許曉彬，夏文萍，陳國利，孫偉燕

麗水市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 麗水 323000

腦卒中具有高致死率、致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點，據(jù)統(tǒng)計我國居民每5位死亡者中至少有1人死于腦卒中，且超過70%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活，嚴重威脅人類生命健康，給患者家庭、社會造成了巨大負擔(dān)[1-3]。在國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，我國各地亦加快卒中中心的建設(shè)，探索有效的腦卒中防治模式，強調(diào)通過多學(xué)科團隊協(xié)作，以盡量減少卒中患者的功能障礙、恢復(fù)其肢體功能和認知能力、預(yù)防并發(fā)癥、提高預(yù)后[4]。護士是多學(xué)科團隊中的重要成員，有助于改善患者預(yù)后[5-6]?，F(xiàn)有卒中單元多學(xué)科協(xié)作照護模式所采取的護理措施，主要涉及患者的運動機能干預(yù)、心理干預(yù)等某個具體領(lǐng)域，且多學(xué)科協(xié)作照護模式對卒中患者照顧者影響的相關(guān)研究較 少[7-8]?；诖?，本研究旨在探索基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護模式對腦卒中患者的照顧負擔(dān)的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2019年12月至2023年5月麗水市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性腦卒中患者及其照顧者119對，所有患者均由臨床明確診斷，符合中國急性缺血性腦卒中診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[9]。 采用隨機數(shù)字表法分為多學(xué)科協(xié)作照護組（n=62）和對照組（n=57），其中對照組采用常規(guī)護理模式，而多學(xué)科協(xié)作照護組則是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護模式，進一步優(yōu)化護理模式和流程。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為科研倫審（2019）第（171）號。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦卒中患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實；②首次發(fā)病，且住院時間為發(fā)病后1周內(nèi)；③年齡為35～80歲；④簡明精神狀態(tài)評分為不小于27分，患者意識清楚；⑤出院時存在肢體偏癱，肌力不大于4級；⑥固定照護者的年齡為18～65歲，精神、行為正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重大心血管、呼吸系統(tǒng)、肝臟、腎臟等疾病的患者；②存在嚴重認知功能障礙或混合性失語的患者；③治療過程中出現(xiàn)病情進展，且無法繼續(xù)治療的患者；④出院后需轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療的患者。

急性缺血性腦卒中患者照顧者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②患者家屬；③意識清楚，溝通表達能力良好；④無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①領(lǐng)取報酬的照顧者；②主動要求退出本研究；③每周照顧患者的時間少于5 d且每天少于4 h。本研究只納入急性缺血性腦卒中患者和照顧者同時滿足條件的病例，雙方均充分知情，并均簽署知情同意書。

1.3 護理方法 組建由高年資且具備豐富研究經(jīng)驗的多學(xué)科醫(yī)護人員組成的研究團隊，共同負責(zé)急性缺血性腦卒中患者基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護方案的制訂、實施、評價及質(zhì)量控制。所有入組患者在入院72 h內(nèi)由研究團隊對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進行信息收集和建檔，并根據(jù)隨機數(shù)字表法確定患者的組別及護理模式，采用同期干預(yù)的方法。

1.3.1 常規(guī)護理模式：對照組采用常規(guī)護理，包括：①由主管護士在患者入院期間，根據(jù)患者的具體病情，為照顧者提供適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)，增強對患者的整體康復(fù)指導(dǎo)意識，盡量減輕照顧者的不適感和痛苦感；②在患者出院前進行常規(guī)指導(dǎo)，對于不能親自前來復(fù)診的患者，通過電話隨訪并解答疑問。

1.3.2 基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護模式

1.3.2.1 建立多學(xué)科協(xié)作照護小組：小組由6名成員組成，相關(guān)人員及其職責(zé)如下：包括護士長1名，主任護師，負責(zé)監(jiān)督項目的實施以及主導(dǎo)多學(xué)科間的溝通；神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1名，負責(zé)急性腦卒中患者的診斷和治療；康復(fù)師1名，負責(zé)患者住院期間及出院后康復(fù)評估和功能鍛煉的指導(dǎo)；營養(yǎng)師1名，負責(zé)患者的營養(yǎng)指導(dǎo)；心理咨詢師1名，負責(zé)照顧者的心理評估和心理方面的咨詢；神經(jīng)內(nèi)科?？谱o士2名，職稱均為護師及以上，負責(zé)承擔(dān)收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及主要照顧者的具體干預(yù)措施實施的任務(wù)。多學(xué)科成員定期召開協(xié)作會議，共同討論病例，并制定具體的治療計劃。此外，醫(yī)師和護士共同參與明確要實現(xiàn)的目標(biāo)，護士在醫(yī)師的指導(dǎo)下掌握必要的知識和技能，并依據(jù)方案針對腦卒中患者的照顧者開展護理實踐。

