陳燕洪，何葉青，陳奇通，瞿莉夢，鄧聰，易文君，鄒瓊燕，張丹華，李倫，周琴，李來

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410011；2.湖南省乳腺疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長沙 410011；3. 湖南省湘潭縣人民醫(yī)院 甲乳外科，湖南 湘潭 411100）

方法：回顧性分析2010年1月—2020年12月間中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院乳腺外科收治并經(jīng)病理確診的1 002 例HER-2 陰性早期乳腺癌（M0）患者臨床資料，根據(jù)患者HER-2 表達(dá)狀態(tài)，將患者分為HER-2 低表達(dá)組（409 例）與HER-2 零表達(dá)組（593 例），比較兩組患者相關(guān)臨床病理指標(biāo)與預(yù)后的差異。

結(jié)果：與HER-2 零表達(dá)組比較，HER-2 低表達(dá)組浸潤性導(dǎo)管癌比例更高（93.4%），且病理分化等級多表現(xiàn)為Ⅱ級（78.7%）；HER-2 低表達(dá)組TNM 分期中處于T1 的比例低于HER-2 零表達(dá)組，而T2 分期的比例高于HER-2 零表達(dá)組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。HER-2 低表達(dá)組激素受體（HR）陽性率為87.5%，在199 例檢測了雄激素受體（AR）的患者中，AR 陽性率80.9%，兩項數(shù)據(jù)均高于HER-2零表達(dá)組（均P＜0.05）。HER-2 低表達(dá)組Ki-67 表達(dá)量明顯低于HER-2 零表達(dá)組（P＜0.05）。同時，兩組間這些差異主要體現(xiàn)在HR 陽性患者中（均P＜0.05），而HR 陰性患者中以上數(shù)據(jù)均未見明顯差異（均P＞0.05）。無論HR 表達(dá)狀況，HER-2 低表達(dá)組與HER-2 零表達(dá)組的總生存（OS）期和無病生存（DFS）期均無明顯差異（均P＞0.05）。此外，HER-2 低表達(dá)患者中，AR 表達(dá)狀態(tài)對OS 與DFS 均無明顯影響（均P＞0.05）。

結(jié)論：HER-2 低表達(dá)與零表達(dá)早期乳腺癌患者間的臨床病理特征存在一定差異，盡管兩者的預(yù)后未見明顯差異，但HER-2 低表達(dá)患者的較高的HR 與AR 陽性率，以及較低的Ki-67 表達(dá)水平，提示可能與內(nèi)分泌治療的敏感度相關(guān)。

目前臨床上主要將乳腺癌分為四種分子亞型：腔面A （luminal A） 型、腔面B （luminal B） 型、人表皮生長因子受體2 （human epidermal growth factor receptor 2， HER-2） 過表達(dá)型和三陰型（triple negative breast cancer，TNBC）[1]。該分型依賴于病理實驗室對雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER-2 和Ki-67 表達(dá)的判讀。其中HER-2 是一種185 kDa 跨膜酪氨酸激酶受體蛋白，促進(jìn)細(xì)胞分裂，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、存活、血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移等[2]。臨床上通常將HER-2 的免疫組化檢測（immunohistochemistry，IHC）（3+） 和IHC （2+）/熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）HER-2 基因擴(kuò)增（+）的定義為HER-2 陽性，而將IHC （1+）、IHC （2+）/FISH （-）、IHC 0（HER-2 零表達(dá)）定義為HER-2 陰性[3-4]。

