楊小玲，趙振全，魏文龍，顏文韜，秦曉怡

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 特檢科，浙江 溫州 325027

虹膜囊腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性，是一種相對少見的疾病[1-2]。原發(fā)性虹膜囊腫包括后色素上皮囊腫、虹膜間質(zhì)囊腫和浮動囊腫[3]。繼發(fā)性虹膜囊腫多見于外傷或眼內(nèi)手術(shù)術(shù)后植入[4]。臨床上根據(jù)囊腫的外形及其病理特點將植入性虹膜囊腫分為：漿液囊腫及珍珠樣囊腫這兩種類型[4]。本文病例利用新型眼前節(jié)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography, OCT）（CASIA2，日本Tomey公司）獲取圖像的特點，結(jié)合超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy, UBM）（SW-3200L，天津索維公司）等檢查，較直觀地介紹兩種植入性虹膜囊腫的區(qū)別。

1 病例資料

病例1，患者，男，39歲。因“左眼眼痛1 d”就 診。既往：30余年前左眼被針樣物扎傷，具體不詳；20余年前自述行“左眼外傷手術(shù)，術(shù)中植入人工晶狀體”。否認全身病史及遺傳病史，入院查體一般情況良好。?？茩z查：裸眼視力右眼0.6，左眼指數(shù)/20 cm （眼前20 cm可見指數(shù)），眼壓右眼18.0 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），左眼指測T+3 mmHg（眼壓嚴重升高，眼球硬度高）。左眼結(jié)膜充血，角膜下方可見陳舊性全層條形白色混濁，約4 mm×2 mm，角膜水腫，內(nèi)皮面見大量色素沉著，前房結(jié)構(gòu)觀察不清，虹膜膨隆貼附于角膜內(nèi)皮面，瞳孔欠圓，約2 mm×3 mm，向鼻上方偏位，顳下方虹膜缺損約5 mm×7 mm，隱見人工晶狀體后移位，余后窺不清（圖1A）。臨床診斷：左眼虹膜囊腫。行“左眼虹膜囊腫切除術(shù)+左眼前房沖洗術(shù)”，術(shù)后1個月余復(fù)查情況良好（圖1B）。

輔助檢查：CASIA2 OCT示：左眼虹膜呈橢圓形膨大，前壁與角膜相貼，內(nèi)部為低反射腔（囊腫），后壁清晰可見，腫物內(nèi)可見點狀低反射（圖1C）；UBM示：左眼角膜回聲異常，左眼前房內(nèi)異常回聲 （囊腫），左眼房角回聲異常，左眼人工晶狀體脫位可能（圖1D）。彩色多普勒超聲顯示：左眼前節(jié)占位（囊腫？）；左眼玻璃體混濁（炎癥？積血？）（圖1E）。石蠟病理切片光鏡下見：送檢虹膜組織前表面及部分后表面見襯覆非角化復(fù)層鱗狀上皮（圖1F）。送檢涂片易見棕褐色色素顆粒團及大小不等、類圓形粉染無結(jié)構(gòu)蛋白樣物與極個別細胞（圖1G、圖1H）。病理診斷為“上皮植入性虹膜囊腫”。

