李 婷,劉朝暉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科,北京 100026)

女性生殖道感染是婦科常見疾病之一,包括常見內(nèi)源性感染、性傳播感染(性傳播疾病)及醫(yī)源性感染,嚴(yán)重影響了婦女的生殖健康及身心健康,增加了艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)并可造成不良妊娠結(jié)局,目前已成為全球范圍內(nèi)關(guān)注的公共衛(wèi)生及社會(huì)問題[1]。自20世紀(jì)50年代起,外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis,VVC)、陰道毛滴蟲病(Trichomoniasis,TV)、宮頸炎等常見女性生殖道感染的防治被列為各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的日常工作內(nèi)容,并取得了顯著成效。近年,女性生殖道感染發(fā)生率上升,我國女性生殖道感染具有患病率高、無癥狀比例高、不就診比例高和耐藥率高的特點(diǎn)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》和2021年至2030年中國婦女兒童發(fā)展綱要中均特別強(qiáng)調(diào)婦幼健康是全民健康的基石,將提升婦幼健康素養(yǎng)作為政府和社會(huì)的工作重點(diǎn)。本文通過回顧近年來國內(nèi)外常見女性生殖道感染的流行現(xiàn)狀及進(jìn)展,為進(jìn)一步開展研究以及為國家制定相應(yīng)的防治策略與措施提供參考。

1 陰道炎

1.1 細(xì)菌性陰道病 細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)是指以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少或消失,而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染,是女性最常見的陰道炎類型,多發(fā)生于性活躍期的婦女[2]。

不同國家和地區(qū)BV的發(fā)病率因人群、種族、診斷方法而有差異。從全球范圍內(nèi)看,BV在非洲西部及南部的患病率最高,部分城市可高達(dá)68.3%,BV患病率可能與該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)[3]。美國全國樣本數(shù)據(jù)顯示,美國育齡婦女BV患病率為29%～49%,其中約80%為無癥狀,無性生活女性患病率為18.8%,孕婦患病率為25%,黑種人患病率顯著高于白種人,性活動(dòng)在BV中的作用尚未明確,但隨著性伴侶數(shù)量的增多,BV患病率增加[3]。我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,BV在健康體檢婦女中約占11%,在婦科門診陰道炎癥患者中占36%～60%,其中10%～40%無臨床癥狀[4-6]。BV復(fù)發(fā)率較高,國外研究證實(shí)BV的初始治愈率為70%～90%,治療后1個(gè)月的復(fù)發(fā)率為20%,治療后6～12個(gè)月的復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%～80%[7]?？股刂委熀笥幸娴娜闂U菌未能在陰道內(nèi)重新定植可能是BV復(fù)發(fā)率較高的原因,抗生素治療后的菌群常以惰性乳桿菌為主,該菌在陰道微生態(tài)環(huán)境中的作用仍存爭議[8]。

多年來國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)生對無癥狀BV患者是否需接受治療存在爭議。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明,乳桿菌治療組的治愈率均明顯高于對照組(全分析集:44.4% vs 6.7%,符合方案集:52.5% vs 2.6%,P<0.001),治療后2周及4周均未見復(fù)發(fā),建議采用益生菌制劑治療育齡期無癥狀BV,可改善預(yù)后且安全有效[9]。

1.2 外陰陰道假絲酵母菌病 VVC是指假絲酵母菌感染引起的陰道炎癥,以白假絲酵母菌為主,光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等占少數(shù)。典型癥狀為外陰瘙癢、陰道灼熱痛、性交困難、排尿痛和陰道分泌物異常(豆腐渣樣白帶)。其病原學(xué)診斷包括:顯微鏡檢查見到芽生孢子、假菌絲或菌絲;陰道分泌物真菌培養(yǎng)或商業(yè)試劑檢測顯示假絲酵母菌陽性。75%的女性一生中至少患過1次VVC急性感染,40%～45%的女性至少患過2次急性發(fā)作[2],發(fā)病率僅次于BV[10]。我國婦科門診就診患者中超過一半的患者因生殖道感染就診,其中VVC占3%～10%[2,11]。

