李 娟 劉 瑞 花寶金

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

由于低劑量薄層螺旋CT廣泛應(yīng)用于臨床,以影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺結(jié)節(jié)報告逐年增加。目前大約30%的胸部CT圖像可檢測到肺結(jié)節(jié),其中存在惡性化征象的結(jié)節(jié)發(fā)生腫瘤的概率可達(dá)10%～50%[1]。臨床對于肺結(jié)節(jié)主要以定期觀測為主[2-3],缺乏有效的早期干預(yù)手段,但有0%～67%的過度診斷率,故不必要的檢查和侵入性操作常見[4]?！罢{(diào)氣解毒學(xué)說”為花寶金教授繼承腫瘤“扶正培本”思想,結(jié)合自身豐富臨床經(jīng)驗而創(chuàng)立的中醫(yī)防治腫瘤學(xué)術(shù)思想,強調(diào)氣機(jī)失調(diào)、毒邪內(nèi)聚是腫瘤的核心病機(jī)[5]。肺結(jié)節(jié)是一種中醫(yī)“治未病”理念中“既病防變”的重點疾病[6]。本文從玄府絡(luò)脈入手,基于調(diào)氣解毒學(xué)說論治肺結(jié)節(jié),望為臨床提供新思路。

1 玄府絡(luò)脈之中醫(yī)認(rèn)識

玄府一詞始見于《素問·水熱穴論篇》,“腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于藏府,外不得越于皮膚,客于玄府……所謂玄府者,汗空也”,意為汗孔,以透泄衛(wèi)氣及汗液之用,此謂狹義之玄府。后至金元時期,劉完素將玄府概念進(jìn)一步擴(kuò)展和深化,在《素問玄機(jī)原病式》中提出“玄府者,無物不有,人之臟腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世間萬物,盡皆有之”。為遍布人體各處的一種微細(xì)的孔竅,還包括各孔竅間的聯(lián)系絡(luò)脈,即廣義玄府[7]。論其功能作用,劉完素提出“乃氣出入升降之道路門戶也”“氣液出行之腠道紋理”,強調(diào)了玄府為氣液運行的腠道門戶。氣機(jī)升降出入是一切生理活動的體現(xiàn),以推動和激發(fā)為用,為動力基礎(chǔ);津液是全身正常水液的統(tǒng)稱,其中清稀者為津,稠厚者為液,以滋潤濡養(yǎng)、充養(yǎng)血脈為用,為物質(zhì)基礎(chǔ)。后世醫(yī)家從津血同源,氣為血帥,血舍神等角度出發(fā),將玄府功能進(jìn)一步拓展為暢達(dá)氣機(jī),流通精血、津液,運轉(zhuǎn)神機(jī),調(diào)理陰陽等方面[8]。

絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的分支,包括別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)、五臟六腑之絡(luò),如《靈樞·脈度》言:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)。”絡(luò)脈自絡(luò)穴別出經(jīng)脈后,其中一支向上走在本經(jīng)脈循行部位的淺層,上可達(dá)頭面,內(nèi)可進(jìn)入胸腹腔走在臟腑之間。其溝通十二經(jīng)脈,網(wǎng)絡(luò)周身、聯(lián)系內(nèi)外前后左右而灌滲氣血以濡養(yǎng)全身,重在氣血。

玄府強調(diào)開闔特性,絡(luò)脈強調(diào)通路特性,玄府的正常開闔確保了氣血津液等精微物質(zhì)在玄府絡(luò)脈體系中的正常環(huán)流輸布[9],二者共同構(gòu)成了人體運行氣機(jī)精液的最微小通路,以通為善,是傳統(tǒng)中醫(yī)所能認(rèn)識到的最細(xì)微功能單位。

2 玄府絡(luò)脈與肺密切相關(guān)

