姜豪，謝紫玲，董超群

溫州醫(yī)科大學 護理學院，浙江 溫州 325035

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一種常見的功能性胃腸道疾病，患者癥狀可表現為腹部疼痛、脹痛、腹部不適伴隨排便習慣改變等[1]。據統(tǒng)計，我國IBS患病率為1.4%～11.5%[2]。IBS具有病程遷延、癥狀反復、無法治愈等特點，不僅給醫(yī)院帶來巨大的診療負擔及資源浪費，更對患者的生活質量及其社會生產活動造成嚴重影響[3]。IBS病因復雜，目前尚無有效的治愈方法，IBS治療重點是癥狀自我管理策略[4]。國內外研究均顯示自我管理對IBS患者癥狀控制尤為重要，患者長期堅持自我管理可改善其癥狀程度、提高健康狀況、降低門診就診率[5]。鑒于部分IBS藥物不良反應顯著，且單一形式的IBS自我管理方案難以真正實現其效果[6]，相關治療指南[7]提出綜合自我管理（comprehensive self-management, CSM）的概念，即通過結合結構化、個性化的多種非藥物干預措施，包括教育、運動、飲食、心理干預等多項內容，以促進患者參與癥狀管理和授權，提高其癥狀自我管理技能和行為，從而實現減輕癥狀痛苦、提高生活質量的目的。目前，國內外研究中IBS的CSM相關證據分布較為零散，內容不夠聚焦，導致臨床尚未形成系統(tǒng)的、規(guī)范IBS的CSM實踐策略，不利于臨床醫(yī)護人員做出具體實踐指導，導致患者自我管理認知能力較低、癥狀控制較差。因此，本研究通過循證的方法，系統(tǒng)檢索并總結近10年國內外IBS患者自我管理的最佳證據，以期為臨床醫(yī)護人員對IBS患者開展CSM干預實踐提供參考與借鑒。

1 資料和方法

1.1 問題的確立 基于PIPOST模式確立循證問題。①目標人群（population, P）：IBS患者；②干預措施（intervention, I）：患者自我管理的系列措施及方法；③證據應用的實施者（professional, P）：健康促進者，如醫(yī)護人員、患者及家屬；④結局指標（outcome, O）：患者的IBS癥狀或生活質量；⑤證據應用場所（setting, S）：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及家庭；⑥證據類型（type of evidence, T）：指南、臨床決策、最佳實踐、專家共識/意見、系統(tǒng)評價、Meta分析。

1.2 文獻檢索策略 基于循證“6S”證據資源金字塔模型由上至下依次檢索，包括Up To Date、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、國際指南網（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（NICE）、新西蘭指南研究組（NZGG）、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）網站、世界胃腸病學組織（WGO）網站、美國胃腸病協會（AGA）網站、美國胃腸病學會（ACG）網站、歐洲聯合胃腸病學會（UEG）網站、英國胃腸病學會（BSG）網站、澳大利亞胃腸病學會（GESA）網站、加拿大胃腸病學（CGA）網站、中國醫(yī)脈通指南網、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Scopus、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫。檢索時限為2013年1月至2022年12月。

