薛欠欠, 陳長(zhǎng)浩, 李方梅, 于秀梅, 司肖肖, 楊 燕

(安徽省宿州市第二人民醫(yī)院, 1. 精神康復(fù)科, 2. 睡眠障礙科, 安徽 宿州, 234000)

殘留型精神分裂癥(RS)是臨床常見(jiàn)的精神分裂癥類型,主要會(huì)殘留不同程度的情感平淡、思維貧乏、興趣社交缺乏、注意障礙等陰性癥狀,嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能[1]。由于RS病因不明,尚缺乏能夠根治的治療用藥, RS患者需要配合使用多種輔助治療藥物,使得長(zhǎng)期治療依從性下降[2-3]。同時(shí), RS患者無(wú)法通過(guò)單純藥物治療實(shí)現(xiàn)社會(huì)功能恢復(fù)[4]。生物反饋法是以肌電信號(hào)、心率、皮膚電阻等生物信號(hào)為工具,利用人體的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)反饋,以促進(jìn)被試者感知到自身的生理和心理狀況,實(shí)現(xiàn)身心調(diào)適的目的,被廣泛用于多動(dòng)癥[5]、焦慮癥[6]、抑郁癥[7]、自閉癥[8]等多個(gè)疾病領(lǐng)域。RS患者在院周期長(zhǎng)短不一,患者進(jìn)行生物反饋治療的依從性差。同時(shí),由于中國(guó)康復(fù)治療師人數(shù)較少,無(wú)法滿足臨床需求,容易造成RS患者的生物反饋治療被延誤。研究[9]顯示,團(tuán)體社交訓(xùn)練有助于促進(jìn)精神分裂癥患者的陰性癥狀康復(fù)。因此,本研究對(duì)RS患者實(shí)施團(tuán)體生物反饋法,并觀察其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年9月宿州市第二人民醫(yī)院就診的RS患者127例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組63例和觀察組64例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合ICD-10[10]RS的診療標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡20～60歲,病程超過(guò)2年,住院時(shí)間不短于12周,陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分<80分者; ③ 聽(tīng)覺(jué)及視覺(jué)分辨力、理解能力正常,可參與文體活動(dòng)并獨(dú)立完成相關(guān)量表自測(cè)者; ④ 小學(xué)及以上文化程度者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 重大軀體疾病、腦部器質(zhì)性疾病、智力障礙者; ② 對(duì)腦電生物反饋有禁忌證者; ③ 合并RS以外其他精神障礙疾病者; ④ 酒精或藥物依賴者; ⑤ 妊娠期或哺乳期婦女; ⑥ 有明顯沖動(dòng)、抑郁、自殺行為者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò),且全部患者均自愿參加,并由本人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

干預(yù)方法: 2組患者均應(yīng)用抗精神病藥物治療,治療方案采用在院由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情恢復(fù)情況設(shè)定用藥方案。對(duì)照組在用藥治療基礎(chǔ)上給予疾病健康宣教、正確用藥指導(dǎo)和飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。推薦患者定期進(jìn)行生物反饋療法,以多媒體形式講解呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、冥想等干預(yù)方式,進(jìn)行生物反饋療法前,告知患者排空膀胱,避免酒、咖啡等刺激性飲料,指導(dǎo)患者靜坐15 min, 準(zhǔn)備放置電極,告知患者放松肌肉,集中注意力感受肌肉放松程度。調(diào)整儀器閾值,使儀器處于靈敏狀態(tài),干預(yù)期間強(qiáng)化患者自主感受儀器所帶來(lái)的肌肉放松感,緩解自身焦慮、緊張等癥狀,治療后由康復(fù)治療師安排下次治療時(shí)間,療程為12周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體生物反饋療法。干預(yù)小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及精神科主治醫(yī)生、康復(fù)治療師組成。精神科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的精神科藥物選擇,診斷是否適用于生物反饋療法,康復(fù)治療師主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士使用生物反饋治療儀,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌責(zé)任護(hù)士及本研究的數(shù)據(jù)采集和護(hù)理內(nèi)容設(shè)計(jì),8名責(zé)任護(hù)士承擔(dān)團(tuán)體生物反饋療法的主要執(zhí)行工作。將觀察組64例患者分為8個(gè)小組,每個(gè)小組8例患者,配有1名責(zé)任護(hù)士,干預(yù)周期設(shè)定為12周。制訂團(tuán)體生物反饋法,由護(hù)士長(zhǎng)配合康復(fù)治療師為8名責(zé)任護(hù)士講解心率變異性、腹式呼吸技巧、生物反饋治療儀的使用方法等,詳細(xì)描述團(tuán)體生物反饋法的具體實(shí)施方案,具體分為患者環(huán)境準(zhǔn)備階段、患者評(píng)估階段、具體實(shí)施階段。① 環(huán)境準(zhǔn)備階段。于干預(yù)后3 d內(nèi)完成生物反饋法初步接觸。責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)組織小組成員感受治療室內(nèi)溫度、濕度,讓患者主動(dòng)告知自身感受,調(diào)整室內(nèi)光線為暖光,空氣流通。護(hù)理人員向患者講解生物反饋法知識(shí),了解患者對(duì)生物反饋法的認(rèn)知、情緒等,消除患者對(duì)儀器的陌生感。② 患者評(píng)估階段。于干預(yù)第1周內(nèi)對(duì)患者的生理、心理及殘留癥狀加以評(píng)估,確定患者的基線水平,測(cè)定患者呼吸、血壓、肌電、皮溫等指標(biāo)。癥狀等級(jí)由患者依據(jù)陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。并將相關(guān)患者加以分組,以4人為單位,分成16個(gè)小組。③ 具體實(shí)施階段。根據(jù)癥狀制訂訓(xùn)練方案,以PANSS量表中患者殘留的主要陰性癥狀為依據(jù),即情感平淡或遲鈍、思維貧乏、社交缺乏、注意障礙、意志缺失共5個(gè)方面。不同節(jié)律波應(yīng)用于不同臨床癥狀,情感平淡或遲鈍與γ節(jié)律和β節(jié)律有關(guān); 思維貧乏與β節(jié)律有關(guān); 社交缺乏與θ節(jié)律有關(guān); 注意障礙與SMR波有關(guān); 意志缺失與β節(jié)律有關(guān)。具體實(shí)施計(jì)劃見(jiàn)表1。

