許 凱 李亞敏 梁麗娜 黃子楊 李曉宇 周 維 左倩倩

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院,北京,100040)

中醫(yī)藥有著數(shù)千年的歷史,是中華民族長期同疾病作斗爭的經(jīng)驗(yàn)積累和理論總結(jié),是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源。中醫(yī)藥作為“一帶一路”文化交往的重要內(nèi)容,正逐漸獲得國際社會(huì)的認(rèn)可和接受。挪威王國(簡稱“挪威”)位于北歐斯堪的納維亞半島西部,東鄰瑞典,東北與芬蘭和俄羅斯接壤,南同丹麥隔海相望,西瀕挪威海[1],是“一帶一路”倡議中重要的樞紐國家,與中國是彼此重要的貿(mào)易伙伴。2016年12月19日,我國發(fā)表《中華人民共和國政府與挪威王國政府關(guān)于雙邊關(guān)系正常化的聲明》[2],中挪關(guān)系正式開啟新時(shí)代。習(xí)近平主席在會(huì)見挪威王國首相埃爾娜·索爾貝格時(shí)強(qiáng)調(diào),中挪雙方可以在“一帶一路”倡議框架內(nèi)開展合作,共同促進(jìn)歐亞大陸互聯(lián)互通和共同發(fā)展[3]。近年來,兩國在各領(lǐng)域的合作均有所加強(qiáng),這為中醫(yī)藥在挪威的發(fā)展帶來了機(jī)遇,但亦面臨著一些挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就此進(jìn)行分析,并對存在的問題提出建議,推動(dòng)中醫(yī)藥在挪威的傳播。

1 挪威醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀

1.1 國民基本健康狀況 挪威是君主立憲政體國家,擁有現(xiàn)代化工業(yè),是歐洲十大經(jīng)濟(jì)國之一。截至2020年底,挪威總?cè)丝跀?shù)538.5萬,86%為挪威人,約0.56%為薩米族人。2020年挪威國內(nèi)生產(chǎn)總值(Gross Domestic Product,GDP)約4 026億美元,人均GDP約7.9萬美元[1]。據(jù)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院健康指標(biāo)與評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation,IHME)2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,挪威男性平均壽命80.5歲、女性平均壽命84.2歲[4]。2019年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,挪威生育率1.6%;國民平均受教育時(shí)間13.8年[4]。導(dǎo)致該國成人死亡的主要疾病依次為缺血性心臟病、中風(fēng)、阿爾茨海默病(Alzheimer Disease,AD)、慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases,COPD)及肺癌,與2009年比較,AD的致死率同比增長13.4%,胰腺癌、前列腺癌及COPD的致死率也呈上升趨勢,分別增長13.8%、10.6%及10.5%[5]。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生政策狀況 挪威是典型的“高福利”國家,具備完善的政府醫(yī)療保障制度,本國公民、擁有挪威永久居住證或長期簽證的人均可享受。挪威所有醫(yī)院均為公立性質(zhì),是國家預(yù)算體系的一部分,下設(shè)4個(gè)區(qū)域衛(wèi)生局(Regional Health Authority,RHA)。RHA實(shí)行國有企業(yè)化的管理機(jī)制,首席執(zhí)行官(Chief Executive Officer,CEO)不定期向RHA報(bào)告,RHA通過理事會(huì)審議績效[6]。挪威公共衛(wèi)生包括健康促進(jìn)、軀體和心理疾病預(yù)防、健康社會(huì)決定因素對策措施等[7],其管理采取統(tǒng)分結(jié)合、以地方為主的管理機(jī)制,由國家、省、自治市三級(jí)組成。國家制定法律法規(guī),并承擔(dān)全額財(cái)政保障;自治市負(fù)責(zé)主要公共衛(wèi)生任務(wù),包括預(yù)防保健(如預(yù)防性體檢、疾病篩查、疫苗接種等)、康復(fù)服務(wù)和居家醫(yī)療照護(hù)[6]。挪威醫(yī)療保健包括初級(jí)衛(wèi)生保健、醫(yī)院保健及老年保健3部分,采取公費(fèi)醫(yī)療制度。初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)行“合約全科醫(yī)師計(jì)劃”,為提高服務(wù)質(zhì)量,全科醫(yī)師分別與自治市政府及患者簽訂契約合同。除偏遠(yuǎn)地區(qū)、行政管理等仍保留一定數(shù)量的公共雇員外,大部分全科醫(yī)師已轉(zhuǎn)為與政府簽約的私人醫(yī)師[8]。全科醫(yī)師除負(fù)責(zé)所管轄名單內(nèi)的居民基本醫(yī)療服務(wù),還需負(fù)責(zé)各項(xiàng)體檢、疾病治療以及病歷更新等任務(wù)[8]。居民可自愿簽約,但1年內(nèi)簽約醫(yī)師最多調(diào)整2次;若未簽約醫(yī)師,會(huì)有諸多就診問題,如醫(yī)院?？漆t(yī)師不接受診治、個(gè)人需承擔(dān)更高的醫(yī)療費(fèi)用等。據(jù)統(tǒng)計(jì),2004年居民與全科醫(yī)師簽約率達(dá)99.5%[9]。2017年,挪威全科醫(yī)師每百萬人約903名,提供了居民60%的門診服務(wù),但花費(fèi)只占總門診費(fèi)用的27%[6]。1990—2019年間,挪威的全民健康覆蓋(Universal Health Coverage,UHC)有效覆蓋指數(shù)由72提高至94.2[10]。2019年全球衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)庫資料顯示,在健康保障方面挪威政府支出約6 924美元,自付費(fèi)用1 149美元;預(yù)計(jì)到2050年,政府支出升至9 629美元,但自付費(fèi)用基本持平,約1 147美元[11]。

