遲昊，李昆臨，楊明宇，隋成秋，王宏博，白珂成，藍(lán)東媛，張大奇

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科/吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林 長(zhǎng)春130033）

近年來(lái)甲狀腺疾病的發(fā)病率不斷升高，需行甲狀腺手術(shù)治療的患者量也在逐年增多，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率日益受到外科醫(yī)師們的關(guān)注。甲狀旁腺作為調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝的腺體，因其形態(tài)與周?chē)炯傲馨徒M織接近，致使術(shù)中難以將其區(qū)分。術(shù)中損傷及誤切甲狀旁腺繼而引發(fā)的低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此甲狀旁腺的保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。熒光顯像技術(shù)因近年來(lái)被發(fā)現(xiàn)可以幫助術(shù)者術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺而受到越來(lái)越多的關(guān)注。熒光顯像是指組織在特定波長(zhǎng)的光照下發(fā)出熒光，通過(guò)顯像設(shè)備再現(xiàn)組織內(nèi)部熒光分布情況的顯像技術(shù)，熒光顯像主要分為自體熒光顯像 （near-infrared autofluorescence imaging，NIRAF）和外源性熒光顯像[1]。在甲狀腺手術(shù)中，通過(guò)熒光顯像可以識(shí)別甲狀旁腺并判斷其血供，為術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)提供了一種新的方法。

1 NIRAF

1.1 原理

甲狀旁腺在785 nm 的近紅外光照射下，可產(chǎn)生830 nm 的自體熒光，被探頭捕獲后經(jīng)計(jì)算可將影像傳至顯示屏，將其可視化[2]。關(guān)于NIRAF 產(chǎn)生的機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者[3]認(rèn)為其可能與鈣敏感受體有關(guān)，理由是該受體在甲狀旁腺的主細(xì)胞中數(shù)量較多而在甲狀腺細(xì)胞中的數(shù)量較少，這便可以解釋在自體熒光中，相比于甲狀腺及周?chē)M織，甲狀旁腺的發(fā)出的熒光強(qiáng)度要更大。同時(shí)，有報(bào)道[4]發(fā)現(xiàn)在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中，隨著甲狀旁腺鈣敏感受體減少，其自體熒光強(qiáng)度也相應(yīng)減弱。目前該假說(shuō)尚未得到充分證實(shí)，有學(xué)者[5]也提出了分泌顆粒、卟啉衍生物等熒光團(tuán)也可能與NIRAF 有關(guān)的觀點(diǎn)。

1.2 設(shè)備

Fluobeam 800 系統(tǒng)和PTeye 熒光系統(tǒng)于2018 年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)定位[6]。Fluobeam 800 熒光顯像系統(tǒng)由一個(gè)具有兩種光源（白光和近紅外光）的濾波相機(jī)和一個(gè)實(shí)時(shí)顯示的屏幕組成（圖1A）。甲狀旁腺組織經(jīng)近紅外光照射后發(fā)出熒光，并被濾波相機(jī)捕獲，在屏幕上呈現(xiàn)為白色清晰的小斑點(diǎn)，使用時(shí)無(wú)需與組織接觸[7]。De Leeuw 等[8]應(yīng)用該系統(tǒng)觀察甲狀旁腺，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于甲狀旁腺的識(shí)別特異性可達(dá)80%，證實(shí)了Fluobeam 800 系統(tǒng)用于觀察甲狀旁腺熒光顯像的可行性；另一種顯像系統(tǒng)是有聲音反饋的光纖維探針接觸式的PTeye 熒光系統(tǒng)，在探針接觸到甲狀旁腺后會(huì)產(chǎn)生聲音反饋，在小的手術(shù)切口使用時(shí)更加方便，且對(duì)發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺更有優(yōu)勢(shì)[9]（圖1B）。目前國(guó)內(nèi)多用手持便攜式探頭對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行黑白成像，在使用時(shí)，將相機(jī)置于術(shù)野上方約10～15 cm 處，收集甲狀旁腺發(fā)出的熒光并將其顯像。在該模式下，甲狀旁腺多顯示為白色橢圓形信號(hào)，且信號(hào)強(qiáng)度明顯高于甲狀腺及周?chē)M織的信號(hào)[10]。