檢索臨床決策、指南及相關協會網站時，以“irritable bowel syndrome/irritable colon/functional gastrointestinal/IBS”為英文檢索關鍵詞，以“腸易激綜合征/功能性胃腸道疾病/IBS”為中文檢索關鍵詞。檢索數據庫時，采用主題詞與自由詞相結合的方式，根據各數據庫要求調整檢索策略。中文檢索詞為“腸易激綜合征/腸易激惹綜合征/痙攣性結腸/黏液性結腸/功能性胃腸道/IBS”“自我管理/自我護理/自我保健/自我照護/自我指導/自我監(jiān)測”。以中國知網為例，檢索式為（腸易激綜合征/腸易激惹綜合征/痙攣性結腸/黏液性結腸/功能性胃腸道/IBS）AND（自我管理/自我護理/自我保健/自我照護/自我指導/自我監(jiān)測）。英文檢索詞為“irritable bowel syndrome*/irritable colon/spastic colon/mucous coliti*/functional gastrointestinal/FGID/IBS”“self-management/self-care/selfnursing/self-administration/self-monitoring/self administer/self-regulat*/”，以PubMed為例，檢索式為（irritable bowel syndrome [MeSH Terms] OR irritable bowel syndrome* [Title/Abstract] OR irritable colon [Title/Abstract] OR spastic colon [Title/Abstract] OR mucous coliti* [Title/Abstract] OR functional gastrointestinal [Title/Abstract] OR FGID [Title/Abstract] OR IBS [Title/Abstract]） AND（self-management [MeSH Terms] OR selfmanagement [Title/Abstract] OR self-regulat* [Title/Abstract] OR self administer [Title/Abstract] OR self-administration [Title/ Abstract] OR self-monitoring [Title/Abstract] OR self-care [Title/Abstract] OR self-nursing [Title/Abstract]）。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為年齡≥18歲的IBS患者；②研究內容為IBS自我管理相關；③研究類型包括指南、臨床決策、最佳實踐、專家共識/意見、系統(tǒng)評價、Meta分析；④語種為中文或英文。排除標準：①未能獲取全文或文獻信息不完整；②文獻質量評價未通過的研究；③內容重復或已更新發(fā)表的文獻；④翻譯版本的文獻。

1.4 文獻質量評價 所有納入的文獻皆由兩名接受過循證方法學系統(tǒng)培訓且通過考核的護理學碩士研究生獨自完成質量評價，當評價意見產生分歧時，由2名研究者協商討論至使評價意見一致；若意見無法達成一致，咨詢第三名經過循證醫(yī)學培訓的醫(yī)學博士以達成一致意見。不同類型文獻的質量評價標準如下：①指南：采用英國2017 年更新的指南研究與評價系統(tǒng)II（appraisal of guidelines for research and evaluation II, AGREE II）[8]，該工具包含6個領域、23個條目，各條目按照1～7分進行評分。將領域中各條目評分相加，標準化為該領域最高可能得分的百分比后即為該領域得分，基于6個領域標準化得分確定推薦等級：所有領域得分皆≥60%為A級，領域得分≥30%且數量≥3個為B級，領域得分＜30%且數量≥3個為C級，C級指南質量低不推薦使用，本研究不納入C級質量指南；②專家共識：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的意見和共識類文章評價標準（2016版）[9]，各條目評價結果為“是、否、不清楚、不適用”；③系統(tǒng)評價：采用AMSTAR量表（2007版）[10]，該工具總計11個條目，各條目評價結果為“是、否、不清楚、不適用”；④臨床決策：追溯證據對應的原始文獻，基于文獻類型挑選JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價工具（2016）進行評價。

1.5 證據提取與整合 完成文獻評價后，由2名研究者獨自提取納入文獻中與IBS患者自我管理相關的內容，提取后兩者交叉核對和補充內容，進行證據整合。證據整合過程遵循以下3點原則：①證據之間存在表述意思一致但具體描述不同時，優(yōu)先采用語言具有更強專業(yè)性且表述淺顯易懂的證據。如飲食管理中關于限制乳糖的證據：“已知乳糖不耐受的患者應采用限制乳糖膳食[11]”和“乳糖不耐受是產生癥狀原因之一，減少乳糖的攝入可能有利于改善癥狀[12]”，優(yōu)先選擇前者。②證據之間存在互補時，依據證據語言表述的邏輯關系，將證據合并。如在飲食管理的證據中：“規(guī)律飲食，一日三餐定時定量，不過饑過飽，不暴飲暴食[12]”和“細嚼慢咽，避免漏餐或兩餐間隔過久[13]”，最終將2項證據進行合并。③證據之間存在沖突時，遵循循證證據、高質量證據和最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則。如從2份指南[14-15]中提取的證據“益生菌對IBS癥狀沒有顯著影響”，但最新的高質量指南[16]推薦服用益生菌。因此，根據最新發(fā)表、高質量證據優(yōu)先原則，最終采用證據“建議在監(jiān)測效果的同時至少服用益生菌4 周”。根據證據來源的文獻類型，采用JBI證據預分級系統(tǒng)（2014 版）評價證據等級[17]，將證據分為1a～5c級，1a級最高，5c級最低。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 文獻篩選過程詳見圖1，本研究初始檢索共計獲得1 818篇文獻，通過Endnote軟件剔除重復文獻后剩余1 289 篇，隨即依次閱讀文獻標題與摘要后篩除文獻1 250篇，最終閱讀全文后依據文獻的納排標準，排除21篇文獻，剩余18篇文獻，包含指南8篇、臨床決策1篇、專家共識6篇，系統(tǒng)評價3篇，所有納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 納入文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價：本研究共納入8 篇指 南[13-16，18-21]，其中6篇為A級推薦，2篇為B級推薦，指南各領域標準化百分比詳見表2，質量評價結果整體較高，均予以納入。