國內(nèi)外研究報(bào)道,VVC病原菌均以白假絲酵母菌為主,占70%～90%,光滑假絲酵母菌次之。2006年至2013年間北京市VVC患者陰道假絲酵母菌耐藥變遷監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,VVC致病菌株中白假絲酵母菌構(gòu)成比從2006年約89.4%逐年降至2013年的77.2%,其余非白假絲酵母菌構(gòu)成比呈逐年上升趨勢[12]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,真菌耐藥率呈增加趨勢。國外研究報(bào)道,白假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率分別為3.7%及1.2%,且白假絲酵母菌耐藥率呈逐年上升趨勢[13]。一項(xiàng)全國2015年大樣本數(shù)據(jù)顯示,制霉菌素對研究中分離的所有菌株均保持有較高的抗菌活性,耐藥率低于4%[14]。此外,對復(fù)發(fā)性VVC(Recurrent VVC,RVVC)患者的陰道分離菌株進(jìn)行基因型及核型分析及體外藥物敏感性研究結(jié)果顯示,陰道白假絲酵母菌是RVVC的主要致病菌,RVVC治療首選制霉菌素,陰道內(nèi)同一定植菌株的潛伏可能是RVVC反復(fù)發(fā)作的原因[15]。白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對不同抗真菌藥物的敏感性和耐藥性存在很大差異,臨床上應(yīng)重視對假絲酵母菌的鑒定和藥物敏感試驗(yàn),合理選用抗真菌藥物。

1.3 陰道毛滴蟲病 TV由陰道毛滴蟲(trichomonasVaginalis)感染所致,為最常見的非病毒性性傳播疾病,常與BV、沙眼衣原體感染和淋病并存[2]。性活躍的育齡期女性是其感染的主要人群,女性的患病率高于男性。

根據(jù)國家不同,TV患病率約1.8%～20.2%[16]。隨著診治技術(shù)的提高,美國育齡期婦女中TV的患病率從2004年的3.2%降至2018年的1.8%,美國每年約有310萬人患TV,其中黑種人群患病率最高[17]。一項(xiàng)2017年北京市橫斷面研究顯示,我國健康體檢女性中TV患病率為1.7%[11]。

TV再感染發(fā)生率較高,占5%～31%[18],其原因可能包括陰道毛滴蟲耐藥或宿主陰道菌群失衡等。陰道毛滴蟲對甲硝唑的耐藥率為4.3%～9.6%,多為輕度至中度,對替硝唑的耐藥率<1%,建議初次治療后3個(gè)月重新檢測滴蟲[19]。我國一項(xiàng)TV患者陰道分泌物高通量測序結(jié)果顯示,TV患者陰道菌群失衡,常合并支原體感染;治療后TV復(fù)發(fā)是以混合菌群增多為主,滴蟲水平較治療前降低,而其他菌群鏈球菌及嗜血桿菌顯著升高[20]。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性陰道毛滴蟲病是目前TV診治的難點(diǎn)及重點(diǎn),可用方案有限,排除再感染后推薦高/超高劑量替硝唑方案[19]。

2 宮頸炎

宮頸炎是由病原微生物感染宮頸及其他非感染因素而導(dǎo)致的女性下生殖道炎癥。1984年Brunham等[21]提出宮頸炎是一種臨床診斷的概念,強(qiáng)調(diào)了“黏液膿性宮頸炎”,即臨床表現(xiàn)為肉眼可見的宮頸內(nèi)管黃色黏液膿性分泌物或?qū)m頸內(nèi)管分泌物鏡檢多形核白細(xì)胞>10個(gè)/1000倍視野的宮頸內(nèi)膜炎。越來越多的文獻(xiàn)表明,宮頸觸血也是常見特異性體征,2006年美國性傳播病指南用“宮頸炎”代替了“黏液膿性宮頸炎”。然而,目前仍缺乏宮頸炎統(tǒng)一的定義。

宮頸炎的病原體主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、生殖支原體及單純皰疹病毒感染所致,也可由內(nèi)源性病原體,如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌所致。沙眼衣原體是近二十年來研究最多的主要病原體,而生殖支原體是80年代初才被發(fā)現(xiàn)的一種新的支原體。國內(nèi)外研究表明,生殖支原體可能為宮頸炎及盆腔炎的主要致病菌,其他類型支原體,如人型支原體及解脲支原體,一般不引起宮頸炎。宮頸炎主要表現(xiàn)為兩大特征性體征:宮頸觸血陽性、宮頸膿性分泌物。出現(xiàn)兩個(gè)特征性體征之一,且排除陰道炎癥后,陰道分泌物顯微鏡檢查提示白細(xì)胞大于10個(gè)/高倍視野,即可做出宮頸炎癥的初步診斷。實(shí)際上,宮頸觸血診斷宮頸炎較宮頸膿性分泌物更靈敏。

由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義和社會(huì)人口學(xué)差異,無法統(tǒng)計(jì)出宮頸炎的確切患病率。有研究證實(shí),宮頸炎在婦產(chǎn)科門診就診人群中發(fā)病率高達(dá)15%～40%[22-23]。受國家、人群、宮頸炎定義和檢測方法的影響,宮頸炎致病菌檢出率各不相同,以沙眼衣原體、淋球菌及生殖支原體最為常見。文獻(xiàn)報(bào)道,宮頸炎患者中沙眼衣原體檢出率占3%～50%,淋球菌檢出率占1%～6%,生殖支原體檢出率10%～30%,其中約一半人群為共感染[22,24]。

