李遨宇,崔書克,張?zhí)煸?謝劉剛,張菁瑞

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

《傷寒論》和《溫?zé)嵴摗芬徽搨?一論溫病,兩者皆屬于外感疾病,發(fā)病過程雖不盡相同,但是都有共同之處。故而葉天士說:“(溫病)辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同”。且筆者認(rèn)為,雖然《傷寒雜病論》名曰:“傷寒”,但是其論述并未局限于“傷寒”,而是所有外感熱病侵襲人體的過程。張仲景在《傷寒雜病論序》中提及:“撰用《素問》《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷?！笨芍倬傲?jīng)辨證的思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》;再看《傷寒論·傷寒例》,其中引用了《素問·熱論》中關(guān)于熱病傳變的內(nèi)容。因此,我們研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》便可知仲景六經(jīng)辨證的要義。

《素問·熱論》中說道:“今夫熱病者,皆傷寒之類也?！惫盼墨I(xiàn)中,“傷寒”一詞有廣義、狹義之分。廣義“傷寒”是指“中風(fēng)”“傷寒”“濕溫”“熱病”“溫病”五類疾病之總稱,而狹義傷寒則指傷于六淫邪氣之寒邪。而對于《素問·熱論》中“傷寒”的含義,后世亦有廣義與狹義之爭。因此,厘清此篇中“傷寒”一詞的概念,對于明晰能否以六經(jīng)辨證統(tǒng)一衛(wèi)氣營血辨證具有非常重要的意義。

張介賓在《景岳全書》中提到,凡是由于外感而出現(xiàn)溫?zé)岚Y狀的“即今醫(yī)家皆謂之為傷寒”,并且在《類經(jīng)》中提出,傷寒的發(fā)生既有“中陰寒殺厲之氣”而發(fā)病,亦有傷“四時不正之氣”而發(fā)者[1],說明傷寒未必為傷于寒邪,而是外感邪氣都可導(dǎo)致傷寒。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中指出認(rèn)為人體肌表由太陽陽明經(jīng)之氣輸布(“太陽之氣主表,陽明之氣主肌[1]”),陽氣旺盛,因此外感邪氣傷于肌表,“皆得陽氣以化熱”而為傷寒,其從外邪侵襲人體出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象來闡明《素問·熱論》所說傷寒為廣義傷寒。因此,《素問·熱論》中熱病內(nèi)涵為廣義傷寒已成為古今醫(yī)家之共識。

明代著名溫病學(xué)家吳又可提出了“戾氣”學(xué)說,開創(chuàng)了溫病學(xué)派的先河,且就傷寒(狹義)和溫病在病因、邪氣入侵途徑、證候分型、傳變方式等方面進(jìn)行了區(qū)分,但是其并未闡發(fā)新的辨治體系。在具體論治時,仍以六淫病因理論為辨治依據(jù)(而且前人所論述的六淫病亦包括傳染病),“戾氣”僅僅作為解釋疾病發(fā)生的病因,對辨證施治的指導(dǎo)意義并不明顯[2]。

由以上可知,張仲景在《傷寒論》中所論述的是一切外感疾病之發(fā)病過程,而后世溫病學(xué)家所發(fā)揮之溫病的辨治思路必然不出《傷寒論》六經(jīng)辨證之體系。故而葉天士之衛(wèi)氣營血辨證,亦可在《傷寒論》中窺見一斑。因此,本文旨在探討《傷寒論》中衛(wèi)分證、氣分證辨證的端倪,為用六經(jīng)辨證指導(dǎo)溫病的辨治提供思路。

1 《傷寒論》之衛(wèi)分辨證

1.1 溫?zé)犷悳夭〉男l(wèi)分辨證葉天士認(rèn)為,溫邪從口鼻而入,侵犯肺衛(wèi)(“溫邪上受,首先犯肺”),并將溫邪留居肺衛(wèi)之證稱為衛(wèi)分證,劃歸于表證(“肺主氣,其合皮毛,故云在表”),且根據(jù)“其在皮者,汗而發(fā)之”的基本原則,提出了“在衛(wèi)汗之可也”的治療大法。后世醫(yī)家多以辛涼解表治療該證,以吳鞠通創(chuàng)立的銀翹散最受推崇,且多認(rèn)為忌用麻黃、桂枝等辛溫之品,如華岫云注《溫?zé)嵴摗酚性?“辛涼開肺便是汗劑,非如傷寒之用麻桂辛溫也。”