2 挪威中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 針灸 在挪威,西醫(yī)占主導(dǎo)地位,針灸治療與其他中醫(yī)療法、整脊療法、順勢療法和足底反射等被視作“補(bǔ)充和替代治療”,尚未獲得法律上的認(rèn)可,從業(yè)人員的注冊和資質(zhì)認(rèn)證等尚缺乏規(guī)范的評估及監(jiān)管體系,這導(dǎo)致多數(shù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從業(yè)者只能獲得針灸師、理療師的身份,未得到政府認(rèn)證,不隸屬于醫(yī)療系統(tǒng),也不能進(jìn)入公立機(jī)構(gòu)工作,只能以個(gè)人診所、個(gè)人公司或診室合作的形式執(zhí)業(yè)[12]。近年來,隨著人們對中醫(yī)療法需求的增加,挪威政府逐漸重視相關(guān)工作。1997年,挪威國家衛(wèi)生部負(fù)責(zé)成立替代醫(yī)學(xué)委員會(huì),Aarbakke教授任主席。1998年,該委員會(huì)向政府提交報(bào)告,主要介紹挪威傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀,提出如何從立法的角度管理傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),并就替代醫(yī)學(xué)的評價(jià)原則、注冊計(jì)劃、如何將替代醫(yī)學(xué)納入國家醫(yī)療保健之中以及執(zhí)業(yè)和專業(yè)認(rèn)可等方面提出建議[13]。2000年,挪威國家補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)研究中心(National Research Center in Complementary and Alternative Medicine,NAFKAM)在特羅姆瑟大學(xué)成立,專門進(jìn)行推進(jìn)、實(shí)施、協(xié)調(diào)挪威的補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)研究[13]。2002年,挪威頒布國際傳統(tǒng)/替代醫(yī)藥的國家政策并開始實(shí)施國家計(jì)劃[14]。2003年,頒布《挪威替代性藥物法案》,確定補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)在挪威的合法地位,保證接受此療法的患者健康和安全,并對實(shí)施此療法的主體進(jìn)行規(guī)制[16],授權(quán)挪威市場理事會(huì)和消費(fèi)督察員實(shí)施監(jiān)督管理,接受患者的投訴[16]。該法規(guī)定,替代醫(yī)療既可由醫(yī)師實(shí)施,也可由非醫(yī)師實(shí)施,創(chuàng)設(shè)了自愿的注冊機(jī)制,醫(yī)師或非醫(yī)師都可根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定申請成為替代醫(yī)療從業(yè)者,均可實(shí)施替代醫(yī)療。但非醫(yī)師只能實(shí)施增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減輕西醫(yī)治療不良反應(yīng)及緩和癥狀等的治療手段,對于可能給患者帶來健康損害的醫(yī)學(xué)干預(yù)或治療以及可能危害公共健康的傳染性疾病治療等只能由醫(yī)師實(shí)施,這為針灸師、理療師的執(zhí)業(yè)治療設(shè)置了諸多限制條件。在實(shí)施中醫(yī)治療時(shí),需要根據(jù)挪威衛(wèi)生部要求,在與醫(yī)院治療不沖突的情況下使用[17]。