圖1 設(shè)備 A：Fluobeam 800熒光顯像系統(tǒng)；B：PTeye熒光系統(tǒng)Figure 1 Equipment A: Fluobeam 800 fluorescence imaging system; B: PTeye fluorescence system

1.3 應(yīng)用及效果

NIRAF 在甲狀腺手術(shù)中主要用于對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行識(shí)別。McWade 等[5]于2014 年首次在人體甲狀腺切除術(shù)中運(yùn)用NIRAF 對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行顯像，并發(fā)現(xiàn)在分化型甲狀腺癌的患者中，甲狀旁腺的識(shí)別率可高達(dá)98%（56/57）[11]。國(guó)內(nèi)Huang 等[12]發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)手術(shù)肉眼觀察甲狀旁腺，NIRAF 的使用可以識(shí)別出更多數(shù)量的甲狀旁腺（195 枚vs. 161 枚）及有效降低了甲狀旁腺的誤切率（2.0%vs.18.0%）。在術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺的同時(shí)，為了解其血運(yùn)情況， 有學(xué)者[13]將NIRAF 與吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，術(shù)中根據(jù)腺體的血供情況決定是否進(jìn)行自體移植。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，該方法可提高甲狀旁腺的識(shí)別率，并可顯著降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[13]。

1.4 局限性

NIRAF 的局限性除在觀察時(shí)需關(guān)閉手術(shù)室燈光外，其熒光信號(hào)的強(qiáng)弱也易受多個(gè)因素的影響。BMI、血中維生素D 水平、血鈣水平均可影響甲狀旁腺的自體熒光強(qiáng)度。此外，由于NIRAF 并不具有很強(qiáng)的組織穿透力，當(dāng)甲狀旁腺被其他組織覆蓋或者解剖位置較深時(shí)，其發(fā)出的熒光易被術(shù)者忽略，影響了NIRAF 的準(zhǔn)確性[5,11,13]。同時(shí)，甲狀旁腺的周?chē)M織，如甲狀腺、脂肪組織均可以產(chǎn)生熒光效果，即術(shù)中有產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果的可能，這便對(duì)NIRAF 的識(shí)別結(jié)果產(chǎn)生干擾[13-14]。同時(shí)，不同的觀察設(shè)備，其對(duì)于甲狀旁腺的敏感性及設(shè)備本身性能的差異同樣會(huì)對(duì)觀察結(jié)果造成影響。因此，盡管NIRAF 識(shí)別甲狀旁腺的作用是值得認(rèn)可，但其臨床影響尚不明確[15]。

2 外源性熒光顯像劑ICG

2.1 原理

ICG 是常被用于外科手術(shù)中的外源性熒光顯像劑，在人體ICG 的安全劑量為5 mg/kg，于1959 年被FDA 批準(zhǔn)在臨床使用[16-17]。ICG 經(jīng)靜脈注射后可與血液中的脂蛋白迅速結(jié)合，經(jīng)肝臟代謝后隨膽汁排出體外，其在血液中的半衰期為3～5 min[18]。ICG 在750～800 nm 的近紅外光照射下可發(fā)出散射光，該散射光可在832 nm 處達(dá)到峰值，基于其獨(dú)特的理化及光學(xué)性質(zhì)，可用于術(shù)中對(duì)于特定組織進(jìn)行識(shí)別并且判斷其血供情況[19]。

2.2 設(shè)備

ICG 成像設(shè)備包含激發(fā)光源、濾光器以及圖像處理器等，不同設(shè)備其成像原理不一。2005 年，Novadaq Technologies 的SPY 成像系統(tǒng)獲得FDA 的批準(zhǔn)，應(yīng)用于冠脈造影，術(shù)者可通過(guò)ICG 血管造影評(píng)估心臟移植后血管的通暢性[20]。目前應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的成像設(shè)備主要是SPY 成像系統(tǒng)以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中的Firefly 系統(tǒng)。