然觀仲景之《傷寒論》,雖有用麻黃、桂枝發(fā)其汗者,并非全是辛溫發(fā)汗法,亦有辛涼解表者。其中代表方就有麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、越婢湯等?！督?jīng)方實驗錄》云:“‘辛涼甘潤’四字乃麻杏甘石湯之別稱也”[3]。曹穎甫認(rèn)為,麻黃、石膏、杏仁、甘草四味藥歸屬于辛、涼、甘、潤四法,并且列舉溫?zé)崤舍t(yī)家常用藥,認(rèn)為其中淡豆豉、桑葉、菊花、薄荷等味辛解表者,功同麻黃;貝母、杏仁、竹茹、桔梗等功在化痰者,無出杏仁;金銀花、滑石、竹葉、葦莖等性涼清熱者,皆如石膏;人中黃、梨皮、蔗漿,地栗等養(yǎng)陰生津者,不外甘草,且認(rèn)為“辛涼甘潤乃仲圣大法”。麻黃性味辛溫,發(fā)表之力強(qiáng),雖性溫有助熱之嫌,但得石膏涼性制約,發(fā)表之功存而溫?zé)嶂匀?。此?《傷寒論》中其他方如大青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯等以辛溫解表藥配伍寒涼(辛涼)清熱藥的方劑,都可作為辛涼解表之劑,治療溫?zé)嵩诒碇C。

上述是對麻杏甘石湯藥物組成的分析,再結(jié)合《傷寒論》原文,對麻杏甘石湯的認(rèn)識可以更加清晰。《傷寒論》第63條云:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可用麻黃杏仁甘草石膏湯。”其中“無大熱”不是指沒有熱,而是熱勢不甚,邪熱未充斥全身,僅盤踞于肺,尚未達(dá)到陽明病表里俱熱的大熱狀態(tài)。再結(jié)合前一句“汗出”,說明既有熱,又與陽明病之“發(fā)熱,自汗出”相區(qū)別。用麻黃則必有表證未解,但仲景不說“惡寒”,反強(qiáng)調(diào)有熱,一是由于此時發(fā)熱代替惡寒成為主要癥狀,二是旨在與麻黃湯、桂枝湯之表證相鑒別。這種表證以“發(fā)熱”為主要表現(xiàn)的太陽病,與溫病學(xué)家所述溫?zé)岵≈l(wèi)分證相一致。

再看《溫病條辨》言:“太陰溫病,惡風(fēng)寒,服桂枝湯已,惡寒解,余病不解者,銀翹散主之?！薄皭汉狻辈⒎遣粣汉?而是相較于惡寒,發(fā)熱成為主要癥狀,此時不可再用辛溫之桂枝湯,而改用辛涼平劑銀翹散,使表邪解,熱勢輕。此條之含義與前所論述之麻杏甘石湯證相通,亦是麻杏甘石湯乃辛涼解表劑之佐證。

1.2 濕熱類溫病的衛(wèi)分辨證此外,溫病衛(wèi)分證除了見于溫?zé)犷惒⊥?還見于濕熱類病,其臨床多以身疼重酸困、四肢倦怠、胸悶脘痞等為主要表現(xiàn)。熱重于濕者,發(fā)熱重而惡寒輕,汗出;濕重于熱者,惡寒重而發(fā)熱輕,無汗或者少汗,薛生白謂之“陰濕”。此類病可用大青龍湯、越婢湯、麻黃連翹赤豆湯加減。大青龍湯見于《傷寒論》第38、39條,用以治療風(fēng)寒束表,邪熱內(nèi)蘊,兼有濕邪為患者。肌表邪氣郁閉故見“發(fā)熱惡寒身疼痛”,“身不疼但重”提示濕邪困表,此與《濕熱病篇》薛氏所論述“惡寒無汗,身重頭痛,濕在表分”之陰濕傷表證病機(jī)相同,而“煩躁”提示內(nèi)有郁熱。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之?！笨梢姶笄帻垳嗫山獗硪园l(fā)越水氣。大青龍湯有發(fā)汗解表、清熱去濕之功,故可以治療濕熱困表之濕熱病衛(wèi)分證。越婢湯則見于《金匱要略·水氣病脈證并治》:“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之?！痹芥緶嗫梢越獗硪造钏畾狻！袄m(xù)自汗出,無大熱”乃麻杏甘石湯之主證,無喘咳故去杏仁而成越婢湯。《醫(yī)宗金鑒》有云:越婢湯可治療“表里實熱,中有水氣。”