病例2，患者，男，23歲，2年前曾因“左眼被鐵釘碰傷6 h”就診，臨床診斷：左眼角膜穿通傷伴虹膜嵌頓。行“左眼角膜穿通傷清創(chuàng)縫合并前房成形術(shù)”。19 d后因視物模糊再次入院，臨床診斷：左眼玻璃體積血，左眼外傷性白內(nèi)障，左眼球內(nèi)異物。行“左眼玻璃體切除術(shù)+左眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)+左眼球內(nèi)異物取出術(shù)+左眼玻璃體腔氣液交換術(shù)+左眼前房沖洗術(shù)”，術(shù)中沖洗前房，切除玻璃體及血性混濁，異物鑷取出睫毛，術(shù)后情況良好出院（圖2A）?，F(xiàn)因“左眼虹膜發(fā)現(xiàn)一白色腫物7個月余”就診，否認全身病史及遺傳病史，入院查體一般情況良好。?？茩z查：裸眼視力右眼1.0，左眼0.4；矯正視力右眼：+0.25=1.0；左眼:-1.25/-1.50×170= 0.9；眼壓右眼17.3 mmHg，左眼20.3 mmHg。左眼結(jié)膜無充血，角膜下方可見一不規(guī)則白色混濁灶，余角膜透明，前房深度可，瞳孔區(qū)可見灰白色團塊，虹膜紋理清晰，顳下方虹膜缺損，下方虹膜可見一白色腫物，表面可見虹膜色素，瞳孔欠圓，長徑約4 mm，對光反射存，晶狀體混濁，玻璃體腔液清（圖2B、圖2C）；眼底：視乳頭界清色紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光未見，視網(wǎng)膜平伏，顳下方可見大量陳舊性激光斑。臨床診斷：左眼虹膜腫物（囊腫？）。行“左眼眼內(nèi)腫物切除術(shù)+左眼前房沖洗術(shù)”。術(shù)后3 d復(fù)查，情況良好出院（圖2D）。術(shù)后10個月復(fù)查，左眼前房鼻側(cè)可見白色團塊狀物，可移動，瞳孔變形，欠圓形，晶狀體后囊膜混濁（圖2E）。復(fù)發(fā)可能性大，建議手術(shù)，患者拒絕。

圖2 珍珠樣虹膜囊腫

輔助檢查：CASIA2 OCT示：左眼虹膜呈橢圓形膨大與角膜后表面相貼，內(nèi)部見中低反射及團塊狀高反射，后壁清晰可見，前房內(nèi)腫物顳側(cè)可見不規(guī)則高反射光團伴下方組織遮擋，正常晶狀體可見，部分方位正常房角形態(tài)消失（圖2F、圖2G）。UBM示：左眼角膜水腫，左眼前房內(nèi)混濁，左眼虹膜囊腫，左眼前房內(nèi)異?；芈?，左眼房角形態(tài)異常（圖2H、圖2I）。石蠟病理切片光鏡見：送檢微量碎組織見層狀角化物及扁平細胞（圖2J、圖2K）。結(jié)合病史，病理診斷為“植入性表皮樣囊腫”。

2 討論

CASIA2 OCT是一種中心波長為1 310 nm的掃頻前節(jié)OCT，掃描深度達13 mm，長度達16 mm，軸向分辨率達10 μm[5]。CASIA2 OCT可一次性觀察虹膜、前房角及晶狀體等前段組織[5]，且重復(fù)性良好[6]。 CASIA2 OCT檢查時無創(chuàng)非接觸，患者配合便捷，尤其適用于小齡患兒和其他配合困難的患者[5]。UBM為一種基于高頻超聲波成像的儀器，現(xiàn)常用眼科UBM的頻率為50～100 MHz，軸向分辨率達20～ 60 μm，穿透深度達2～4 mm，能顯示角膜、虹膜、房角、睫狀體和脈絡(luò)膜等[7]。相較而言，CASIA2 OCT圖像分辨率更高，測量范圍更廣、重復(fù)性更佳，對虹膜囊腫整體成像的同時，能全面顯示囊腫對前段組織的影響。但CASIA2 OCT基于光學(xué)成像，對鞏膜等致密組織的穿透性弱于UBM，在睫狀體平坦部及周邊部脈絡(luò)膜腫物成像方面尚顯不足。

漿液囊腫臨床上較為多見，患者多有外傷或手術(shù)史，囊腫內(nèi)為液體，囊腫壁薄而透明，多由萎縮的復(fù)層鱗狀上皮組成[8]。本文中病例1的病理結(jié)果為“非角化復(fù)層鱗狀上皮”與漿液囊腫的病理特征相符。若囊腫向后生長于使虹膜隆起，外觀上為虹膜后方或房角處黑色隆起腫塊，易誤診為黑色素瘤[8]。本文中病例1在裂隙燈顯微鏡照相系統(tǒng)成像圖中只觀察到虹膜囊腫頂起虹膜的前表面，無法觀察囊腫的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。而CASIA2 OCT及UBM檢查時漿液囊腫呈圓形或橢圓形，邊界清晰，薄壁囊腔包繞著無回聲的囊腔，部分囊腔內(nèi)可觀察到漂浮顆粒，可能為退化剝落的上皮細胞及炎性細胞[8]。若經(jīng)UBM或CASIA2 OCT檢查腫物內(nèi)部為囊樣低反射，則可排除實性占位。