HER-2 基因已經(jīng)成為包括乳腺癌在內(nèi)的多種腫瘤臨床治療的重要靶點[5-6]。常見抗HER-2 藥物包括大分子單抗類、酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor， TKI） 類以及抗體偶聯(lián)藥物（antibody drug conjugates，ADC）藥物[7]，大分子單抗藥物如：曲妥珠單抗、帕妥珠單抗，TKI 類藥物，如：吡咯替尼、來納替尼、拉帕替尼等，既往已證實在HER-2 陽性乳腺癌患者中具有治療意義，而在HER-2 陰性表達(dá)患者中并沒有治療效應(yīng)。但隨著DESTINY-Breast04 研究[8]結(jié)果逐步公布，DS-8201 在HER-2 （1+） 以及HER-2 （2+）/FISH（-） 的患者人群中，也獲得了不錯的治療療效，使得這一分子類型乳腺癌重新獲得關(guān)注，并定義為HER-2 低表達(dá)乳腺癌。對HER-2 低表達(dá)乳腺癌開展的臨床研究均集中在晚期（M1 期/Ⅳ期）乳腺癌中，而關(guān)于中國人群HER-2 低表達(dá)早期乳腺癌方面的研究甚少。因此，本研究收集了經(jīng)筆者中心診治患者的臨床資料，探討HER-2 低表達(dá)和HER-2零表達(dá)乳腺癌患者的臨床病理特征及預(yù)后的差異，以期為今后臨床治療探索提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2010 年1 月—2020 年12 月間在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院乳腺外科同一醫(yī)生組就診，并經(jīng)病理確診的HER-2 陰性乳腺癌患者。根據(jù)患者HER-2 表達(dá)狀態(tài)，分為零表達(dá)組（n=593）和低表達(dá)組（n=409）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)全身檢查（如：頭胸腹部CT 等）證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象（M0）的HER-2 陰性乳腺癌患者；接受系統(tǒng)規(guī)范的手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療等；術(shù)后病理報告完整，免疫組化包括HER-2、ER、PR、雄激素受體（androgen receptor，AR）、Ki-67 等。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性乳癌、炎性、妊娠期、哺乳期乳腺癌或其他特殊癌等；合并有肺癌、肝癌、生殖系統(tǒng)等其他原發(fā)惡性腫瘤患者。本研究由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn)[（2023）倫申（臨研）第（125）號]，已通過免知情同意申請。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床TNM 分期、HER-2 表達(dá)水平、ER 表達(dá)水平、PR 表達(dá)水平、AR 表達(dá)水平、Ki-67 表達(dá)水平、組織學(xué)分級、病理分級等數(shù)據(jù)。

HER-2 判讀標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《乳腺癌HER-2 檢測指南》[9]；ER、PR 狀態(tài)判讀：免疫組織化學(xué)檢測的陽性閾值為≥1%[10]，并將ER 陽性和（或）PR 陽性定義為激素受體（hormone receptor-positive，HR）陽性[11]；Ki-67 表達(dá)水平以≥14%為高表達(dá)，＜14%為低表達(dá)[12]；AR 狀態(tài)判讀：免疫組織化學(xué)檢測的陽性閾值為≥10%[13]；TNM 分期方法參照美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）乳腺癌TNM 分期第8 版標(biāo)準(zhǔn)[14]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用 R 4.0.3 （http://www. r-project. org） 和Graphpad Prism 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式展示，組間差異分析方法采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。分類變量采用χ2檢驗分析組間差異，以例數(shù)（百分比） [n（%）]描述特征。使用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，Log-rank 法進(jìn)行檢驗分析。所有P值均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HER-2 低表達(dá)與HER-2 零表達(dá)患者一般資料及病理特征

與HER-2 零表達(dá)組比較，HER-2 低表達(dá)組浸潤性導(dǎo)管癌比例更高，達(dá)93.4%（382 例），且病理分化等級多表現(xiàn)為Ⅱ級，占78.7%（322 例）。HER-2低表達(dá)組處于T1 的比例為35.0%（143 例），低于零表達(dá)組，而T2 分期的比例達(dá)57.2% （234 例），高于零表達(dá)患者。HR 表達(dá)方面，HER-2 低表達(dá)組的ER 陽性率為87.5%（358 例），檢測了AR 的患者共計199 例，其中陽性的占80.9%（161 例），以上數(shù)據(jù)均明顯高于HER-2 零表達(dá)組（均P＜0.05），Ki-67 指數(shù)方面，當(dāng)以14%作為閾值區(qū)分高低表達(dá)時，兩組間未見差異（P＞0.05），但在HER-2 低表達(dá)組Ki-67 表達(dá)量明顯低于HER-2 零表達(dá)組（P＜0.05）。兩組在發(fā)病年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤患側(cè)方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 HER-2低表達(dá)與零表達(dá)患者的臨床病理特征比較Table 1 Comparison of clinicopathologic characteristics between patients with HER-2 low expression and HER-2 zero expression

