1 例, 子宮內(nèi)膜癌1 例, 其他1 例。宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜增生4 例, 子宮內(nèi)膜息肉38 例, 黏膜下肌瘤10 例, 子宮內(nèi)膜炎4 例, 子宮內(nèi)膜癌2 例, 其他1 例。見(jiàn)表1。

表1 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及病理診斷疾病類型分析［n, n(%)］

2.2 陰道超聲檢查影像改變分析 子宮內(nèi)膜息肉陰道超聲檢查影像表現(xiàn)為單純內(nèi)膜增厚或合并宮腔異?；芈暥颊冀^大多數(shù), 分別為52.2%、37.0%；子宮內(nèi)膜癌均為50.0%。見(jiàn)表2。

表2 陰道超聲檢查影像改變分析［n, n(%)］

2.3 2 例子宮內(nèi)膜癌患者的檢查結(jié)果分析 2 例子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜癌, 后均經(jīng)手術(shù)后子宮切除標(biāo)本病理診斷為子宮內(nèi)膜腺癌, 其中1 例陰道超聲提示內(nèi)膜增厚6 mm, 1 例陰道超聲提示宮腔混合回聲。見(jiàn)表3。

表3 2 例子宮內(nèi)膜癌患者的檢查結(jié)果分析

3 討論

絕經(jīng)后女性卵巢功能已衰退, 但絕經(jīng)后腎上腺分泌的雄烯二酮、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、未生育和長(zhǎng)期不排卵等危險(xiǎn)因素都可以增加雌激素暴露, 增加了患內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。同時(shí)肥胖也增加了患內(nèi)膜癌的危險(xiǎn),因?yàn)橹窘M織中的雄激素在外周可轉(zhuǎn)換為雌激素, 故此可以增加內(nèi)膜癌和內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)。雖然雌激素水平較低, 但因雌激素水平波動(dòng)易引起絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜發(fā)生增生和病變［5］。相關(guān)研究顯示, 子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉有癌變的傾向。

對(duì)于子宮內(nèi)膜病變的診斷, 陰道超聲檢查為臨床首選的無(wú)創(chuàng)性檢查, 價(jià)格較低, 損傷小, 患者依從性高, 是篩選子宮內(nèi)膜病變的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法, 不受腸道氣體干擾, 無(wú)需膀胱充盈等［6］。臨床上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚病理大部分為子宮內(nèi)膜息肉, 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)多無(wú)明顯血流, 難找到蒂部, 子宮萎縮, 即使小的內(nèi)膜息肉也可延伸至整個(gè)宮腔, 超聲檢查多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚甚至呈球樣光團(tuán)或?qū)m腔內(nèi)見(jiàn)梭狀光環(huán)、宮腔內(nèi)可見(jiàn)模糊不清或不規(guī)則光團(tuán)。陰道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷性缺乏特異性, 有文獻(xiàn)認(rèn)為超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的符合率為38.46%～59.0%［7,8］。本研究顯示, 陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的確診率僅為50.0%, 對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢出率＜30%, 對(duì)黏膜下肌瘤的檢出率為10.0%。

宮腔鏡檢查是評(píng)估子宮內(nèi)膜變化的最準(zhǔn)確方法。雖然對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的宮腔鏡醫(yī)生鑒別診斷子宮內(nèi)膜良性局灶性增生、非典型增生和早期子宮內(nèi)膜腺癌都很難,但這種可視檢查方法的最大優(yōu)點(diǎn)是允許在正確位置進(jìn)行精確定位和組織活檢。在沒(méi)有染劑區(qū)分其外觀是生理性還是病理性時(shí), 仔細(xì)觀察血管形態(tài)對(duì)正確選擇活檢位置最重要。宮腔鏡檢查能更精確地描述腫瘤范圍,特別是當(dāng)腫瘤侵襲到峽部時(shí), 所有突入宮腔內(nèi)的病變都可用宮腔鏡檢查輕易識(shí)別, 它的可視外觀比陰道超聲更具有特異性, 觸覺(jué)甚至能被加入到視覺(jué)觀察中以進(jìn)一步提高診斷的精確性。組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性與活動(dòng)宮腔鏡檢查性可用宮腔鏡的遠(yuǎn)端觸碰判斷。在缺少病理檢查時(shí), 所有這些信息可被最終整合以獲得最準(zhǔn)確的診斷。同時(shí), 宮腔鏡檢查對(duì)子宮局灶性病變的大小形態(tài)、顏色、血管、腺體開(kāi)口等直接進(jìn)行觀察, 再結(jié)合直視下的活檢、病灶切除與病理檢查, 可及早發(fā)現(xiàn)細(xì)微早期的病灶, 提高診斷子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確性, 對(duì)臨床醫(yī)師明確內(nèi)膜病變的性質(zhì)有更大的幫助［9］。本研究顯示, 宮腔鏡檢查在陰道超聲提示有或無(wú)宮腔異常回聲患者的病理中大部分為內(nèi)膜息肉(82.6%), 陰道超聲未提示宮腔異?；芈曊? 仍不能排除內(nèi)膜息肉等病變。有文獻(xiàn)報(bào)道在絕經(jīng)后仍有高達(dá)6%的子宮內(nèi)膜息肉會(huì)出現(xiàn)癌前病變或癌變［10,11］。雖然內(nèi)膜息肉惡變機(jī)制不明確, 作者仍建議無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉切除術(shù)。作者認(rèn)為絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚最常見(jiàn)原因是子宮內(nèi)膜息肉, 但不能完全排除內(nèi)膜惡變, 宮腔鏡直視下切除病變及病理檢查對(duì)準(zhǔn)確診斷價(jià)值更大, 并能同時(shí)提供治療, 完整切除病變, 做到即診即治。

綜上所述, 絕經(jīng)后由于卵巢功能衰退, 子宮內(nèi)膜不再受到雌激素刺激而逐漸萎縮, 但其仍會(huì)受危險(xiǎn)因素(BMI≥28 kg/m2、BP 140/90＞ mm Hg、高脂飲食、未產(chǎn)、多囊卵巢病史等)的影響。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚是子宮內(nèi)膜對(duì)危險(xiǎn)因素的早期臨床表現(xiàn)。在絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者中, 最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病變?yōu)閮?nèi)膜息肉, 子宮內(nèi)膜惡性腫瘤亦占一定比例, 需引起高度重視, 進(jìn)一步評(píng)估時(shí)超聲檢查結(jié)合宮腔鏡和組織病理學(xué)檢查得到準(zhǔn)確的診斷非常重要。