1.3.2.2 循證問題：多學(xué)科護士對患者照顧者的照顧負擔(dān)、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量進行了綜合評估，基于以往的臨床護理經(jīng)驗，并結(jié)合了照顧者的具體情況和專業(yè)護理知識。由此產(chǎn)生的循證問題涵蓋了照顧負擔(dān)、心理健康和生理健康等方面。在PubMed、Web of Science、萬方、知網(wǎng)和維普等網(wǎng)站以英文關(guān)鍵詞“acute stroke、multidisciplinary nursing、care burden、quality of life”和中文關(guān)鍵詞“急性缺血性腦卒中、照顧負擔(dān)、生活質(zhì)量、心理狀況、多學(xué)科護理”等查詢相關(guān)文獻。

1.3.2.3 循證支持：最終納入6篇相關(guān)文獻[8，10-14]， 包括4 篇中文文獻和2篇英文文獻。根據(jù)之前針對患者照顧者的調(diào)查問卷和過去的護理實踐，采用頭腦風(fēng)暴法進行了護理措施的制定討論。

1.3.2.4 照護措施：①積極控制管理：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科護士在護理過程中監(jiān)測方案執(zhí)行情況，并給予開放式提問。腦卒中患者及其照顧者被認為對醫(yī)護人員有高度的依賴性，需要醫(yī)護人員投入相當(dāng)?shù)臅r間及醫(yī)療資源以滿足他們的需要[15]。 護理過程中，根據(jù)醫(yī)囑對患者用藥、康復(fù)進行指導(dǎo)，詢問患者的身體情況、是否及時服藥、康復(fù)訓(xùn)練情況、高危因素控制情況，了解患者現(xiàn)存的護理問題，并及時給予解決，同時及時滿足患者和照顧者的認知需求。②心理護理：出院時及出院后每個月追蹤隨訪照顧者的心理狀態(tài)，對于健康信念較差者，心理咨詢師參與此次電話隨訪，與患者進行溝通，并對其心理狀況進行評估，鼓勵照顧者積極配合治療，避免因康復(fù)周期長而積累負面情緒，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不利于疾病恢復(fù)的心理因素。③營養(yǎng)護理：營養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況為照顧者提供營養(yǎng)照護的技能。④康復(fù)護理：出院后，開展延續(xù)性護理，每個月隨訪1次，繼續(xù)由多學(xué)科團隊跟進患者的用藥、危險因素、身體機能等情況，及時調(diào)整康復(fù)治療方案。同時，由康復(fù)師遠程了解照顧者和患者的情況并回答疑問，提供及時的監(jiān)督和反饋，確?；颊咴诩移陂g正確執(zhí)行康復(fù)計劃，必要時做出調(diào)整。最后由團隊成員分享并總結(jié)實踐經(jīng)驗，應(yīng)用于下一例護理中。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者一般情況：包括年齡、性別、血壓、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病情況、卒中部位、臨床癥狀、肢體運動功能、生活自理能力和肌力?；A(chǔ)疾病情況包括是否患高血壓、糖尿病、心肌梗死、房顫、冠心病和高血脂，臨床癥狀包括是否存在感覺障礙、吞咽困難、意識障礙、偏癱和失語。采用Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment scale, FMA）對肢體運動功能進行測評，上肢、下肢總分分別為66、34 分，評分越高，運動功能越好；采用日常生活能力評定量表-巴氏指數(shù)（Barthel index, BI）對生活自理能力進行測評，總分100分，評分越高，生活自理越好。此外，由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護士在患者入院時及出院前1天對患者的肌力進行評估，肌力分為0～5級，級別越低，肌力減退越嚴重。

1.4.2 患者照顧者的照顧負擔(dān)：護理人員在患者出院后3 個月時要求照顧者填寫Zarit照顧者負擔(dān)量表，以確定照顧者的整體負擔(dān)變化情況。該量表是評估居家照顧者照顧負擔(dān)的有效工具之一，由22個條目組成，包括個人負擔(dān)和責(zé)任負擔(dān)2個維度，采用0～4分5級評分法，分別為沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、總是等級[16]?？偡?～88分，＜20分：無或很少的照顧負擔(dān)，20～39分：輕度照顧負擔(dān)，40～59分：中度照顧負擔(dān)，≥60分，重度照顧負擔(dān)。該量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.821～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.953，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.932，具有良好的信效度。