2.3 應(yīng)用方法及效果

2.3.1 識(shí)別甲狀旁腺 在靜脈注射一定劑量的ICG后，相較于甲狀腺及周?chē)M織，甲狀旁腺會(huì)提前發(fā)出熒光，并以此對(duì)其進(jìn)行識(shí)別并觀察，其提前發(fā)出熒光的原因可能與腺體的血供有關(guān)[21]。Suh等[22]于2014 年首次將ICG 應(yīng)用于檢測(cè)狗的甲狀旁腺組織并得出觀察狗甲狀旁腺的最佳ICG 濃度；2016 年，Vidal Fortuny 等[23]在傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)用ICG 識(shí)別人體正常的甲狀旁腺組織，并有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對(duì)甲狀旁腺的檢出率可高達(dá)95% 以上[24-25]。相較于上位甲狀旁腺，下位甲狀旁腺的解剖位置易多變，故ICG 對(duì)于下甲狀旁腺的識(shí)別更有臨床意義[21]。Makovac 等[26]對(duì)17 例患者術(shù)中在用肉眼對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行識(shí)別后，再使用ICG 對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行顯像識(shí)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者可以幫助術(shù)者識(shí)別出更多的甲狀旁腺。

Park 等[27]在注射ICG 后，發(fā)現(xiàn)甲狀腺發(fā)出的熒光會(huì)干擾甲狀旁腺的識(shí)別，因此，有學(xué)者[28]提出可通過(guò)在靜脈注射ICG 前結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的方法，避免甲狀腺發(fā)出熒光，但目前這種方法臨床應(yīng)用較少，缺少數(shù)據(jù)支持，有待進(jìn)一步研究。此外，減緩ICG 的注射速度以及聯(lián)用納米炭等方法均可有助于降低術(shù)中甲狀腺的熒光強(qiáng)度，使甲狀旁腺和甲狀腺之間熒光強(qiáng)度有顯著的對(duì)比差異[29]。

在腔鏡手術(shù)中，ICG 在甲狀旁腺與周?chē)M織之間的熒光強(qiáng)度差異有助于術(shù)者識(shí)別甲狀旁腺[30]。Liang 等[31]對(duì)60 例行經(jīng)口前庭入路甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA） 的患者進(jìn)行回顧性分析，在納入評(píng)估的158 枚甲狀旁腺中，應(yīng)用ICG 共檢出甲狀旁腺135 枚（85.4%），證明了ICG 在該術(shù)式中可有效識(shí)別甲狀旁腺。在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中，Ouyang 等[29]根據(jù)是否術(shù)中使用ICG，將81 例甲狀腺乳頭狀癌的患者進(jìn)行分組，術(shù)后結(jié)果顯示，ICG 組中甲狀旁腺的平均識(shí)別數(shù)量明顯多于對(duì)照組[（3.74±0.45） 枚vs. （3.15±0.55） 枚，P＜0.001]。因此，ICG 在腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中對(duì)于甲狀旁腺的識(shí)別具有一定的幫助作用。

在甲狀腺手術(shù)中，通常將25 mg 的ICG 粉末溶解于10 mL 的生理鹽水進(jìn)行稀釋?zhuān)诒┞都谞钕俸?，通過(guò)靜脈途徑注射2 mL 濃度為2.5 mg/mL 的ICG 溶液，約30～60 s 后，可通過(guò)顯像設(shè)備觀察ICG的攝取情況[32-33]。研究[21,23,34]發(fā)現(xiàn)在機(jī)器人輔助腔鏡下甲狀腺全切術(shù)中，在注射不同劑量的ICG 后，甲狀旁腺發(fā)出熒光的時(shí)間各不相同，且當(dāng)注射劑量為0.17 mg/kg 時(shí)，可以觀察到最佳的顯像效果。

2.3.2 評(píng)估甲狀旁腺血供及術(shù)后功能性預(yù)測(cè) ICG 顯像效果與組織的血供情況有關(guān)，有研究[13,32,35]發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺I(mǎi)CG 的攝取程度與術(shù)后血中PTH 水平呈正相關(guān)，對(duì)術(shù)后患者甲狀旁腺的功能具有一定的預(yù)測(cè)作用。