2.2 中藥 與針灸治療比較,中藥在挪威的使用有限。中藥、植物藥等傳統(tǒng)藥物在挪威被稱為草藥藥品(Herbal Medicinal Product,HMP),對草藥藥品的管理要遵守《歐洲藥典》、草藥藥品委員會(huì)(Committee of Herbal Medicinal Products,HMPC)專論、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Manufacture Practice of Medical Products,GMP)和《藥用植物種植和采收質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Agricultural and Collection Practices,GACP)[18]。這一方面為中藥以藥品身份進(jìn)入挪威提供法律依據(jù),另一方面,嚴(yán)苛的條件也提高了中藥藥品身份的準(zhǔn)入門檻。并且,挪威專業(yè)人士對中藥仍持懷疑態(tài)度,認(rèn)為中藥治療屬于化學(xué)療法,存在成分無法量化,療效不明確等問題,不敢輕易嘗試[12]。部分單一藥物以保健品、香料、食品、食品調(diào)味劑等形式進(jìn)行銷售,供民眾購買和使用。

2.3 中醫(yī)藥教育與交流合作 挪威的中醫(yī)藥教育主要有學(xué)校教育、社會(huì)教育和科普3種形式。20世紀(jì)70年代,挪威一名西醫(yī)師到中國學(xué)習(xí)針灸后回國開辦了挪威針灸學(xué)校。此后,學(xué)校每年組織學(xué)生來中國學(xué)習(xí)針灸、推拿及中成藥的合理應(yīng)用等內(nèi)容,并聯(lián)合舉辦培訓(xùn)班,普及中醫(yī)藥知識(shí)[19]。20世紀(jì)90年代,經(jīng)挪威政府批準(zhǔn),挪威針灸學(xué)校升格為挪威針灸學(xué)院,可授予針灸本科學(xué)士學(xué)位,成為挪威中醫(yī)教育的高等學(xué)府,大部分的針灸師都畢業(yè)于該校[19]。2008年,挪威針灸學(xué)院與南京中醫(yī)藥大學(xué)國際教育學(xué)院簽訂協(xié)議,正式本科學(xué)位聯(lián)合辦學(xué)[19]。此外,克里斯蒂安尼亞大學(xué)學(xué)院也設(shè)有針灸學(xué)士學(xué)位課程。除學(xué)校外,挪威針灸協(xié)會(huì)對針灸師進(jìn)行從業(yè)資格認(rèn)證并提供保險(xiǎn)保障,同時(shí)協(xié)會(huì)官網(wǎng)提供學(xué)習(xí)課程、會(huì)議及行業(yè)信息內(nèi)容,供針灸師學(xué)習(xí)[12,20]。

近年來,中挪兩國在中醫(yī)藥領(lǐng)域的交流合作不斷增加。2004年,挪威衛(wèi)生與保健服務(wù)大臣安斯加爾·加布里埃爾森與時(shí)任中國衛(wèi)生部常務(wù)副部長高強(qiáng)在奧斯陸簽署了兩國在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展合作的協(xié)議[21]。2010年,挪威科技大學(xué)校長托爾比約恩弗爾·狄格尼斯一行訪問中國中醫(yī)科學(xué)院,雙方就中醫(yī)藥學(xué)的生物學(xué)機(jī)制和臨床療效研究等方面進(jìn)一步加強(qiáng)合作,并簽署合作備忘錄[22]。2018年9月,“中國-挪威中醫(yī)藥中心”在挪威最古老的城市滕斯博格正式揭牌,該中心獲國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥國際合作專項(xiàng)資助,由中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院與挪威圣·奧拉夫眼科診所共建,中心的建立推進(jìn)了兩國中醫(yī)醫(yī)療、教育、科研、文化等多方面合作。2019年10月,中國中醫(yī)科學(xué)院院長黃璐琦率團(tuán)視察“中國-挪威中醫(yī)藥中心”建設(shè),肯定了中挪雙方的工作,并對中心進(jìn)一步建設(shè)提出建議[23]。