從結(jié)構(gòu)分布上,肺主司呼吸,通過調(diào)節(jié)呼吸運動溝通內(nèi)外氣體交換,排濁吸清,以此作為其主氣及宣發(fā)肅降的基礎(chǔ)。血氣屏障及皮毛是肺主呼吸的主要組織,陸鵬等[10]提出氣血屏障的結(jié)構(gòu)、分布與玄府相似,并且在氣血互滲的認(rèn)識上相吻合。微小肺泡與毛細(xì)血管內(nèi)的血液通過組織間血氣屏障進(jìn)行氣體交換,皮毛上的汗孔開闔調(diào)節(jié)體溫和排泄汗液,亦隨著肺氣的宣降進(jìn)行著體內(nèi)外的氣體交換。從結(jié)構(gòu)、位置上二者與遍布全身的精微玄府絡(luò)脈結(jié)構(gòu)相似。

從生理功能上,肺主宣發(fā)肅降,為水之上源,朝百脈主治節(jié),其在氣機(jī)、水液、血液代謝上具有重要意義,為肺之宏觀功能體現(xiàn)。肺系的玄府絡(luò)脈結(jié)構(gòu)則為微觀的功能單位,進(jìn)行著無數(shù)精微的氣血津液溝通運輸作用,為肺之細(xì)微功能體現(xiàn)。而人為統(tǒng)一整體,肺發(fā)揮正常生理功能需要脾主運化,肝主疏泄,腎主收藏等臟腑氣機(jī)調(diào)節(jié)的共同作用。玄府絡(luò)脈的正常開闔運通亦受各臟腑功能影響,脾胃為后天之主,產(chǎn)生谷物精微,通過五臟六腑調(diào)節(jié)運轉(zhuǎn)的機(jī)體氣機(jī)輸送到身體各處,滋養(yǎng)細(xì)微玄府及絡(luò)脈使其各司其能。

總的來說,玄府絡(luò)脈是肺系的細(xì)微功能單位,是肺發(fā)揮主氣,主治節(jié)等整體功能作用的細(xì)微運行途徑,“是以升降出入,無器不有”;二者均受全身臟腑氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)而行使正常生理作用。

3 氣機(jī)失常,玄府絡(luò)脈并病是肺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)

肺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)“窠囊”“積聚”“痰核”“肺積”等范疇,臨床醫(yī)者多認(rèn)為其生成責(zé)之痰瘀互結(jié)于肺[11]。張曉梅等[12]更多責(zé)之六淫霧霾等外邪直犯肺臟,損害肺部、耗傷肺氣發(fā)生病變。朱麗娜和劉麗坤[13]認(rèn)為正氣虧虛,衛(wèi)氣不固,邪氣乘虛而入,肺氣郁閉而化生結(jié)節(jié)。我方團(tuán)隊認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)屬藏匿于窠囊之中的內(nèi)痰虛痰,無論內(nèi)外因素均可導(dǎo)致身體氣機(jī)失常,臟腑失運,化生內(nèi)痰,日久與瘀搏結(jié)于肺系絡(luò)脈而成窠囊[14]。但臨床肺結(jié)節(jié)多為獨立或偶發(fā),形態(tài)微小,對于痰瘀之邪發(fā)于細(xì)微之處的原因仍需要更多地理解。

3.1 氣機(jī)失常,肺玄府絡(luò)脈失司 人體正常氣機(jī)升降出入是一切生命活動的基礎(chǔ),是精、血、津液相互轉(zhuǎn)化的媒介,氣機(jī)的升降失調(diào)(如推動、溫煦、固攝、防御、氣化等功能的失常)致使正常的氣血津液不能正常化生或者轉(zhuǎn)化,從而引發(fā)百病。是故“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！薄把獨獠缓?百病乃變化而生”。