珍珠樣囊腫為孤立的灰白色或淡黃色橢圓形腫物，且表面有光澤，內(nèi)為白色結(jié)石狀沉淀物[11]，外觀似珍珠而得名。常伴有前房睫毛植入，植入的上皮細胞在虹膜附近或虹膜處開始增殖，導(dǎo)致囊腫的形成[11]。珍珠樣囊腫的囊壁由復(fù)層上皮或立方上皮組成，與角膜或結(jié)膜相似，呈同心板層，而中央為透明的囊腔[12]，囊腔內(nèi)多為角蛋白碎片[13]。本文中病例2在CASIA2 OCT及UBM上表現(xiàn)為虹膜表面圓型或橢圓形的實性回聲，與珍珠樣囊腫典型回聲相符，外層中等反射區(qū)、中層低反射區(qū)、中央高反射核[1]。雖然CASIA2 OCT和UBM不能完全排除其他腫物的可能性，但CASIA2 OCT上腫物的內(nèi)部及周邊緊鄰組織情況能良好顯示。該病例進行手術(shù)切除腫物，其病理結(jié)果顯示囊腫內(nèi)組織為角化物，符合珍珠樣囊腫的病理表現(xiàn)。本文中病例2記錄了患者受傷后術(shù)中發(fā)現(xiàn)睫毛嵌入眼球內(nèi)、發(fā)展成珍珠樣囊腫、術(shù)后10個月又復(fù)發(fā)，經(jīng)歷這三個階段，能夠清晰觀察到珍珠樣囊腫的全過程。

植入性虹膜囊腫的治療方法有手術(shù)切除[14]，注射藥物如無水乙醇灌洗[15]，激光治療、冷凍治療、電凝、囊腫抽吸[14]，保守觀察等。植入性虹膜囊腫的兩種類型對患者的危害不同，術(shù)前判斷腫物性質(zhì)，測量腫物大小，觀察腫物與鄰近組織的關(guān)系，如有無房角關(guān)閉等情況，有利于手術(shù)方式與時機的選擇[14]。利用CASIA2 OCT對本文中兩例不同類型腫物進行成像時發(fā)現(xiàn)在判別腫物的內(nèi)部反射，測量腫物所在位置及大小，顯示囊壁的形態(tài)及了解腫物與角膜后表面及晶狀體的貼附狀態(tài)和一次性呈現(xiàn)腫物所在位置的房角及對側(cè)房角情況等方面表現(xiàn)優(yōu)越。而UBM單次成像范圍較CASIA2 OCT明顯小，需要患者轉(zhuǎn)動眼位才能大致判斷腫物所在的位置，無法觀察腫物整體的同時顯示另一側(cè)房角形態(tài)。且UBM分辨率較CASIA2 OCT明顯低，無法清晰顯示腫物囊壁及其與鄰近組織的貼附情況。但UBM穿透性高于CASIA2 OCT，本文中病例2部分象限可見睫狀體囊腫，而CASIA2 OCT中并未發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，CASIA2 OCT在分辨率、單次成像范圍、非接觸性、無創(chuàng)性及檢查舒適度上均明顯優(yōu)于UBM。因此，在植入性虹膜囊腫方面，當裂隙燈顯微鏡無法觀察腫物的位置及性質(zhì)時，CASIA2 OCT可以作為優(yōu)先選擇的檢查?？蛇M一步詳細觀察囊壁與眼前節(jié)組織如角膜、房角、晶狀體等粘連情況，顯示腫物的內(nèi)部反射，區(qū)別虹膜囊腫為囊樣或珍珠樣，為手術(shù)方式及手術(shù)時機的選擇給出豐富的信息。