表1 團(tuán)體生物反饋療法具體實(shí)施計(jì)劃

1.3 觀察指標(biāo)

① PANSS。該量表被廣泛用于精神分裂癥患者臨床癥狀的評(píng)估階段。于干預(yù)前、干預(yù)12周后進(jìn)行PANSS測(cè)評(píng)[11], 量表分為陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理共3個(gè)分量表,各項(xiàng)目以1～7評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。該量表由精神科醫(yī)師嚴(yán)格參照量表使用方法進(jìn)行測(cè)評(píng),可評(píng)估精神分裂癥患者臨床癥狀。

② 個(gè)人和社會(huì)功能。于干預(yù)前、干預(yù)12周后進(jìn)行個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表(PSP)測(cè)評(píng),量表分為對(duì)社會(huì)有益活動(dòng)(a)、個(gè)人關(guān)系與社會(huì)關(guān)系(b)、自我照護(hù)(c)、擾亂與攻擊行為(d)共4個(gè)維度,每個(gè)維度分為無(wú)、輕～非常嚴(yán)重6個(gè)等級(jí)。對(duì)患者過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的社會(huì)功能水平進(jìn)行評(píng)估,>70～100分為輕度困難,>30～70分者為存在一定程度的殘疾,0～30分為功能極差,需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)或支持[12]。

③ 治療依從性。于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用自知力問(wèn)卷 (SAI)[13]評(píng)估患者治療依從性。由患者主治醫(yī)師結(jié)合病情變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAI共11個(gè)條目,每個(gè)條目分為無(wú)認(rèn)知、部分認(rèn)知、認(rèn)知完整共3個(gè)等級(jí),分為精神癥狀標(biāo)識(shí)、疾病意識(shí)、治療依從性共3個(gè)維度,為避免重復(fù)測(cè)量導(dǎo)致患者依從性下降,僅以SAI中治療依從性維度(第8～11條目)為觀察指標(biāo),用以反映患者的主動(dòng)與被動(dòng)治療的接受程度,本研究中總分設(shè)定為0～10分,評(píng)分越高表示患者治療依從性越好。同時(shí),收集2組患者成功完成生物反饋療法次數(shù),成功完成定義為能夠堅(jiān)持全程參與生物反饋治療,無(wú)中斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組基線資料

2組患者性別、年齡、家族史、配偶情況、病程、文化程度及住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組研究對(duì)象基線資料比較

2.2 2組患者PANSS評(píng)分

干預(yù)前, 2組患者PANSS各維度評(píng)分及總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)12周后,觀察組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分及PANSS總分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組PANSS評(píng)分比較 分

2.3 2組患者PSP評(píng)分

干預(yù)前, 2組患者PSP評(píng)估結(jié)果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)12周后,觀察組PSP得分>70～100分、>30～70分的患者例數(shù)多于對(duì)照組, 0～30分的患者例數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組PSP量表評(píng)價(jià)結(jié)果比較 例