表2 納入指南的文獻質量評價標準

2.2.2 專家共識的質量評價結果：本研究共納入6篇專家共識[1，11-12，23-25]，所有專家共識中除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結果為“否”外，剩余條目的評價結果皆為“是”，文獻整體質量均較高，全部予以納入。

2.2.3 臨床決策的質量評價結果：本研究納入1篇臨床決策[22]，來自于Up To Date權威數據庫，共引用其中2條證據，追溯2條證據皆來源于指南[18，21]，文獻總體質量較高，予以納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質量評價結果：本研究共納入3篇系統(tǒng)評價[26-28]，其中FORD等[26]、BLACK等[27]的所有評價條目結果均為“是”，在HENRICH等[28]的評價結果中，除了條目8“納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上”及條目10“是否評價了發(fā)表偏倚的可能性”結果為“否”，剩余條目結果皆為“是”。整體文獻質量較高，予以納入。

2.3 最佳證據總結 基于對IBS自我管理相關文獻的證據提取與整合，最終證據涵蓋了管理支持、知識學習、自我監(jiān)測、飲食管理、運動管理、心理調節(jié)6個方面，共計27條，詳見表3。

表3 IBS患者自我管理最佳證據總結

3 討論

3.1 完善的自我管理支持是IBS患者高效自我管理的保障 證據1～5條來源于3篇指南和1篇專家共識，強調了聯合多學科對IBS患者提供自我管理支持的團隊準備和具體內容。然而目前臨床對IBS患者的自我管理支持多由醫(yī)師和主管護士完成，缺乏多學科團隊合作模式，因此有必要提前組建多層面、多系統(tǒng)和綜合的多學科小組（包括護士、消化科醫(yī)師、營養(yǎng)師、物理治療師、心理治療師等）進行干預以保證良好的干預效果[1，21]。研究顯示醫(yī)患關系問題會影響患者自我管理和預后[29]，構建良好的醫(yī)患溝通和信任關系，不僅能夠提高患者對自我管理的依從性[30]，還能夠改善生活質量和疾病癥狀，減少醫(yī)療保健就診[1，14，21]。然而，近半數的IBS患者因其在就診期間遭遇到醫(yī)師的消極態(tài)度而對醫(yī)患關系持悲觀態(tài)度[1]。因此，醫(yī)護人員應建立有效的溝通技巧，與患者形成相互尊重的“積極的伙伴關系”，指導其設定自我管理目標[26，28]，激發(fā)其內在驅動力[31]，以增強其對自我管理的參與度。此外，研究顯示患者希望從醫(yī)護人員處獲取更多的疾病和癥狀管理的信息，并渴望獲得多來源的支 持[21]。因此，多項指南[13，21]推薦開展IBS患者自我管理的信息支持和同伴支持。醫(yī)護人員可基于患者個人需求提供以人為本的信息和教育[30]，借鑒其他慢性疾病組建的線下同伴支持組織促進患者間互動[32]，以更加有效地促使患者掌握自我管理技能。