1.4.3 患者照顧者的心理狀態(tài)：護理人員在患者出院后3個月時要求照顧者填寫抑郁自評量表，以確定照顧者的抑郁發(fā)生情況。該量表共含有20 個項目，分為1～4級評分，其中包括10個反向評分項目，總分25～100分，分值越高，表示抑郁傾向越重。以50分為正常分界值，分數(shù)≥50分為發(fā)生抑郁的照顧者[17]。該量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.843～0.987，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.924，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.913，信效度較好。

1.4.4 患者照顧者的生活質(zhì)量：護理人員在患者出院后3個月時要求照顧者填寫SF-36簡明健康調(diào)查量表（the Mos 36-item short form health survey,SF-36），以確定照顧者的生活質(zhì)量情況。該量表是評價生活質(zhì)量的一種普適性量表，包含8個維度和36個條目。其中前四項為生理健康指標(biāo)，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）和總體健康（GH），相加為生理健康總分（PCS）；后四項為心理健康指標(biāo)，包括活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH），相加為心理健康總分（MCS）。各維度內(nèi)條目評分之和轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。在本研究中，該量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.855～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.911，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.879，該量表信效度良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，各組內(nèi)入院時和出院3 個月后的比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)表示，2組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 2組患者年齡、性別、血壓、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病情況、卒中部位、臨床癥狀、FMA評分、BI評分和肌力等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者照顧者整體負擔(dān)情況比較 入院時兩組患者照顧者的Zarit照顧者負擔(dān)量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.202，P=0.232）。經(jīng)不同護理模式干預(yù)后，出院后3個月兩組患者照顧者的Zarit照顧者負擔(dān)量表得分均有顯著下降（均P＜0.001），但多學(xué)科協(xié)作照護組照顧者的Zarit照顧者負擔(dān)量表得分顯著低于常規(guī)護理組（t=3.924，P＜0.001），見表2。此外，兩組患者入院時多學(xué)科協(xié)作照護組中根據(jù)量表總分劃分為中度及以上照顧負擔(dān)的照顧者比例[51（89.5%）]與常規(guī)護理組[55（88.7%）]相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.018，P=0.894），而在患者出院后3個月多學(xué)科協(xié)作照護組中度及以上照顧負擔(dān)的照顧者比例[47（82.5%）]顯著低于常規(guī)護理組[29（46.8%）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.384，P＜0.001）。

表2 兩組患者入院時和出院后3個月照顧者的Zarit照顧者負擔(dān)量表和抑郁自評量表得分比較

2.3 兩組患者照顧者抑郁情況比較 兩組患者入院時的照顧者的抑郁自評量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.389，P=0.698）。經(jīng)不同護理模式干預(yù)后，出院后3個月兩組患者的抑郁自評量表得分均顯著下降（均P＜0.001），但多學(xué)科協(xié)作照護組的抑郁自評量表得分顯著低于常規(guī)護理組（t=5.552，P＜0.001），見表2。其中，多學(xué)科協(xié)作照護組患者入院時根據(jù)量表評分劃定為抑郁的照顧者比例[16（28.1%）]與常規(guī)護理組[23（37.1%）]相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.098，P=0.295），而在患者出院后3個月多學(xué)科協(xié)作照護組劃定為抑郁的照顧者比例[15（26.3%）]顯著低于常規(guī)護理組[7（11.3%）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.449，P=0.035）。

2.4 兩組患者照顧者生活質(zhì)量情況比較 兩組患者入院時的照顧者生活質(zhì)量經(jīng)SF-36量表得到的PCS和MCS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.911，P=0.364；t=0.801，P=0.425）。經(jīng)不同護理模式干預(yù)后，出院后3個月后兩組患者的PCS和MCS評分均有顯著上升（均P＜0.001），且多學(xué)科協(xié)作照護組的PCS和MCS評分顯著高于常規(guī)護理組（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者入院時和出院后3個月的SF-36簡明健康調(diào)查量表維度評分比較

3 討論

急性缺血性腦卒中疾病進展速度快，惡性程度高，在威脅患者生命的同時，也會給主要照顧者帶來沉重的照顧負擔(dān)和心理打擊，進而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究提出的多學(xué)科協(xié)作照護模式是圍繞由腦卒中患者照顧者出發(fā)的循證護理模式，著重探討并明確該護理模式對照顧者的影響。結(jié)果顯示，基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護模式對于減輕急性缺血性腦卒中照顧者的照顧負擔(dān)，改善其生理和心理健康具有一定的成效。