麻黃連翹赤豆湯見于《傷寒論》第262條,用以治療“傷寒瘀熱在里”之黃疸病?！皞碧崾颈碛行皻?故用麻黃發(fā)汗解表,連翹疏散外邪,兼清里熱,赤小豆功同“滲濕于熱下”之竹葉、滑石?！侗静菥V目》曰:“甘酸而平者,赤小豆……下水腫,利小便?！闭绿摴日J(rèn)為,麻黃赤小豆湯病機(jī)為“濕隨風(fēng)寒而傷表,郁其陽氣而變熱”。方中麻黃解表,赤小豆?jié)B濕,連翹利肺氣以清濕熱,因此,麻黃連翹赤豆湯可祛在表之濕熱,治療濕溫病氣分證。

1.3 氣分證診斷治療要點此外,雖然吳氏提出的濕溫病三大治療禁忌中就有“汗之則神昏耳聾”之語,但主要是指忌辛溫峻汗法,以防濕溫隨溫?zé)崴帤庹趄v而上,蒙蔽清竅,而非全不能發(fā)汗[4]。薛生白云:“濕溫發(fā)汗,昔賢有禁,此不微汗之,病必不除”。而大青龍湯、越婢湯等以辛溫之麻黃、桂枝配伍味辛微寒之石膏,成辛涼微汗之劑,發(fā)汗而不助熱,清熱而不涼遏,祛濕而不溫燥,為治療濕熱氣分證之良方,臨床使用須根據(jù)實際情況,明辨濕與熱孰輕孰重,加減用之。

再有,葉氏雖提出氣分證之風(fēng)溫與濕溫“其病有類傷寒”,并且提出“傷寒多有變證,溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移”的鑒別方法,但是臨床上僅供參考,不可拘泥于病名而導(dǎo)致錯過治療時機(jī)。

綜上可知:(1)《傷寒論》太陽病篇論述非全是狹義之傷寒,后世所謂之“溫病”亦有涉及。(2)仲景解肌發(fā)表雖以麻黃、桂枝為多用,但并非都是辛溫發(fā)表,辛涼發(fā)表亦有,如麻杏甘石湯、小青龍湯、越婢湯等。(3)《傷寒論》雖無“衛(wèi)分證”一詞,但是有“衛(wèi)分證”之表現(xiàn),“衛(wèi)分證”之治法,“衛(wèi)分證”之用方,故可以說《傷寒論》中有衛(wèi)分證之論述。

2 《傷寒論》之氣分辨證

葉天士云:“衛(wèi)之后方言氣,在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣”?！昂蟆薄暗健迸c“才”都表明氣分病病位比衛(wèi)分病更深,并且疾病可由衛(wèi)分發(fā)展到氣分。由后一句“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”可知,“氣”指氣分。而“清”則指仲景八法——汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)——之一。清法指的是通過清熱、瀉火、涼血、解毒等方法,以解除在里之邪熱。適用于熱證、火證、熱毒證及虛熱證等[5]。

再看《傷寒論》中陽明病提綱:“陽明之為病,胃家實是也”。陽明病外在表現(xiàn)可見“身熱,自汗出,不惡寒,反惡熱”,可知陽明病為內(nèi)熱亢盛之實證。再結(jié)合陽明病病因“亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明”,可知陽明病可見津傷陰液不足的表現(xiàn)。

2.1 氣分證之開泄法《傷寒論》陽明病治法有清法與下法,這也是溫病氣分證的主要治法?！皽匦吧鲜?首先犯肺”,熱邪從口鼻而入,停在上焦,可用梔子豉湯?！秱摗返?21條云:“陽明病……發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重……心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之”;第228條云:“陽明病下之,其外有熱……心中懊憹,饑不能食……梔子豉湯主之”。由以上兩條可知,梔子豉湯開泄上焦郁熱,可用于治療溫?zé)嵝皻饬魷辖怪C。葉氏依此,創(chuàng)立“輕苦微辛”法,用于多種溫病的治療。輕苦微辛即通過開泄郁閉之肺氣,恢復(fù)上中二焦氣化功能。因為“溫邪上受,首先犯肺”,若肺氣得以暢達(dá),“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,氣機(jī)通暢,邪去正安,病自消減[6],實是指用“杏、蔻、橘、桔”等輕靈流動之品宣氣化濕,因勢利導(dǎo),使溫?zé)峄驖駸嵝皻鈴纳?、從外而解[7]。梔子豉湯中焦山梔“微苦以清降”,淡豆豉“微辛以宣通”,兩味藥氣味輕清,祛邪而不傷正,符合“治上焦如羽,非輕不舉”,是葉氏“輕苦微辛”治法的代表方藥。若邪熱繼續(xù)深入于里,充斥陽明胃腸,則發(fā)展為白虎湯證?！疤帨夭?脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之”,《本草經(jīng)》云:“石膏,味辛微寒……知母,味苦寒……治消渴熱中?！卑谆珵榭嘈敛⒂弥翛鲋貏?可用于治療無形邪熱充斥胃腸之氣分證。

