金莉雅，朱雅，胡苗葉，張春梅

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 手外科，浙江 溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 黨政綜合辦公室，浙江 溫州 325027；5.溫州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，浙江 溫州 325035

醫(yī)院暴力指的是醫(yī)務(wù)工作者在其工作場所遭受到的各種威脅、辱罵或攻擊的行為，對醫(yī)務(wù)人員的身心健康構(gòu)成直接威脅。實習(xí)護生由于年輕、社會閱歷較淺、專業(yè)技術(shù)操作不熟練等因素，成為高風險人群[1]。一項系統(tǒng)綜述統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)實習(xí)護生遭遇物理攻擊率為15.5%，語言暴力率為43.7%，性騷擾率為21.1%，欺凌率達58.2%，種族歧視率也有12.2%[2]。因此，實習(xí)護生遭受醫(yī)院暴力是一個全球性的問題，暴力不僅影響實習(xí)護生的情緒和心理，降低其工作效率，可能導(dǎo)致錯誤，甚至改變其未來職業(yè)價值觀[3-6]。近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注實習(xí)護生醫(yī)院暴力事件防護的培訓(xùn)[3，5]。傳統(tǒng)應(yīng)對暴力的培訓(xùn)方式主要為課程講座，講義學(xué)習(xí)等[5]，但容易囿于形式，效率低，實用性不強。標準化病人指的是經(jīng)過培訓(xùn)，以標準化且一致的方式模擬特定疾病或狀況的“病人”，通過讓學(xué)生面對面接觸“模擬病人”，使之獲取臨床實踐的生理、心理和情感方面的知識[3，6]。研究表明基于標準化病人的培訓(xùn)可以提高實習(xí)護生的自信心，增強他們對醫(yī)院暴力知識的了解，改善他們對攻擊周期階段和攻擊跡象的認識[3]。在國內(nèi)，應(yīng)用標準化病人的方法于實習(xí)護生暴力防護的研究尚處于起步階段。因此，有必要構(gòu)建一套基于標準化病人的適合我國國情的實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力的防護培訓(xùn)方案，提高實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力的能力。

1 資料和方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索策略：檢索國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于實習(xí)護生醫(yī)院暴力干預(yù)的相關(guān)文獻。文獻發(fā)表時間為2001—2019 年。檢索的外文文獻數(shù)據(jù)庫包括Medline、Web of Science、Springer、Elsevier、OVID、Cochrane Central，中文文獻數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。文獻檢索策略：以“工作場所暴力/醫(yī)院暴力/職場暴力/職業(yè)暴力/攻擊/欺凌/欺負/侵略/威脅/虐待”和“護理實習(xí)生/實習(xí)護士/實習(xí)護生/護士學(xué)生/護生”和“治療/教育/培訓(xùn)/緩和/預(yù)防/防護”以及相應(yīng)的英文表達“workplace violence/hospital violence/occupational violence/assault/bullying/harassment/aggression/threat/abuse”和“nursing interns/intern nurse/intern nurse student/nurse student/nursing student”和“treatment/education/ training/avoidance/mitigation/prevention/intervention/protection/de-escalation”為關(guān)鍵詞，在題目、摘要、關(guān)鍵詞或全文中進行檢索。并通過Google Scholar進行了補充搜索包括搜索引用文獻和相關(guān)文獻的策略。通過手工過濾檢索到的文獻，確定涉及實習(xí)護生醫(yī)院暴力的研究文獻，研究小組最后對檢索到的潛在合格的研究論文、一般綜述和系統(tǒng)綜述后的引證文獻清單進行了手動檢索，納入可能符合入選標準的其他文獻。

1.1.2 文獻的納入及排除標準：使用PICOS原則用于納入及排除標準。納入標準：①研究對象：實習(xí)護生；②干預(yù)措施：基于標準化病人模擬的培訓(xùn)干預(yù)；③結(jié)局指標：報告暴力應(yīng)對技能、知識等掌握結(jié)果；④研究設(shè)計：隨機和非隨機對照研究。如果是個案報告、綜述、會議論文或摘要缺乏完整數(shù)據(jù)則予以排除；如果是中英文以外的文獻也予以排除。