考慮宮頸炎患者應(yīng)行核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測沙眼衣原體和淋病奈瑟球菌,有條件者同時(shí)檢測生殖支原體,由于宮頸炎患者常合并BV及TV,考慮宮頸炎診斷的同時(shí)行檢測是否合并BV、TV及其他性傳播病原體[2]。以往推薦治療方案阿奇霉素1g單次頓服已被納入到替代治療方案中,目前首選推薦多西環(huán)素100mg口服2次/d,連續(xù)7d,合并BV及TV者,應(yīng)行相應(yīng)的治療[2]。對于阿奇霉素或多西環(huán)素治療后持續(xù)存在的宮頸炎復(fù)發(fā)或再次感染病例,排除其他高危因素后可考慮行生殖支原體檢測,并根據(jù)診斷檢測結(jié)果開始治療。

3 盆腔炎癥性疾病

盆腔炎癥性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是一組病原學(xué)復(fù)雜、多重感染(包括需氧菌感染、厭氧菌感染和非特異性感染)的疾病,包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎,是常見的婦科急腹癥之一。PID若未能及時(shí)、徹底治療,可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥反復(fù)發(fā)作,從而嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。PID通常由下生殖道病原體上行感染所致,故其致病菌與宮頸炎有相似之處。國外研究表明,由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體感染引起的PID病例有所下降,約50%的急性PID患者可檢測出淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體[25]。我國PID常見病原體主要為沙眼衣原體、支原體及厭氧菌,淋病奈瑟菌檢出率低,多為混合感染[26]。其中沙眼衣原體、淋病奈瑟菌及生殖支原體都是導(dǎo)致無癥狀亞臨床PID的主要致病菌,而慢性遷延不愈的PID則常由結(jié)核分枝桿菌及放線菌屬感染所致[27]。厭氧菌感染易形成盆腔膿腫,其中以消化鏈球菌分離率最高。

美國20世紀(jì)70年代至80年代,由于性傳播疾病流行以及宮內(nèi)節(jié)育器的推廣,PID發(fā)病率迅速上升,此后呈下降趨勢。一項(xiàng)美國PID流行病學(xué)研究顯示,2006年～2017年美國PID患病率從4.9%逐漸降至3.6%[28]。一項(xiàng)英國離散時(shí)間馬爾可夫鏈模型研究報(bào)道,33.6%育齡期女性至少經(jīng)歷過一次PID急性發(fā)作,16.1%女性至少經(jīng)歷過一次急性輸卵管炎,其中10.7%經(jīng)歷一次急性輸卵管炎后未進(jìn)一步進(jìn)展為PID急性發(fā)作[29]。我國PID大型流行病學(xué)資料較少,缺乏較好的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)及病原學(xué)資料。2004年我國一項(xiàng)全國性研究報(bào)道,婦科門診患者中PID患病率為10.1%,年齡以30～40歲居多[26]。PID的高危因素包括人口、社會(huì)因素(受教育程度低、失業(yè)、低收入、衛(wèi)生保健差、離異、喪偶、單身未產(chǎn))、不良性行為、宮內(nèi)節(jié)育器及吸煙等。在診療問題上,由于致病微生物相對復(fù)雜,故診療難度較陰道炎及宮頸炎大大提升?？咕幬镏委熢瓌t上要求選擇覆蓋可能的病原體,故聯(lián)合用藥方案較多不同國家PID診療指南在推薦方案細(xì)節(jié)中稍有不同。

常見女性生殖道感染流行病學(xué)的有關(guān)資料并不完整,但現(xiàn)有資料表明其在全球各地區(qū)不同人群中廣泛流行且患病率較高,對女性健康和社會(huì)的危害日益嚴(yán)重。由于廣大育齡婦女對生殖道感染的認(rèn)識(shí)不足,且大多數(shù)患者無癥狀,尋求醫(yī)療保健服務(wù)比例較低,故女性生殖道感染的防治十分困難。遵循“預(yù)防為主,防治結(jié)合”的原則,在醫(yī)學(xué)和社會(huì)層面上進(jìn)行干預(yù),利用我國健全的計(jì)劃生育系統(tǒng)開展常見生殖道感染篩查服務(wù),建立與完善相關(guān)疾病監(jiān)測系統(tǒng),開展感染微生態(tài)環(huán)境的研究,建立完善的評價(jià)體系,加強(qiáng)基層硬件設(shè)施的建設(shè),提高相關(guān)疾病的診治能力,針對重點(diǎn)人群開展健康教育,提高廣大婦女自我保健意識(shí)和生殖健康水平,提倡安全性行為、推廣避孕套的使用,從而減少女性生殖道感染的流行病學(xué)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對于其有效控制具有重要的戰(zhàn)略意義。