2.2 氣分證之苦泄法治療溫?zé)岵〔≡跉夥终?除了用“輕苦微辛”之開泄法以外,亦有用“辛開苦降”之苦泄法治療者——“再人之體,脘在腹上,其地位處于中……當(dāng)用苦泄,以其入腹近也”。相比于開泄法多用于疾病初起,濕重于熱,病位偏上在胸肺;苦泄法則多用濕邪逐漸化熱,熱重于濕或濕熱并重,病位偏下在胃腸者(也可涉及上焦)。若屬痰熱為患,病位連及胸者,可用小陷胸湯;濕熱為患,病位在中焦者,則選瀉心類方[7]。

2.3 溫病氣分證治法在《傷寒論》中的體現(xiàn)對于氣分證的發(fā)病,溫病學(xué)家認(rèn)為有衛(wèi)分傳入、營分轉(zhuǎn)出以及直中者。對于陽明病,仲景認(rèn)為除了直中陽明者(稱為“正陽陽明”),亦有從太陽或者少陽病傳入者,分別稱為“太陽陽明”“少陽陽明”。而對于太陽陽明、少陽陽明并病,其方劑如葛根湯、葛根芩連湯、麻杏石甘湯、大青龍湯、越婢湯類方、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等,后世溫病學(xué)家亦多應(yīng)用之[8]。

另外,氣分證除了可見于陽明病,亦可見于太陰病。濕溫病多為濕邪與熱邪相互搏結(jié),若熱重于濕,或病人素體陽盛,感受濕熱邪氣從陽化熱,則病屬陽明;若濕重于熱,或者患者體質(zhì)屬陰,感受邪氣從陰化寒,則病屬太陰。對于后者的治療,葉氏強(qiáng)調(diào)“須要顧其陽氣”,不可過用苦寒以免傷及脾胃,《南病別鑒》曰:“陽虛者本多痰濕,受寒濕,非姜、附、術(shù)、苓不能去。”并且葉氏還提出“通陽不在溫,而在利小便”的治法?！瓣枴敝浮鹅`樞經(jīng)》中“腠理發(fā)泄,汗出溱溱”之津,以津液分陰陽,津為陽,液為陰[9],而并非陽氣。此思想亦來自仲景:《傷寒論》以五苓散化氣利水,恢復(fù)膀胱氣化;《金匱要略》用淡滲之茯苓澤瀉湯通陽達(dá)氣,治療眩冒,用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲,治療痰飲,皆是用澤瀉、豬苓、茯苓等淡滲之品,使?jié)耠S小便而出。

2.4 氣分證疑問探析此外,需要注意的是,《傷寒論》第6條云:“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫?！焙笫烙嗅t(yī)家根據(jù)此條認(rèn)為:“溫病”同“傷寒”“中風(fēng)”一樣同屬于太陽病。但傷寒大家胡希恕認(rèn)為,此條所論述“溫病”為陽明病,原因如下:太陽病篇第2、3條中論述“傷寒”“中風(fēng)”等都是“名為中風(fēng)”“名為傷寒”,表示兩者為并列關(guān)系?！皽夭　鼻斑厸]有“名為”二字,而“太陽病”與“溫病”兩者之后都有“病”字,故屬于并列關(guān)系[10]。即“溫病”是區(qū)別于“太陽病”的另外一種病。再根據(jù)溫病“發(fā)熱而渴,不惡寒”等表現(xiàn),與陽明病“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱”的表現(xiàn)相似,故認(rèn)為溫病應(yīng)屬于陽明病。而“風(fēng)溫”又為溫病中具有“發(fā)汗已,身灼熱”特點的一類病[10]。

3 結(jié)語

《傷寒論》中“傷寒”一詞為廣義傷寒,包括了后世溫病學(xué)家所論述的溫病。葉天士衛(wèi)氣營血辨證中衛(wèi)分證、氣分證可在《傷寒論》六經(jīng)病中找到端倪,其衛(wèi)分證治療以辛涼解表為主,此可體現(xiàn)于麻杏甘石湯、大青龍湯、越婢湯等之中;其氣分病治療以開泄法、苦泄法、溫陽法等為主,其中開泄法可見于梔子豉湯,苦泄法可見于小陷胸湯、瀉心湯類方,溫陽法可見于五苓散、苓桂術(shù)甘湯等。因此,衛(wèi)、氣分病癥狀、病機(jī)、治法可統(tǒng)一于《傷寒論》六經(jīng)病之中。