2.4 2組患者治療依從性

干預(yù)前, 2組患者SAI治療依從性量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)12周后,觀察組SAI治療依從性量表評(píng)分高于干預(yù)前和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組完成生物反饋療法次數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 2組治療依從性比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),相比單純的常規(guī)護(hù)理,團(tuán)體生物反饋療法可顯著改善RS患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和整體精神癥狀,提高患者的個(gè)人和社會(huì)功能以及治療依從性。這可能是因?yàn)閳F(tuán)體生物反饋法利用生物反饋設(shè)備提供視聽(tīng)反饋,幫助患者認(rèn)識(shí)和控制自身的生理變化,通過(guò)學(xué)習(xí)放松技巧來(lái)減輕焦慮,改善注意力,從而減輕精神癥狀; 同時(shí),團(tuán)體設(shè)置可以增加患者的社交互動(dòng),提高社會(huì)功能。RS患者的恢復(fù)程度直接決定了患者疾病的未來(lái)進(jìn)展及預(yù)后情況。RS患者的康復(fù)效果與其臨床癥狀、社會(huì)功能密切相關(guān)[14]。既往,治療RS患者主要利用藥物治療,患者臨床癥狀恢復(fù)、社會(huì)功能及自知力恢復(fù)程度隨認(rèn)知功能下降而降低[15]。中國(guó)現(xiàn)有的精神科診療是以封閉式治療為主,患者在院期間難免存在沉默寡言、退縮等癥狀[16-18], 這些癥狀會(huì)延續(xù)至出院歸家期間,患者與家庭或社會(huì)接觸減少,存在社會(huì)功能受損及精神衰退問(wèn)題[19]。因此,改善RS患者臨床癥狀,促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù),提升其治療依從性有助于減輕患者及其家庭的疾病負(fù)擔(dān)。

團(tuán)體生物反饋療法作為一種用于精神疾病的行為療法,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者額前肌電、血容量搏動(dòng)等信號(hào)的收集,同時(shí)具有實(shí)時(shí)評(píng)估患者心理、生理狀態(tài)的功能[20-21]。生物反饋療法既往多以康復(fù)治療師為主導(dǎo),患者受自身疾病影響,存在社會(huì)功能、認(rèn)知能力不足等問(wèn)題,部分患者治療過(guò)程中需要長(zhǎng)期等候儀器或者康復(fù)治療師本人,產(chǎn)生焦慮、不耐煩等情緒,造成對(duì)生物反饋治療的積極性及依從性下降問(wèn)題。本研究將相關(guān)患者加以分組,以4人為單位,使用1臺(tái)生物反饋治療儀方式,進(jìn)行團(tuán)體生物反饋治療,既能避免儀器空置,也能夠保證患者獲得及時(shí)干預(yù),減少患者的候機(jī)時(shí)間?；颊叨啻螀⑴c團(tuán)體生物反饋治療,與周?chē)颊吒菀桩a(chǎn)生共鳴,進(jìn)行膈肌呼吸,提高心率變異性[22-23], 有助于降低心理與生理的對(duì)抗程度,增加社會(huì)交往渠道,刺激社會(huì)功能恢復(fù),其作用機(jī)制與認(rèn)知行為干預(yù)相似[24-25]。可見(jiàn),團(tuán)體生物反饋療法能夠?yàn)镽S患者提供更為優(yōu)質(zhì)的便捷性及適用性。

本研究結(jié)果顯示,團(tuán)體生物反饋療法能夠改善RS患者所殘留的陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀,與ALATORRE-CRUZ G C等[26]研究結(jié)果相近。本研究中,觀察組患者整體精神癥狀評(píng)分也所有下降, DUCHARME P等[27]研究顯示,生物反饋療法對(duì)情緒有調(diào)節(jié)作用,但該研究樣本為青少年人群,從樣本來(lái)源方面而言存在明顯差異性。同時(shí),團(tuán)體生物反饋療法能夠改善RS患者的社會(huì)功能,延緩患者社會(huì)功能衰退進(jìn)程,與相關(guān)研究[28]結(jié)果相似,但其僅限于視覺(jué)生物反饋。從治療依從性方面來(lái)看,觀察組干預(yù)12周后, SAI治療依從性量表評(píng)分高于對(duì)照組及干預(yù)前,治療完成次數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn),團(tuán)體生物反饋療法可有效改善患者用藥依從性。護(hù)理人員同時(shí)將認(rèn)知行為干預(yù)理念描述給每一位患者,利用應(yīng)激-易感模型指導(dǎo)患者將幻聽(tīng)、幻覺(jué)正?；?減輕患者殘留的焦慮情緒,糾正非理性信念,進(jìn)一步提升患者對(duì)治療及用藥的依從性。這些創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)提示該法具有促進(jìn)RS癥狀緩解及功能恢復(fù)的潛力,為RS的康復(fù)提供了新思路。但本研究存在局限性,由于在院的RS患者住院時(shí)間跨度較長(zhǎng),且其病因較為復(fù)雜,部分患者在院期間存在病情波動(dòng),這個(gè)過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致中斷生物反饋治療,使得樣本中產(chǎn)生一定的混雜因素。未來(lái)本研究將延長(zhǎng)觀察周期,進(jìn)一步細(xì)化團(tuán)體生物反饋療法的措施,以促進(jìn)更多的RS患者康復(fù)。

綜上所述,實(shí)施團(tuán)體生物反饋療法能夠促進(jìn)RS患者癥狀緩解,延緩個(gè)人與社會(huì)功能下降趨勢(shì),提升患者治療依從性。