2.2 不同HR 狀態(tài)HER-2 低表達(dá)與HER-2 零表達(dá)患者生物學(xué)特征

822 例HR 陽性患者中，HER-2 低表達(dá)組病理分級Ⅱ級的占80.2%（291 例），HER-2 低表達(dá)組AR陽性率為86.9%（152 例），明顯高于HER-2 零表達(dá)組（均P＜0.05）；Ki-67 指數(shù)方面，當(dāng)以14%作為閾值區(qū)分高低表達(dá)時，兩組間未見明顯差異（P＞0.05），但在HER-2 低表達(dá)組Ki-67 表達(dá)量明顯低于HER-2 零表達(dá)組（P＜0.05）（表2）。HR 陰性患者中，HER-2 低表達(dá)組與HER-2 零表達(dá)組之間各項病理特征的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2 HR陽性患者中HER-2低表達(dá)組與HER-2零表達(dá)組臨床病理特征比較Table 2 Comparison of clinicopathologic characteristics between HER-2 low expression group and HER-2 zero expression group among HR-positive patients

表3 HR陰性患者中HER-2低表達(dá)組與HER-2零表達(dá)組臨床病理特征比較Table 3 Comparison of clinicopathologic characteristics between HER-2 low expression group and HER-2 zero expression group among HR-negative patients

2.3 預(yù)后分析

在全組患者、HR 陽性患者、HR 陰性患者中，HER-2 低表達(dá)組與HER-2 零表達(dá)組的總生存（OS）期和無病生存（DFS）期均未見明顯差異（均P＞0.05）（圖1-2）。由于HER-2 低表達(dá)患者中AR 陽性率較高，因此進(jìn)一步分析AR 表達(dá)對HER-2 低表達(dá)患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，不同AR 表達(dá)狀態(tài)的HER-2 低表達(dá)患者的OS 及DFS 均未見明顯差異（均P＞0.05）（圖3）。

圖1 全組中不同HER-2表達(dá)狀態(tài)患者生存曲線 A：OS曲線；B：DFS曲線Figures 1 Survival curves of patients with different HER-2 expression profiles in the entire group A: OS curves; B: DFS curves

圖3 HER-2低表達(dá)患者中AR陽性與陰性組患者生存曲線 A：OS曲線；B：DFS曲線Figures 3 Survival curves of AR-positive and AR-negative patients in the HER-2 low expression group A: OS curves;B: DFS curves

3 討 論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一[15]，目前治療手段豐富，并強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)化、個體化治療[16]，常需通過識別腫瘤DNA 中具有功能的基因改變，并篩選出最有效的治療策略，針對不同患者獨有的腫瘤基因譜提供相應(yīng)的治療方案。HER-2 基因是乳腺癌極為關(guān)鍵的治療靶點之一，既往其表達(dá)情況常為“二元化”分類，HER-2低表達(dá)乳腺癌是否可以作為一種獨立的新亞型一直頗受爭議，其臨床病理特征以及預(yù)后與其他類型乳腺癌有何區(qū)別，對治療該人群有重要臨床意義。

在本研究中，HER-2 低表達(dá)乳腺癌患者在納入病例中達(dá)40.8%（409 例），其中HER-2 低表達(dá)患者的HR 陽性率顯著高于零表達(dá)患者。Denkert 等[17]的研究結(jié)果提示HER-2 低表達(dá)和零表達(dá)乳腺癌有明顯的臨床特征差異，前者也更多表現(xiàn)為HR 陽性，且HR 的表達(dá)與HER-2 表達(dá)呈正相關(guān)。同時在HER-2 陽性患者中，達(dá)60%的患者表現(xiàn)為三陽性乳腺癌。這或許提示HER-2 信號通路與激素受體通路之間存在某種相互干擾機(jī)制[18]。此外，Denkert等[17]也對該人群新輔助治療療效進(jìn)行了探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER-2 低表達(dá)患者新輔助的病理完全緩解率（pathological complete response，pCR） 更低。在HR 陽性亞組中，HER-2 低表達(dá)的pCR 率（ypT0/isypN0 或ypT0ypN0）顯著低于HER-2 零表達(dá)的腫瘤患者（17.5%vs. 23.6%，P=0.024），HR 陰性亞組中兩者間無差異（50.1%vs. 48.0%，P=0.21），這可能與HER-2 低表達(dá)乳腺癌患者Ki-67 較低、HR 陽性率較高有關(guān)，對新輔助治療敏感度不高。