隨著中國社會老齡化現(xiàn)象逐漸升級，缺血性腦卒中患者的年齡呈現(xiàn)日益年輕化趨勢，這使得主要照顧者的負擔(dān)面臨嚴峻挑戰(zhàn)[18]。腦卒中癥狀多樣復(fù)雜，治療和康復(fù)過程需要患者和照顧者投入大量時間、精力和金錢。值得關(guān)注的是，在治療的初期，患者長時間受限于醫(yī)院環(huán)境，導(dǎo)致焦慮情緒升級，心理壓力進一步加重[19-20]，增加了照顧者的依賴性。這導(dǎo)致在缺血性腦卒中患者住院期間，許多照顧者不僅承受經(jīng)濟上的壓力，還需應(yīng)對身體和社會方面的多重負擔(dān)[21]。在本究中，兩組照顧者入院時的Zarit照顧者負擔(dān)量表得分分別為（50.79±7.74）和（49.16±6.97），這表明多數(shù)照顧者的負擔(dān)程度介于中度以上。這種情況對主要照顧者的生活質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生了嚴重的影響，有可能對缺血性腦卒中住院患者的預(yù)后產(chǎn)生不同的影響[22]。經(jīng)過不同護理模式的干預(yù)后，我們發(fā)現(xiàn)照顧者的Zarit照顧者負擔(dān)量表得分均有所下降，且干預(yù)效果顯示多學(xué)科協(xié)作照護組優(yōu)于常規(guī)護理組，中度及以上照顧負擔(dān)的照顧者也顯著減少。這表明基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護模式能夠更加有效地促進急性缺血性腦卒中患者術(shù)后的生理康復(fù)，同時減輕了照顧者的負擔(dān)。因此，當(dāng)為住院的缺血性腦卒中患者提供具體的醫(yī)療護理時，應(yīng)特別強調(diào)關(guān)注照顧者的負擔(dān)，以避免他們因負擔(dān)過重而陷入與患者相似的狀況，進一步加重了家庭的負擔(dān)。此外，除了常規(guī)的護理措施，還應(yīng)依據(jù)不同照顧者的需求，采用多協(xié)科照護模式以提供個性化的指導(dǎo)。這不僅能降低醫(yī)療開支，還有助于減輕主要照顧者的不良情緒[23]。

缺血性卒中患者的照顧者通常在沒有任何準(zhǔn)備或護理訓(xùn)練的情況下承擔(dān)起繁重復(fù)雜的護理任務(wù)。國內(nèi)照顧者出于擔(dān)心患者不能承受獲知病情所帶來的心理壓力，常選擇不告知患者病情，主動承擔(dān)患者的治療選擇決策及風(fēng)險，這在一定程度上增加了照顧者本身的壓力，使其更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。多學(xué)科協(xié)作對于提升主要照顧者的生活質(zhì)量至關(guān)重要，該團隊能夠提供全面的護理，覆蓋了個體、家庭、協(xié)同團隊和全程護理，有助于協(xié)助他們克服情感上的困擾。本研究結(jié)果表明，在不同的護理模式介入之后，兩組照顧者的抑郁自評量表得分均顯著低于治療前的水平；且護理后多學(xué)科協(xié)作照護組照顧者的抑郁自評量表得分顯著低于常規(guī)護理組，出現(xiàn)抑郁的照顧者也顯著減少，該結(jié)論與既往研究類似[24]。這意味著在多學(xué)科照護模式的引導(dǎo)和支持下，照顧者有機會掌握特定的情感調(diào)節(jié)技能，有效地釋放情緒，適時做出反應(yīng)， 準(zhǔn)確理解疾病的演進，從而更從容地應(yīng)對疾病和死亡[25]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，患者和照顧者的心理健康問題日益引起廣泛關(guān)注[26]。特別是在面對親人即將離世的情況下，照顧者通常會感到無助和孤獨，這對他們的心理健康產(chǎn)生了重大影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。然而，目前對于照顧者的心理干預(yù)措施相對不足[27]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同模式的護理干預(yù)后，兩組患者照顧者的生活質(zhì)量評分均有所提升，且多學(xué)科協(xié)作照護組照顧者的生理和心理健康評分均顯著高于常規(guī)護理組，這也更加強調(diào)了多學(xué)科協(xié)作照護模式對于提升照顧者生活質(zhì)量的積極作用。

綜上所述，本研究提出的基于循證的多學(xué)科協(xié)作照護模式可有效減輕急性缺血性腦卒中照顧者的照顧負擔(dān)，改善其心理素質(zhì)，提升生活質(zhì)量，這對于患者康復(fù)具有積極作用。未來應(yīng)更有效地整合各科室技能，更好地促進多學(xué)科間的協(xié)作和交流，鼓勵照顧者積極應(yīng)對和主動參與診療過程，最終達到更好的康復(fù)效果。