目前常見(jiàn)的甲狀旁腺術(shù)中血供評(píng)估方法是“三分法”[23]，即對(duì)攝取ICG 后甲狀旁腺的顏色進(jìn)行0～2 分的視覺(jué)評(píng)分：0 分，甲狀旁腺呈黑色，表明腺體血供情況差；2 分，甲狀旁腺呈白色，表明腺體血供良好；1 分，提示甲狀旁腺的血運(yùn)情況介于上述兩者之間。費(fèi)媛等[1]術(shù)中根據(jù)得分情況對(duì)甲狀旁腺采取不同的處理措施：對(duì)于評(píng)分為0 分的甲狀旁腺采取自體移植；若評(píng)分為2 分，則采取原位保留；當(dāng)評(píng)分為1 分時(shí)，則再次靜脈注射3～5 mL相同濃度的ICG 溶液進(jìn)行評(píng)估，第二次評(píng)分為0 分、2 分時(shí)，處理原則與第一次相同，若評(píng)分仍為1 分，則需術(shù)中實(shí)時(shí)觀察甲狀旁腺的顏色，若顏色無(wú)明顯變化則原位保留，若顏色變深時(shí)則挑開(kāi)甲狀旁腺被膜進(jìn)行觀察，顏色逐漸變淺則原位保留，顏色不變則行甲狀旁腺自體移植。文中同時(shí)發(fā)現(xiàn)與術(shù)中用肉眼對(duì)甲狀旁腺的血供進(jìn)行判斷相比，該方法可有效減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生（5 例vs. 13 例，χ2=5.079，P=0.024），而對(duì)于術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退而言，兩組患者的數(shù)據(jù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0 例vs. 1 例，χ2=1.000，P=0.317），筆者認(rèn)為該方法證實(shí)了術(shù)中甲狀旁腺熒光信號(hào)的強(qiáng)弱對(duì)于術(shù)后的甲狀旁腺的功能具有一定的預(yù)測(cè)意義。然而，有學(xué)者[13]指出該評(píng)分法的不足：即當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的熒光圖像為灰、黑色時(shí)，術(shù)者很難在術(shù)中應(yīng)用該方法對(duì)甲狀旁腺血供情況進(jìn)行準(zhǔn)確打分，且該評(píng)分法很大程度上受術(shù)者主觀性的影響。

在ICG 與術(shù)后低鈣血癥相關(guān)性的研究中，Lang等[24]將甲狀旁腺與氣管最大熒光強(qiáng)度之比定義為最大熒光強(qiáng)度，并對(duì)行甲狀腺手術(shù)的70 例患者術(shù)中使用ICG 進(jìn)行熒光顯像。結(jié)果發(fā)現(xiàn)最大熒光強(qiáng)度＞150%的患者術(shù)后無(wú)低鈣血癥發(fā)生，而最大熒光強(qiáng)度≤150%的患者術(shù)后有9 例發(fā)生低鈣血癥，證明了ICG 熒光顯像效果對(duì)術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用。然而Zaidi、Razavi 等[35-36]發(fā)現(xiàn)ICG 組患者與行常規(guī)治療的對(duì)照組患者術(shù)后血鈣水平無(wú)顯著差異，該結(jié)論同樣在Alnehlaoui 等[37]試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。因此，ICG 的攝取程度與術(shù)后血鈣水平的關(guān)聯(lián)性尚有爭(zhēng)議，這可能與術(shù)后患者的補(bǔ)鈣方案有關(guān)[29]。