3 挪威中醫(yī)藥發(fā)展存在的問題

3.1 針灸的臨床療效尚未被認(rèn)可 在挪威,針灸治療尚未納入醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng),針灸的臨床療效尚未被認(rèn)可。在私立理療機(jī)構(gòu),物理治療(Fysioterapi)、整骨療法(Kiropraktur)的治療費(fèi)用可從醫(yī)療保險(xiǎn)中支出,但只有極少數(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司(如Flack)在理療機(jī)構(gòu)或針灸師與之簽署協(xié)議的前提下接受針灸類保險(xiǎn)報(bào)銷[12]。除此以外,針灸治療的所有費(fèi)用基本都需自行承擔(dān),導(dǎo)致部分患者因經(jīng)濟(jì)問題而放棄中醫(yī)治療。隨著民眾對針灸等中醫(yī)療法的關(guān)注,越來越多的具備相關(guān)認(rèn)證的針灸師和理療師希望開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐,這需要進(jìn)行醫(yī)師資格認(rèn)證,并對診療行為進(jìn)行監(jiān)督與規(guī)范,而這些均需要中醫(yī)藥相關(guān)法律法規(guī)作為保障。同時(shí),反觀傳統(tǒng)中醫(yī)針灸之所以難以被挪威醫(yī)學(xué)界認(rèn)可,主要原因在于西方和中國對事物及世界本原的認(rèn)知存在差異、傳統(tǒng)針灸理論體系本身的不足、真正的理論內(nèi)涵難以被理解、對臨床療效評價(jià)缺乏系統(tǒng)性的評述以及國家間貿(mào)易問題的阻礙等。

3.2 中藥的生產(chǎn)與使用欠完善 雖然挪威對中藥管理進(jìn)行專門立法,但由于中藥在挪威多用于食品調(diào)味劑類,故民眾均可購買和使用,這雖然促使了中藥的廣泛應(yīng)用,但因長期誤用、濫用導(dǎo)致的使用問題不利于中藥的長遠(yuǎn)發(fā)展。造成中藥在挪威發(fā)展緩慢的主要原因可能在于:部分中藥炮制不規(guī)范;中藥從種植到加工炮制監(jiān)管不到位;部分中藥治療穩(wěn)定性較差,產(chǎn)品批次間質(zhì)量難以統(tǒng)一;非專業(yè)使用造成中藥的濫用、誤用;方法學(xué)的欠缺,缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.3 中醫(yī)藥教育有待提高 目前中醫(yī)藥教育在挪威尚屬起步階段,仍存在一些問題。首先,開設(shè)中醫(yī)藥教育課程的學(xué)校較少。目前,隨著人們對健康需求的不斷提高,中醫(yī)藥等傳統(tǒng)療法在挪威受到普遍關(guān)注,現(xiàn)有教學(xué)的質(zhì)量與數(shù)量不能滿足現(xiàn)有需求,專業(yè)人士會(huì)選擇前往其他國家系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)相關(guān)知識(shí)。其次,重視技能輕視理論。中醫(yī)學(xué)理論來源于中國古代哲學(xué)思想,以整體觀和辨證論治為指導(dǎo),具有完整的醫(yī)學(xué)理論體系,針灸、中藥及其他中醫(yī)療法的使用,只有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下才能保證治療的有效性和安全性。并且中醫(yī)是一門臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),挪威臨床實(shí)踐教學(xué)缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)理論的專業(yè)老師,學(xué)生無法通過充分的臨床實(shí)踐理解中醫(yī)理論,很難建立獨(dú)特的中醫(yī)臨床思維或運(yùn)動(dòng)辨證論治診治疾病。同時(shí),中醫(yī)專業(yè)術(shù)語的翻譯有時(shí)不規(guī)范、難以達(dá)到中挪文化理解一致,也是阻礙挪威中醫(yī)藥受限的原因之一[24-25]。

4 挪威中醫(yī)藥發(fā)展的政策建議

4.1 完善針灸學(xué)理論體系,構(gòu)建臨床療效評價(jià)機(jī)制 基于針灸在挪威難以被認(rèn)可的反思,要實(shí)現(xiàn)針灸國際化的前提就是現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化。一方面,時(shí)代在發(fā)展,臨床需求在變化,針灸國際化讓我們看到了傳統(tǒng)針灸學(xué)理論體系的不足,要在實(shí)踐發(fā)展中不斷豐富、充實(shí)和完善,從傳統(tǒng)理論上回歸本源,基于對臨床的指導(dǎo),要吸納新知,完善與重構(gòu)針灸理論體系[26-27]。另一方面,針對針灸的診治特點(diǎn),建立符合針灸自身特點(diǎn)的療效評價(jià)體系,將個(gè)體化治療與隨機(jī)對照試驗(yàn)有機(jī)結(jié)合[28]。使用國際公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)研究方法,對針灸治療進(jìn)行系統(tǒng)的定性分析和質(zhì)量評價(jià),全面評估針灸治療的可應(yīng)用性和真實(shí)性,借助一級(jí)證據(jù)證明針灸的臨床有效性,指導(dǎo)臨床治療決策,推動(dòng)針灸在挪威的發(fā)展[29]。