1.1.3 文獻質(zhì)量及證據(jù)等級評價：采用美國約翰·霍普金斯循證護理實踐模式質(zhì)量評價體系對文獻的證據(jù)等級與質(zhì)量進行評定。根據(jù)該標準，證據(jù)等級評定分為I～V級，I級表示證據(jù)強度最強，V級最弱。I級為隨機對照研究、實驗研究；II級為類實驗研究；III級包括調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等；IV級包括臨床實踐指南和專家小組意見等；V級包括文獻綜述、專家意見、個案報道、社區(qū)標準等。質(zhì)量評定分為A-C級。A級表示高質(zhì)量文獻，需滿足以下條件：具有樣本量大小充足、良好的控制、明確的結(jié)論和全面的文獻檢索；B級需滿足樣本量符合研究設(shè)計、合理較一致的結(jié)果和結(jié)論、較全面的文獻綜述；C級指研究的樣本量不足，結(jié)果不一致，結(jié)論不明確，文獻綜述欠缺。由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的評價員進行文獻證據(jù)等級及文獻質(zhì)量的單獨評價，如遇評價不一致時，請第三方專家進行評定。

1.2 德爾菲法函詢問卷

1.2.1 防護培訓(xùn)初稿：研究小組由6名成員組成，包括3位臨床護理管理專家，3名在讀護理碩士研究生（在職）。其中，主任護師1名，副主任護師2名，主管護師2名，護師1名。小組主要職責包括：干預(yù)措施的整理，循證總結(jié)，制訂函詢問卷（2輪），在1名主任護師監(jiān)督下由1名副主任護師和1名主管護師完成；統(tǒng)計分析各函詢專家評分由1名護師完成，評估各條策略的重要性和可操作性由1名副主任護師和1名主管護師完成。整理專家提出的建議或修改意見，修訂干預(yù)策略，由所有高級職稱護師完成。

函詢初稿《基于標準化病人的實習(xí)護生醫(yī)院暴力防護培訓(xùn)方案》由本課題組根據(jù)文獻檢索和主題內(nèi)容分析構(gòu)建而成。方案由3個一級指標，9個二級指標，31個三級指標組成。3個一級指標涵蓋了三大塊內(nèi)容，分別為：醫(yī)院暴力一般知識，防護應(yīng)對技能知識，標準化病人實戰(zhàn)培訓(xùn)。前兩個一級指標在文獻中通常以理論培訓(xùn)形式完成，標準化病人則通過實戰(zhàn)或情景模擬完成，二級及三級指標則是一級指標的進一步細化。培訓(xùn)方案再通過2輪德爾菲專家函詢進一步完善。

1.2.2 函詢問卷：實習(xí)護生醫(yī)院暴力防護培訓(xùn)專家函詢表包括：①函詢說明語：說明研究背景、目的、函詢內(nèi)容、填表說明；②專家基本信息：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、專業(yè)研究領(lǐng)域；③根據(jù)培訓(xùn)指標初稿構(gòu)建函詢表：列出各級指標，在各級指標下附重要性評價，采用Linkert 5級評分法，1～5分分別為“很不重要”到“很重要”，程度遞進。函詢問卷以Email形式進行。對專家提出建議也充分地進行評價論證，同時進行條目修正，形成最后干預(yù)培訓(xùn)方案。

1.2.3 專家資料：本函詢研究共納入15名來自全國不同地區(qū)的護理專家，專家納入標準：從事臨床、管理或教育的一線護理專家；在醫(yī)院暴力預(yù)防領(lǐng)域具有一定的經(jīng)驗，曾組織過相關(guān)培訓(xùn)或開展相關(guān)研究；具有副高級及以上職稱；工作年限在15年及以上；工作醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院；自愿參加本研究。