綜上，ICG 使甲狀旁腺的血供情況得以可視化的價(jià)值是值得肯定的，而對(duì)患者術(shù)后腺體功能性的預(yù)測(cè)作用目前尚存爭(zhēng)議。因?yàn)樵谝罁?jù)評(píng)分結(jié)果去決定術(shù)中是否進(jìn)行甲狀旁腺自體移植時(shí)，除術(shù)者在判斷血供情況時(shí)的主觀性因素外，術(shù)者的以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)該技術(shù)的掌握程度也成為影響最終決策的因素，即術(shù)中是否對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行自體移植是經(jīng)過(guò)術(shù)者的綜合性判斷，而非單獨(dú)由術(shù)中對(duì)甲狀旁腺血供的“評(píng)分法”的分?jǐn)?shù)值決定。同時(shí)有文獻(xiàn)[36,38]報(bào)道該方法可能造成不必要的甲狀旁腺自體移植，從而進(jìn)一步影響術(shù)后患者的甲狀旁腺激素及血鈣水平，減少了對(duì)術(shù)后甲狀旁腺激素的預(yù)測(cè)意義。

2.4 局限性

在應(yīng)用ICG 進(jìn)行顯像時(shí)，同樣可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[33]；研究[13,35]分別對(duì)既定的甲狀旁腺術(shù)中進(jìn)行ICG 熒光顯像，發(fā)現(xiàn)其假陰性率分別達(dá)到19%（15/78）和16%（14/85）。Rudin 等[39]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ICG對(duì)于甲狀旁腺血供評(píng)估的準(zhǔn)確度和敏感度僅為63%和72%。然而ICG 顯像中假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)不僅僅與ICG 對(duì)組織的敏感性有關(guān)，組織的血供情況、助手的操作以及術(shù)者的主觀判斷等都是不可忽視的因素。此外ICG 溶液中含有碘化鈉，因此對(duì)于碘過(guò)敏的患者術(shù)中應(yīng)避免使用[40]。關(guān)于ICG 劑量的標(biāo)準(zhǔn)方案尚未統(tǒng)一，仍需多中心大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證[28]。

2.5 其他外源性染色劑顯影

除常用的ICG 熒光顯像外，低劑量亞甲藍(lán)（methylene blue，MB） 以及5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）也可用于甲狀腺手術(shù)中的熒光顯像[41-42]。

研究[43]發(fā)現(xiàn)當(dāng)MB 稀釋到一定濃度后，便可作為一種熒光團(tuán)，在激發(fā)光的照射下，發(fā)射波長(zhǎng)約為700 nm 的散射光，經(jīng)處理后將其可視化，且低劑量MB 所發(fā)出的散射光不被人眼識(shí)別，故可避免術(shù)中注射高劑量MB 所帶來(lái)的術(shù)野干擾影響及MB中毒反應(yīng)。5-ALA 是體內(nèi)合成血紅素的前體物質(zhì)，原卟啉IX（protoporphyrinIX，PpIX）為其中間代謝產(chǎn)物，5-ALA 本身并非光敏劑，而PpIX 卻有強(qiáng)光敏作用，當(dāng)特定組織內(nèi)的有大量的PpIX 積聚時(shí)，在一定波長(zhǎng)的激發(fā)光照射下，即可發(fā)射出紅色熒光[44]。在目前的研究中，低劑量MB 及5-ALA 發(fā)出的熒光多通過(guò)Fluobeam 熒光系統(tǒng)及手持式熒光實(shí)時(shí)成像儀等設(shè)備的可視化處理，使術(shù)者觀察到其顯像熒光。

Antakia 等[45]發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物體內(nèi)注射低劑量MB（0.025 3 mg/kg）后，甲狀腺和甲狀旁腺均可觀察到熒光，且甲狀旁腺衰減速度要快于甲狀腺，并提出可利用這一特點(diǎn)，對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行識(shí)別；van der Vorst 等[46]于2014 年首次證明低劑量MB 可作為熒光顯像劑用于術(shù)中甲狀旁腺的識(shí)別，Hillary 等[43]發(fā)現(xiàn)0.4 mg/kg 為低劑量MB 對(duì)甲狀腺和甲狀旁腺進(jìn)行顯像的最佳劑量。