4.2 推出符合挪威市場的中藥產(chǎn)品,建立與國際接軌的質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 要進(jìn)入對中醫(yī)文化缺少認(rèn)同、藥品監(jiān)管法規(guī)嚴(yán)格的挪威市場,傳統(tǒng)的中藥復(fù)方組分過于復(fù)雜,很難對其中的有效成分進(jìn)行定量分析。但成分單一的植物藥以及提取物作為食品補(bǔ)充劑已被挪威市場認(rèn)可,中藥企業(yè)可以中藥提取物這種被接受的中藥產(chǎn)品形式為突破點(diǎn),以成分與作用明確的中藥為重點(diǎn),開發(fā)和申報(bào)能夠滿足臨床需求的中藥產(chǎn)品。同時(shí),面對不斷變化的國際市場和日趨嚴(yán)格的技術(shù)規(guī)范,我國應(yīng)制定與國際接軌的法律、法規(guī),并完善我國現(xiàn)有的中藥生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范、中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范、中藥新藥臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范等技術(shù)規(guī)范,使我國的中藥種植、炮制、生產(chǎn)、銷售、新藥上市等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與國際一致,在植物藥國際標(biāo)準(zhǔn)制定方面掌握主動(dòng)權(quán)。

另外,按照中挪兩國中醫(yī)藥研究實(shí)際需求,以“中國-挪威中醫(yī)藥中心”為依托,在臨床研究和基礎(chǔ)研究方面開展國際科研合作。在臨床研究方面,以當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病、難治性疾病為突破口,共同開展臨床試驗(yàn),運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法聯(lián)合完成臨床療效評價(jià),形成高級(jí)別證據(jù)。此外,結(jié)合前期工作基礎(chǔ),針對臨床療效確切的中醫(yī)藥治療方法,采用現(xiàn)代研究手段開展機(jī)制探討,為臨床進(jìn)一步提供理論依據(jù),逐步形成具有較強(qiáng)創(chuàng)新能力的科技合作基地和研究團(tuán)隊(duì)。

4.3 加強(qiáng)中醫(yī)藥教育國際交流 挪威中醫(yī)藥發(fā)展是否良好,與挪威的中醫(yī)藥人才培訓(xùn)教育密切相關(guān)。挪威的中醫(yī)藥教育已有一定基礎(chǔ),要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。鼓勵(lì)國內(nèi)醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)、中醫(yī)藥高等院校,如中國中醫(yī)科學(xué)院、中醫(yī)藥大學(xué)等,與挪威醫(yī)科大學(xué)合作,積極開展挪威針灸師、傳統(tǒng)療法治療師、西醫(yī)師的中醫(yī)藥培訓(xùn),提高其業(yè)務(wù)水平,促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研的一體化發(fā)展。加強(qiáng)挪威中醫(yī)藥教育師資隊(duì)伍水平,利用現(xiàn)代化傳媒手段,充分發(fā)揮“中國-挪威中醫(yī)藥中心”作用,組織中國優(yōu)秀中醫(yī)師采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的教育模式開展培訓(xùn)。通過聯(lián)合培養(yǎng)或短期交換等方式開展雙方醫(yī)學(xué)生交流,促進(jìn)中挪兩國國際人才交流,提高學(xué)生綜合素質(zhì)水平,為中醫(yī)藥發(fā)展做優(yōu)秀人才儲(chǔ)備。

5 小結(jié)

如今,“一帶一路”日漸成為全球合作共贏的新紐帶,也為中挪兩國的共同發(fā)展開啟了新紀(jì)元。中西醫(yī)學(xué)在挪威的交流與碰撞,也為中醫(yī)藥在海外的發(fā)展提供了實(shí)踐的契機(jī)與挑戰(zhàn)。在此過程中,應(yīng)依托“一帶一路”來促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界,這是中醫(yī)藥國際化自身發(fā)展的客觀要求,也是推進(jìn)“一帶一路”建設(shè)、形成全方位開放新格局的需要,是新時(shí)代中醫(yī)藥走向世界的戰(zhàn)略方向。

利益沖突聲明:無。