本研究共邀請來自全國不同地區(qū)的專家共15名，兩輪函詢的專家一致。男性1 名，女性14 名；年齡41～57歲；其中正高級職稱9名，副高級職稱6名；碩士及以上學(xué)歷7名；從事臨床護理者7名，護理管理者4名，護理教育者4名。有碩士或博士研究生導(dǎo)師資格的有11人。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析，專家積極程度通過函詢問卷的回收率來表示。專家意見的集中程度用均數(shù)、標準差描述。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）和變異系數(shù)（CV）來衡量。對于重要性評分條目均值＜ 4.0 或CV＞0.20，則需要對條目進行刪除或修正。專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及評定結(jié)果 根據(jù)最初的文獻檢索策略共篩選出377篇相關(guān)文獻，通過排除重復(fù)文獻、非相關(guān)文獻等，最終納入17篇文獻至本研究[7-23]，其中英文文獻14篇，中文文獻3篇（圖1）。共納入受干預(yù)實習(xí)護生人數(shù)為1 842人（表1）。文獻證據(jù)等級評定：I級1篇，II級15篇，III級1篇；文獻質(zhì)量評定：A級：7篇，B級8篇，C級2篇。

表1 納入原創(chuàng)性研究文獻的特征

圖1 文獻檢索路線圖

2.2 專家函詢積極性、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù) 兩輪函詢分別發(fā)放和回收問卷15份，回收率均為100%，說明專家積極性比較高。第1輪和第2 輪中函詢中分別有6 位和1名專家提出了修改意見，兩輪專家函詢專家Cr分別為0.822、0.835，說明咨詢專家權(quán)威性較高。兩輪函詢Kendall’s W值分別為0.247和0.308，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明專家對各條目的評價一致性較好，專家意見協(xié)調(diào)程度比較高。第1輪函詢中，所有指標評價賦分均值為 4.20。第2 輪函詢中，所有指標評價賦分均值為 4.45。說明專家集中程度、評價的一致穩(wěn)定性增加。

2.3 確定實習(xí)護生醫(yī)院暴力防護培訓(xùn)方案 經(jīng)過2輪專家函詢，同時結(jié)合評分篩選標準和專家意見，對防護培訓(xùn)方案的條目進行保留、刪除、修改或合并的處理。形成最終版基于標準化病人模擬的實習(xí)護生醫(yī)院暴力防護培訓(xùn)方案。方案由3個一級指標，9個二級指標，32個三級指標組成（表2）。

3 討論

3.1 構(gòu)建實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力培訓(xùn)方案的循證證據(jù) 在本研究納入的文獻中，類實驗研究[7-17，19-22]最多，此外有一項為隨機對照試驗[23]，還有一項為病例對照研究[18]。證據(jù)之“醫(yī)院暴力一般理論知識培訓(xùn)和醫(yī)院暴力認知和態(tài)度培訓(xùn)”來源于11篇文獻[7-11，13-15，20-21，23]，強調(diào)了了解醫(yī)院暴力一般流行病學(xué)特點以及正確的暴力認知態(tài)度的重要性，這是各類干預(yù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)。缺乏理論培訓(xùn)，可能導(dǎo)致實習(xí)護生對相關(guān)知識的片面理解，以及技能應(yīng)用的局限化。絕大部分研究[7-15，18-19，21-23]提供了具體的暴力應(yīng)對技能培訓(xùn)的證據(jù)（醫(yī)院暴力應(yīng)對技能培訓(xùn)和暴力響應(yīng)、反饋與總結(jié)）。暴力應(yīng)對技能理論培訓(xùn)是整個培訓(xùn)的中間環(huán)節(jié)，它也必不可少，為后續(xù)實訓(xùn)提供內(nèi)容支持。應(yīng)對技能是由多方面組成的，涉及實習(xí)護生因素以及施暴者的特征，因此各環(huán)節(jié)技能的完善有助于不同情形暴力的應(yīng)對。標準化病人構(gòu)建過程，包括標準化病人定義、招募與培訓(xùn)、腳本編寫，標準化病人模擬過程，模擬反饋與總結(jié)。相關(guān)證據(jù)在12篇文獻[7-8，10-13，15-17，20，22-23]中提取到，但其中部分研究使用標準化病人的方法缺乏詳細描述，從而可能影響臨床參考。