內(nèi)外致病因素均可導(dǎo)致人體氣機(jī)失常,而肺為嬌臟,不耐寒熱,無論外感、內(nèi)傷,易累及肺,亦影響肺玄府絡(luò)脈正常的開闔運輸作用。劉完素曾指出“熱氣怫郁,玄府閉密”“由寒能收斂,腠理閉塞,無汗而燥”故無論寒熱均可導(dǎo)致氣機(jī)不能散越,怫熱內(nèi)作,玄府閉塞,產(chǎn)生病變。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,點明肺之絡(luò)脈首先由于臟腑氣機(jī)失調(diào),經(jīng)絡(luò)氣機(jī)流動紊亂,因而“絡(luò)氣還經(jīng)”的過程受阻,出現(xiàn)絡(luò)脈瘀閉,為由氣至血。詳細(xì)來說,外邪侵犯,或外感六淫,邪犯肌膚腠理,郁遏衛(wèi)氣,氣失外達(dá)而郁閉肌膚玄府;或粉塵、霧霾、煙霧等有形濁氣隨口鼻直入肺臟,沉積堵塞肺內(nèi)精細(xì)玄府,使其不得行使正常吸清排濁之通氣功能,繼而與肺內(nèi)毛細(xì)血管氣體交換受阻,絡(luò)脈失于清氣滋養(yǎng)而運行氣血無力,玄府與絡(luò)脈并病。五臟皆藏神,主宰人之情志活動,七情不調(diào),均可影響氣機(jī)暢達(dá),則出現(xiàn)“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收……”肝失疏泄,化火犯肺,氣機(jī)沖逆而玄府絡(luò)脈氣血失序,肺失宣肅。飲食不節(jié),勞逸失度亦可使氣機(jī)升降不調(diào),臟腑功能失司,或脾胃失運化生有形痰濕,上行于肺,“肺為儲痰之器”;或久食肥甘厚膩,濕熱之邪內(nèi)蘊腸腑,日久熏蒸上干于肺,堵塞肺系局部玄府絡(luò)脈;或正氣虧虛,精微物質(zhì)生成輸布不達(dá)而使細(xì)微組織失養(yǎng),不能發(fā)揮玄府正常開闔作用,甚至閉塞。

3.2 玄府絡(luò)脈并病,痰瘀內(nèi)結(jié)而生窠囊 玄府為絡(luò)脈之門戶,二者通過彼此間的氣血津液交互相輔相成,共同完成肺之宣發(fā)肅降。若玄府閉塞則可生癥瘕之邪,劉完素在《黃帝素問宣明論方·積聚論》言:“世傳冷病,然瘕病亦有熱,或陽氣郁結(jié),怫熱壅滯而堅硬不消者?！狈蜗稻植啃_闔失司,閉塞則氣失宣通,氣機(jī)郁遏而生怫熱;津液運行受阻,停滯之處,津液過剩聚而成濕;局部怫熱蒸騰濕邪而化內(nèi)痰。《諸病源候論》提出痰之病因為“氣脈閉塞,津液不通”,與微觀玄府閉塞不通,化生局部痰邪相契合。玄府之變必影響絡(luò)脈,《類證治裁》提出“若營氣自內(nèi)所生諸病,為血為氣,為痰飲,為積聚,種種有形,勢不能出于絡(luò)外,故經(jīng)盛入絡(luò),絡(luò)盛返經(jīng),留連不已”。清代葉桂認(rèn)為“絡(luò)中乃聚血之地……凡久恙必入絡(luò),絡(luò)主血”,強調(diào)絡(luò)在血分。玄府閉塞,局部氣血屏障受阻,影響氣血間互滲,絡(luò)脈血氣運行不暢,漸生瘀閉。局部內(nèi)痰與瘀阻互結(jié),留滯肺內(nèi)細(xì)微局部,有形之邪進(jìn)一步阻遏氣液暢達(dá),對周圍玄府絡(luò)脈產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng),痰瘀互結(jié)更盛,終成窠囊。

因其發(fā)生于肺之細(xì)微功能單位,汗吐下等法均難去除,正如喻嘉言《寓意草》之形容“如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內(nèi),生長則易,剝落則難”。窠囊已成,從細(xì)微漸成宏觀積聚,影響肺之宏觀氣機(jī)升降及水液代謝,進(jìn)而損及其他臟腑,導(dǎo)致全身代謝失常,氣血津液運行于窠囊局部受阻,增其痰瘀之勢,造成惡性循環(huán),日久甚至郁化癌毒,轉(zhuǎn)為惡性。