3.2 知識學習和自我監(jiān)測是IBS患者自我管理的基礎 第6～7條證據[11-13，18，21]強調了IBS患者了解并掌握疾病及自我管理相關知識的重要性，證據來源于3篇指南和2篇專家共識。IBS是一種需要終生自我管理的慢性疾病，正確認識疾病是促進患者有效自我管理的前提之一[21]。相關研究[33]表明，隨著對疾病認知的提高，患者能夠感知到學習相關知識及自我管理為疾病治療帶來相關益處，增加其對健康行為習慣的依從性。此外，盡管65%的IBS患者對自己的知識水平感到“不滿意”[34]。但改善IBS患者知識儲備可改善其生活質量和自我管理水平[35]。 因此，醫(yī)護人員應基于患者對疾病知識的渴望，系統(tǒng)地確定患者的教育需求以提供針對性的疾病相關知識，從而幫助其正確認識疾病，提高內驅力以優(yōu)化IBS自我管理效果。此外，近年來基于移動健康開展病情、預后、相關因素、保持健康生活方式的重要性和自我護理管理的信息宣教已被證實可改善患者生活質量[36]，因此臨床醫(yī)護人員可基于移動設備的醫(yī)療保健和移動健康（如微信公眾號、小程序、手機應用程序等）為患者傳遞IBS相關知識或推薦權威的健康信息平臺，以促進其疾病知識的學習和自我管理。第8條證據強調了患者在自我管理過程中的自我監(jiān)測，包括癥狀監(jiān)測和認知監(jiān)測。研究表明，IBS患者對日常生活客觀環(huán)境與主觀感受的自我監(jiān)測能夠在一定程度上影響癥狀的嚴重程度與發(fā)生[37]。因此，患者通過監(jiān)測自身的癥狀嚴重程度與疾病認知，并建立兩者之間明確的聯系[13]，能夠幫助自己更明確地了解癥狀的觸發(fā)條件。綜上，醫(yī)護人員應適當鼓勵與指導以促進患者堅持自我監(jiān)測，從而更有針對性地進行自我管理。

3.3 飲食管理是IBS自我管理的核心內容 第9～20條證據[1，11-16，18-21，23，25]總結了患者飲食管理的相關證據，包括飲食評估、飲食原則、飲食習慣、飲食類型。本研究納入的8 篇指南中有7 篇強調了飲食管理對于IBS患者的重要性。目前，飲食如何觸發(fā)IBS癥狀具體尚未定論，普遍的認識是患者對特定食物過敏/不耐受、碳水化合物/纖維素吸收不良等[36]可觸發(fā)IBS癥狀。相關研究表明產氣食物、纖維素飲食、乳糖、咖啡因等能夠影響胃腸道蠕動進而觸發(fā)癥狀[38]，因此多項指南中均對IBS患者此類食物的攝入做出了具體的指導建議以期實現飲食的自我管理。多項指南和最新指南中推薦服用益生菌，這主要是由于攝入益生菌有助于腸道功能，能夠通過免疫系統(tǒng)、參與營養(yǎng)物質代謝、影響腸道菌群成分等影響IBS癥狀[39]。既往證據[14-15]因益生菌種類繁多、現有單中心小樣本研究結果缺乏可靠性等原因不推薦服用益生菌，但最新的系統(tǒng)評價和Meta分析在納入了高質量的RCT研究后做出了“至少服用益生菌4周”的推薦[13，16，21]。因此，醫(yī)護人員可基于該高級別的最新證據指導患者在監(jiān)測效果的同時服用益生菌。由于不同亞型間患者的胃腸道反應存在區(qū)別，如腹瀉型患者呈現高敏感性，便秘型患者則相反[40]，故而適用飲食也存在一定區(qū)別。證據19和20尤其強調了腹瀉型和便秘型IBS需采用不同的纖維飲食要求，便秘型患者可從高纖維飲食中受益，但由于不溶性纖維會機械刺激腸黏膜加劇腹痛和胃腸脹氣，應優(yōu)先選擇可溶性纖維[41]，而腹瀉型患者應限制高纖維食物的攝入以免促進腸道蠕 動[42]。這為臨床醫(yī)護人員開展個性化飲食指導提供了參考依據。此外，醫(yī)護人員可通過評估患者的日常飲食模式，給予一般性建議以幫助患者在日常生活中實現有效的癥狀緩解[13]。然而，盡管指南推薦認為營養(yǎng)師制定IBS飲食和營養(yǎng)計劃更適合于IBS患者[11，13，25]，但臨床實際中僅少部分醫(yī)師會推薦患者咨詢營養(yǎng)師獲取飲食指導[43]。因此，醫(yī)護人員應在條件允許下，加強與營養(yǎng)師的多學科團隊合作，由營養(yǎng)師來基于患者的飲食習慣提供日常飲食建議，在促進患者更好堅持個性化飲食管理同時避免出現營養(yǎng)不足現象[25]。