在預(yù)后方面，本研究結(jié)果提示，HER-2 低表達(dá)乳腺癌患者，無論其HR 的表達(dá)情況，均與HER-2 零表達(dá)患者無明顯差異。該結(jié)果可能與樣本資料局限于單中心，以及回顧性研究存在的選擇偏倚、回憶偏倚等有關(guān)。既往對HER-2 低表達(dá)乳腺癌的預(yù)后研究頗多，但結(jié)論并不一致，其中有部分認(rèn)為HER-2 低表達(dá)乳腺癌患者的預(yù)后更差[19]，Zhang 等[20]在一項納入523 例患者的回顧性分析中指出，HER-2 低表達(dá)乳腺癌的新輔助療效不佳，但遠(yuǎn)期生存預(yù)后更優(yōu)。《美國醫(yī)學(xué)會雜志》腫瘤學(xué)分冊在線發(fā)表芝加哥大學(xué)的該國大樣本研究報告[21]，調(diào)查了HER-2 低表達(dá)乳腺癌預(yù)后情況。該研究總計納入1 136 016 例患者，其中約有740 000 例低表達(dá)乳腺癌患者，結(jié)果表明HER-2 低表達(dá)與HER-2 零表達(dá)乳腺癌相比，短期療效和長期結(jié)局相似，HER-2 低表達(dá)相關(guān)生物學(xué)特性內(nèi)在差異并未決定其預(yù)后，這與本研究結(jié)論相似。

此外，本研究同時發(fā)現(xiàn)低表達(dá)人群中AR 陽性率較高。AR 是一種類固醇激素受體，在多種組織中表達(dá)[22]。在不同的乳腺癌模型中，AR、ER 及其配體之間的相互作用因雄激素可能轉(zhuǎn)化為雌激素而變得復(fù)雜[23]。表達(dá)ER 和AR 的腫瘤患者比ER 陽性、AR 陰性患者常表現(xiàn)出更好的預(yù)后[24-25]。一種解釋是AR 和ER 可能在雌激素反應(yīng)元件（estrogen response element，ERE）水平上的競爭，這會導(dǎo)致ER 依賴性基因轉(zhuǎn)錄受損[26]。因此，AR 與ERE 的結(jié)合降低了雌激素增殖作用并發(fā)揮了抗增殖作用[27]。這種機(jī)制可以解釋AR 在標(biāo)準(zhǔn)激素療法耐藥中的潛在作用[24]。干預(yù)AR 通路已被認(rèn)為是乳腺癌中可能的治療策略[28-30]。一項研究[31]中，納入總計424 例HR 陰性乳腺癌患者，并使用抗AR 類藥物治療后，6 個月臨床獲益率為19%（95%CI=7～39），中位無進(jìn)展生存時間為12 周（95%CI=11～22），提示拮抗該受體可使部分患者獲益。在本研究中雖未發(fā)現(xiàn)AR 表達(dá)是否能影響到生存預(yù)后，但在HER-2 低表達(dá)人群中AR 陽性率可高達(dá)80.9%，提示了本人群對AR 治療的巨大潛力，或許能為將來探索新的內(nèi)分泌聯(lián)合治療方案提供臨床數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，HER-2 低表達(dá)早期乳腺癌患者的ER、PR、AR 的陽性率均高于HER-2 零表達(dá)患者，提示可能與內(nèi)分泌治療的敏感度相關(guān)，有相關(guān)研究表明，HER-2 過表達(dá)可間接導(dǎo)致內(nèi)分泌治療耐藥，可通過抗HER-2 聯(lián)合內(nèi)分泌輔助治療HR 陽性的HER-2 低表達(dá)患者，這具有一定的臨床意義。此外兩者之間的生存預(yù)后未見明顯差異，可能與樣本量較小且局限于單中心有關(guān)，同時回憶性偏倚存在于隨訪過程中，接下來可進(jìn)一步開展前瞻性研究進(jìn)行論證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳燕洪、何葉青負(fù)責(zé)研究設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；陳奇通，瞿莉夢負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析、文章審閱；鄧聰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集；易文君負(fù)責(zé)論文寫作指導(dǎo)、文章修改；鄒瓊燕，張丹華，李倫負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)；周琴、李來負(fù)責(zé)研究及論文寫作指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)。