綜上所述,氣機(jī)升降失常貫穿于肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展,玄府絡(luò)脈并病進(jìn)一步加重氣機(jī)運行的失調(diào),最終致使出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之窠囊,正如《局方發(fā)揮》所述:“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊?！?/p>

4 基于調(diào)氣解毒學(xué)說之論治思路

4.1 調(diào)氣扶正,復(fù)升降之常 氣機(jī)升降失常是導(dǎo)致肺內(nèi)窠囊的根本原因,故以調(diào)氣扶正為先,恢復(fù)機(jī)體正氣與臟腑氣機(jī),推動氣血津液正?；蛘咿D(zhuǎn)化?！鹅`蘭要覽》云:“治積之法,理氣為先?！薄督饏T要略》中亦提及“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。調(diào),即為調(diào)和之意,花寶金教授提出以固正氣、重升降、調(diào)情志為調(diào)理氣機(jī)的3大要點[5]。

其中以脾胃為重,以其為后天之本,為氣血生化之源,《諸病源候論》指出“凡脾胃不足,虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”。脾胃化生水谷精微充養(yǎng)肺之細(xì)微玄府絡(luò)脈以行開闔通利之用;與肺吸入之清氣合于胸中產(chǎn)生宗氣,從而使肺行使其主氣之用。脾胃位于中央,為氣機(jī)升降之樞紐,脾主升清,胃主降濁,一升一降,使氣機(jī)得順。常以黃芪益氣健脾補肺,扶虛損之正氣,并配合防風(fēng)、白術(shù)取玉屏風(fēng)散以益衛(wèi)固表。選用旋覆代赭湯健脾和胃,引氣機(jī)順降;補中益氣湯升清降濁,合脾胃一升一降之特性,調(diào)暢氣機(jī)。此外亦關(guān)注情志致病,肺結(jié)節(jié)患者常憂于疾病惡化進(jìn)展,日久情志過極,導(dǎo)致肝之疏泄不足,氣機(jī)失調(diào)。情緒障礙不僅可導(dǎo)致失眠、焦慮等影響患者生命質(zhì)量,還可能導(dǎo)致免疫功能失調(diào)和輕度炎癥反應(yīng)[15],影響肺結(jié)節(jié)的發(fā)展。臨床針對情志不暢的患者,常以柴胡劑、四七湯、半夏厚樸湯等以疏肝理氣開郁,暢達(dá)情志。

4.2 開玄通絡(luò),透郁結(jié)之邪 玄府以開通為順,以閉闔為逆[16];朱震亨言:“經(jīng)絡(luò)隧道,以通暢為和平?！苯j(luò)脈以通為用。玄府絡(luò)脈閉塞不暢,有形之邪郁閉局部,使窠囊始于微而漸著,故治療時應(yīng)開玄通絡(luò),透散郁結(jié)之邪,暢達(dá)局部氣機(jī)。黃文博等[17]以開玄散結(jié)為法,運用經(jīng)方輔以風(fēng)藥治療肺結(jié)節(jié),獲得較好療效。王洮等[18]認(rèn)為辛味風(fēng)藥有升陽以降陰,入絡(luò)脈等功效,可用于“絡(luò)阻風(fēng)動”之肺腺癌轉(zhuǎn)移。