Takeuch 等[42]發(fā)現(xiàn)5-ALA 誘導(dǎo)的熒光可以在甲狀腺手術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺。Suzuki 等[47]令囑行甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前5 h 口服5-ALA（20 mg/kg），術(shù)中在充分暴露甲狀腺后，在405 nm 的紫藍(lán)光照射下，可觀察到甲狀旁腺發(fā)出紅色熒光，以此可與周?chē)M織相鑒別。有研究[42]對(duì)患者（n=25）應(yīng)用5-ALA 術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行識(shí)別，證實(shí)了這種方法對(duì)甲狀旁腺的鑒別作用。Dolidze 等[48]對(duì)226 例患者術(shù)前2 h 給予30 mg/kg 劑量的5-ALA，對(duì)術(shù)中甲狀旁腺進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅4 例（1.8%）出現(xiàn)一過(guò)性甲狀旁腺功能減退，且術(shù)后隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)有永久性低鈣血癥的發(fā)生，證實(shí)了該方法對(duì)預(yù)防甲狀旁腺功能減退的發(fā)生有一定的幫助作用。

盡管低劑量MB 可以減少大劑量時(shí)的副反應(yīng)，但仍存在較多的不良反應(yīng)，目前不推薦將MB 應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認(rèn)[49]。同樣因5-ALA 可引起光毒性反應(yīng)，患者必須在48 h 內(nèi)免受直接光照射等局限性，目前在臨床中應(yīng)用并不廣泛[50]，然而有文獻(xiàn)[51]表明PpIX 在人體中48 h 內(nèi)會(huì)被清除，未見(jiàn)嚴(yán)重的副作用。目前該藥物的適應(yīng)證主要用于治療皮膚腫瘤、感染性皮膚病、炎癥性皮膚疾病，在甲狀腺外科中應(yīng)用較少[52]。綜上，低劑量MB 以及5-ALA 對(duì)甲狀腺手術(shù)熒光顯像具有一定的效果，但由于副作用較大等局限性，目前未在臨床上廣泛應(yīng)用。

3 NIRAF與外源性熒光顯像的對(duì)比研究進(jìn)展

目前低劑量MB 和5-ALA 在臨床上應(yīng)用于保護(hù)甲狀旁腺的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，靜脈注射ICG 仍是甲狀腺手術(shù)外源性熒光顯像的主要方法。NIRAF 和ICG 盡管在甲狀腺手術(shù)中均可以提高術(shù)者對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別率，但在一些臨床應(yīng)用上也存在著優(yōu)劣之分。Kahramangil 等[25]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比于ICG，NIRAF 的使用可以更加快速準(zhǔn)確地幫助術(shù)者術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺（32/62vs. 4/63，P＜0.001）。有文獻(xiàn)[53]表明NIRAF 對(duì)于甲狀旁腺的識(shí)別作用要比ICG 更有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于甲狀旁腺周?chē)?，ICG 的顯像效果要NIRAF 更好。此外，由于ICG 含碘，因此對(duì)于碘過(guò)敏或者腎功能不全的患者應(yīng)用熒光顯像時(shí)，NIRAF 可能是個(gè)更好的選擇。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中，相較于其他顯像方法，甲狀旁腺的熒光顯像技術(shù)目前仍以NIRAF和ICG 為主，其中，前者主要用于甲狀旁腺的識(shí)別，而后者可在識(shí)別的同時(shí)，判斷甲狀旁腺的血供情況，并對(duì)其術(shù)后功能性預(yù)測(cè)有一定的幫助作用。然而熒光顯像也存在如主觀性過(guò)強(qiáng)等局限性，在ICG 的劑量用法上仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且在腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中關(guān)于熒光顯像的文章相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)對(duì)于熒光顯像的研究目前仍處于初步階段。對(duì)此，顯像設(shè)備的創(chuàng)新及不同熒光顯像方法的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)可能會(huì)有更重要的意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：遲昊負(fù)責(zé)文稿寫(xiě)作及修改，李昆臨、楊明宇、隋成秋、王宏博負(fù)責(zé)搜集文獻(xiàn)，白珂成、藍(lán)東媛負(fù)責(zé)文稿修改，張大奇負(fù)責(zé)指導(dǎo)審閱文稿。