3.2 基于標準化病人構(gòu)建實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案的科學(xué)性 本研究采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合德爾菲法構(gòu)建實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力培訓(xùn)方案。本研究通過系統(tǒng)檢索、篩選，最終納入17 篇研究文 獻[7-23]，再通過質(zhì)量評價和證據(jù)整合，構(gòu)建了適合國情的基于標準化病人的實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案。通過兩輪德爾菲法對初步構(gòu)建的方案進行了修訂。兩輪函詢問卷回收率均為100%；Cr分別為 0.822、0.835；Kendall’s W值分別為0.247和0.308。說明專家積極性、權(quán)威性、評價一致性均較好。對于重要性賦分而言，兩輪函詢所有指標重要性賦分均值＞4.0。盡管第一輪部分指標CV＞0.20，經(jīng)過指標內(nèi)容修訂后二輪函詢的CV降至0.20以下，說明函詢結(jié)果一致可靠。本研究過程采用了標準化的流程，保證了結(jié)果的準確和構(gòu)建培訓(xùn)方案的科學(xué)。

3.3 基于標準化病人構(gòu)建實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案的可行性 本研究構(gòu)建的培訓(xùn)方案主體內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和標準化病人模擬兩部分。通過文獻內(nèi)容綜合，本研究把理論培訓(xùn)的內(nèi)容和形式做了深入和細化，這樣也可為其他研究者構(gòu)建暴力防護培訓(xùn)方案提供詳細的理論參考。將標準化病人模擬納入到醫(yī)院暴力培訓(xùn)可能是一種有前景的教學(xué)方法，它可以提供暴力場景關(guān)鍵問題的教育，如識別風險行為和觸發(fā)因素、培養(yǎng)溝通技能和緩解危機技能[3，13，23]。標準化病人的逼真表現(xiàn)有助于引出參與者真實的反應(yīng)，使參與者對不同形式的醫(yī)院暴力形成合理和習(xí)慣性反應(yīng)。也可以根據(jù)實習(xí)護生的心理承受和反應(yīng)能力設(shè)置不同級別壓迫性氛圍，避免其產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，達到逐步建立心理防御能力的目標。這也是本研究選擇基于標準化病人構(gòu)建培訓(xùn)方案的原因。盡管以標準化病人為基礎(chǔ)的暴力防護培訓(xùn)研究不少，模擬的場景設(shè)置卻不盡相同，如常見的以精神患者暴力[13，15]或同行的橫向暴 力[16，20]為模擬對象。這些場景不一定適合國內(nèi)環(huán)境，所以本研究構(gòu)建的標準化病人與國內(nèi)的臨床背景做了融合，便于更好地模擬國內(nèi)護理環(huán)境，提高實習(xí)護生的防護培訓(xùn)效果。

3.4 研究局限性 本研究構(gòu)建了基于標準化病人的實習(xí)護生應(yīng)對醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案，但該研究基于循證的文獻存在證據(jù)級別及文獻質(zhì)量較低的現(xiàn)狀，缺乏指南或?qū)＜夜沧R，所以該培訓(xùn)方案有待不斷實踐來完善。另外，目前構(gòu)建的標準化病人存在單一性特點，后續(xù)仍需構(gòu)建不同臨床環(huán)境下“模擬患者”，提高其教育培訓(xùn)的廣泛適用性。盡管如此，本研究構(gòu)建的培訓(xùn)方案仍具有良好的科學(xué)性和可行性，且為臨床所需，以期達到實習(xí)護生暴力防護目標。