在臨床中常以升降散作為開玄通絡(luò)之基本處方,以其宣透郁熱,氣血兼顧,清肺解毒之用,其中蟬蛻辛涼、僵蠶辛平,辛味二藥升陽中之清陽,疏散郁閉怫熱,宣發(fā)肺氣;大黃苦寒、姜黃苦溫,苦味二藥降陰中之濁陰,通利濕濁,肅降肺氣;一升一降,暢通玄府絡(luò)脈,使郁閉之邪隨氣運得消。對于干咳無痰,舌紅少苔之郁熱較重者,常加連翹、金銀花、柴胡、桑葉等辛涼之品,助清熱宣透之力。對痰多胸悶,苔膩之痰濕較重者,輔以半夏、薏苡仁、焦三仙運脾勝濕化痰,解“生痰之源”。對于大便黏膩臭穢,苔黃厚膩之下焦?jié)駸嵴?巧用四妙丸,取“肺與大腸相表里”之意,通利中下焦之痰濕以降濁升清,暢肺之氣運。但臨床在使用時需要注意辛散藥品易耗氣傷陰之弊,肺喜潤惡燥,須時時顧護(hù)津液,以養(yǎng)陰不膩之南北沙參,麥冬等固其陰液。

4.3 逐痰祛瘀,解癌毒之勢 窠囊痰瘀已成,在顧護(hù)氣機(jī)的基礎(chǔ)上,當(dāng)須逐痰祛瘀,除有形之實邪,避免癌毒憑勢而起,化為癌腫。姜良鐸教授提出從通從毒以除窠囊,對于已成結(jié)節(jié),利濕化痰祛濁,活血散瘀,配以搜剔性強、通利經(jīng)絡(luò)的藥物以通絡(luò)散結(jié),消除積聚[19]。郭靜等[20]亦提出對于形成期肺結(jié)節(jié),需要把握消痰祛瘀,通達(dá)營衛(wèi),暢通肺絡(luò)之治則,而對于癌變期結(jié)節(jié),需要重視解毒散結(jié),以延緩癌變期肺結(jié)節(jié)進(jìn)展。

臨床常以瓜蔞薤白半夏湯通陽行氣,開玄絡(luò)以散結(jié),除胸中痰凝血瘀,合肺窠囊之病位病機(jī),對胸悶氣短者尤善。臨床常合莪術(shù)、石見穿、浙貝母、葶藶子、白芥子、夏枯草等增破瘀逐痰散結(jié)之力。對于熱毒明顯,郁結(jié)在里者,選用蒲公英、半枝蓮、生石膏、龍葵、白花蛇舌草等清熱解毒,防癌毒內(nèi)生。并選升麻、桔梗等引經(jīng)之藥,載藥上行達(dá)肺。此外,因窠囊位起玄府絡(luò)脈,無情草木恐難直達(dá)病所,葉桂善用蟲蟻蠕動之性以搜剔通絡(luò)治療絡(luò)病[21],以達(dá)“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”,常以全蝎、地龍、蜈蚣、穿山甲等藥增強通絡(luò)之功,攻積除堅。

5 總結(jié)

立足于中醫(yī)學(xué)的“治未病”角度,關(guān)口前移,防治結(jié)合是未來中醫(yī)藥降低肺癌高危人群癌變率的基礎(chǔ)手段及努力方向[22]。肺結(jié)節(jié)以其高檢出率和癌變風(fēng)險受到臨床關(guān)注,中醫(yī)藥多成分、多靶點優(yōu)勢在干預(yù)肺結(jié)節(jié)尤其是延緩癌變期肺結(jié)節(jié)進(jìn)展方面存在優(yōu)勢。本文以肺結(jié)節(jié)發(fā)于細(xì)微之處入手,提出玄府絡(luò)脈系統(tǒng)為肺之微小功能單位,氣機(jī)升降失常是其閉塞之因,痰瘀互結(jié)局部是其病變之征。并基于調(diào)氣解毒學(xué)術(shù)提出了調(diào)氣扶正、開玄通絡(luò)、逐痰祛瘀的論治思路。深入探討了宏觀臟腑氣機(jī)升降與微觀單位氣機(jī)通閉之間的聯(lián)系和互作,拓展了中醫(yī)“治未病”及調(diào)氣解毒學(xué)說的理論范疇。未來仍需要加強中醫(yī)理論思維在微觀病變中的應(yīng)用,以期構(gòu)建中醫(yī)藥干預(yù)肺結(jié)節(jié)的診療思路及標(biāo)準(zhǔn)。