3.4 運動管理和心理調節(jié)的IBS自我管理的重要措施 第21～22條證據總結了IBS運動管理的相關證據，納入的8篇指南中有6篇作出了IBS患者運動強度和運動量的建議。研究表明，運動能夠促進腸道內氣體排出[44]、排便[45]，糾正腸道功能紊亂以緩解癥狀[46]。但并非所有運動強度皆適用于IBS患者，只有適度運動能夠改善IBS癥狀[47]。低強度運動因其不足以促進胃腸蠕動[48]，而與IBS癥狀緊密相 關[49]；而劇烈運動因其運動強度或運動持續(xù)時間超過適宜范圍而影響人體循環(huán)系統(tǒng)[50]，進而導致腸道運輸速度減慢、通透性增加、內毒素血癥等不利影響[51]。中等強度的有氧運動已被證實能改善IBS患者的生活質量和癥狀嚴重程度[52]。因此，建議IBS患者每周進行3～5 d，每天進行20～60 min中等強度的有氧運動，并通過體育活動水平評估，在醫(yī)護人員指導下進行適當運動從而減輕日常癥狀。

第23～27條證據匯總了患者的心理調節(jié)策略，包括認知策略和放松策略。IBS是一種腦腸軸疾病，心理因素與IBS存在緊密聯系，心理調節(jié)是患者自我管理重要部分[1]。系統(tǒng)評價[26]顯示認知行為干預可緩解IBS癥狀，提高患者的自我效能和生活質量。因此，醫(yī)護人員可指導認知調整技巧，鼓勵患者在日常生活中通過記錄壓力性事件、識別功能失調的自動思維[11，16，18]，或為未來可能的壓力性事件準備應對替代方案，以減少壓力性事件對腸道功能的負面影響[18，26]。焦慮和抑郁等精神共病可導致IBS癥狀更加難以緩解且反復出現，影響其對癥治療的效果[53]。因此，有心理健康疾病的患者應主動向心理健康專業(yè)人員咨詢[11，13，18]以減少其對IBS癥狀的消極影響。研究顯示[54]，放松療法可減輕IBS癥狀嚴重程度并改善焦慮和抑郁癥狀，因此指南推薦患者創(chuàng)造放松時間[13]，將日常放松訓練整合到綜合自我管理實踐中[11，13，16，18]。盡管肌肉放松訓練技術是最常用的方法，但研究[54]發(fā)現不同類型放松技術具有相似的干預效果，因此醫(yī)護人員應加強對IBS患者放松策略的指導，可基于患者偏好采用冥想、膈肌呼吸、漸進式肌肉放松、放松圖像等多種放松技術以使其能夠有效管理IBS。

4 結論

本研究嚴格執(zhí)行了循證護理學推薦的證據總結過程，保證了證據的科學性與適用性。經過嚴格的質量評價，最終形成包括管理支持、知識學習、自我監(jiān)測、飲食管理、運動管理、心理調節(jié)6個方面的27條最佳證據，證據內容較全面具體，體現了IBS患者CSM的干預理念，對于臨床醫(yī)護人員制定IBS患者自我管理干預方案以促進患者賦權和提升自我管理技能具有較強的臨床指導意義。本研究總結證據大部分來源于國外文獻，在證據轉化應用時應綜合考慮我國臨床真實情境、醫(yī)院與社會資源、患者健康素養(yǎng)及實際需求進行適當調整，建立適用于我國本土化的IBS患者自我管理方案。此外，盡管學者普遍認為不同亞型患者適合采用不同的自我管理方式[55]，然而本研究發(fā)現現有的證據大多未能區(qū)分IBS的不同亞型特征，適用于IBS不同亞型患者的自我管理證據尚未形成，未來研究可基于IBS不同亞型的臨床特點探索其針對性的自我管理策略。此 外，有研究表明IBS的發(fā)生發(fā)展與患者的睡眠狀況相關[56]，但在證據提取過程中仍較少見睡眠相關證據，今后研究可探究不同睡眠性狀與IBS之間的聯系，并建立起科學的睡眠管理策略。