嘉若琳,李 真,管一春,王婧彥

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心,鄭州 450052)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指同時在子宮腔和除子宮腔以外2個或2個以上位置發(fā)生種植妊娠。HP是一種罕見且可能威脅生命的病理妊娠,其典型癥狀為腹痛、陰道不規(guī)則出血、腹部包塊、腹膜刺激癥狀和子宮增大。目前文獻(xiàn)報道,自然受孕周期中HP發(fā)病率為1∶10000～1∶50000。隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的廣泛使用,HP發(fā)病率明顯增加[1]。目前HP尚無明確的治療原則,經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)是治療方式之一。本研究旨在探討HP患者在孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行減胎術(shù)的臨床結(jié)局及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日至2021年12月31日鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心收治的10例IVF/ICSI術(shù)后HP患者,患者均于孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行減胎術(shù)?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 患者一般情況

1.2 臨床表現(xiàn) 10例HP患者均為輔助生殖技術(shù)助孕后,經(jīng)陰超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠時間為胚胎移植術(shù)后30～47d。10例患者中僅1例有臨床癥狀,發(fā)生單純陰道流血。4例輸卵管間質(zhì)部妊娠囊并可見胎芽及胎心搏動,3例瘢痕處妊娠囊并可見胎芽及胎心搏動,3例宮頸部妊娠囊且均見胎心搏動(圖1),周邊血流豐富,妊娠囊平均直徑3.5～6.5mm。見表2。

圖1 宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠

表2 患者臨床特點

1.3 治療 完善術(shù)前檢查,無手術(shù)禁忌證,患者及家屬簽署知情同意。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,采用硬膜外麻醉,在陰道超聲引導(dǎo)下,用16號針頭與20mL注射器連接,沿穿刺線進(jìn)入異位妊娠囊,確定針頭在妊娠囊中靠近胚芽的位置。避免直接進(jìn)入胚芽,以免堵塞針頭。慢慢地抽出注射器,轉(zhuǎn)動針頭,以確定取出完整的胚胎組織或見其胎心停止搏動。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后超聲檢查確定已減滅的胚胎無胎心搏動,剩余胚胎胎心良好。穿刺位置無活動性出血,記錄穿刺術(shù)后妊娠囊內(nèi)殘留的胚胎組織大小。給予抗生素預(yù)防感染,黃體酮及地屈孕酮行保胎治療,注意腹痛及陰道出血情況。減胎術(shù)后3、7d復(fù)查陰道彩色超聲,了解宮內(nèi)胎兒情況和包塊大小,患者無腹部疼痛及陰道流血癥狀,正常生命體征,要求出院。隨后每月一次彩超定期檢查直至妊娠結(jié)束。

2 結(jié) 果

宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠4例:減胎術(shù)后2例孕期順利,足月行剖宮產(chǎn)術(shù)均娩出一健康男活嬰;1例因?qū)m頸機能不全于孕27+3周晚期流產(chǎn);1例于減胎術(shù)后7d因異位妊娠破裂開腹行雙側(cè)輸卵管切除術(shù),后足月順娩1健康男嬰。宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠3例:1例足月剖宮產(chǎn)娩出一健康女活嬰,因“胎盤植入”行介入輔助下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);1例于17周因“穿透型胎盤植入”行剖宮取胎術(shù)+子宮成形+重度腸粘連松解+膀胱修補術(shù)(子宮成形術(shù):修剪子宮切口質(zhì)脆組織,可吸收線連續(xù)縫合子宮切口肌層、間斷縫合漿膜層);1例足月剖宮產(chǎn)娩出一健康男活嬰,無其他并發(fā)癥。宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠3例:1例在減胎術(shù)中減胎組織膨出,鉗夾后發(fā)生陰道大出血介入子宮動脈栓塞后行清宮術(shù);1例減胎術(shù)后正常生命體征出院,術(shù)后定期隨訪:孕16周突發(fā)陰道大量出血,伴心慌、頭暈、乏力、冷汗,考慮失血性休克急診入院,給予輸血、止血、抗生素預(yù)防感染后出院,孕17周因“宮腔感染?胎膜早破,前置胎盤狀態(tài)”再次收住院,行剖宮取胎術(shù)。1例足月剖宮產(chǎn)娩出一健康男嬰,無其他并發(fā)癥。宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠在孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)后預(yù)后尚可,應(yīng)注意減胎后殘余的絨毛組織有繼續(xù)發(fā)育甚至導(dǎo)致破裂的風(fēng)險[2];宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠減胎術(shù)后需警惕胎盤植入風(fēng)險;宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠減胎術(shù)后有遠(yuǎn)期陰道出血和感染的風(fēng)險。見表3。

表3 妊娠結(jié)局分析

3 討 論

3.1 HP發(fā)病風(fēng)險因素 HP與輸卵管因素、妊娠史、流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜及子宮頸等相關(guān)[3]。有報道稱,IVF/ICSI期間的卵巢過度刺激綜合征和多胚胎移植與HP風(fēng)險增加有關(guān)[4]。Rombauts等[5]證明,IVF/ICSI后,胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度<9mm的女性發(fā)生異位妊娠風(fēng)險是胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度>12mm女性的4倍。

3.2 宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠 本生殖中心5年來宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠在孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)4例,4例均因輸卵管因素行輔助生殖技術(shù)助孕治療?；颊哂谌÷押蟮?天行胚胎移植術(shù),比胚胎著床時間提前2～3d,胚胎在發(fā)育至囊胚著床前可游走至輸卵管內(nèi),因輸卵管梗阻或不通暢,胚胎移植后易滯留于宮角或輸卵管間質(zhì)部,甚至發(fā)生異位妊娠破裂[6]。輸卵管因素是IVF-ET后發(fā)生輸卵管間質(zhì)部妊娠的高危因素。此外,IVF-ET過程中高水平黃體支持可改變子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài),導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步、子宮平滑肌收縮敏感性增加、輸卵管峽部肌層節(jié)律性收縮加強而纖毛活動減弱,使胚胎不能及時返回宮腔,易選擇著床在輸卵管或?qū)m角,導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生[7]。

宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠治療的最終目的是終止宮外孕囊的繼續(xù)發(fā)展,提高宮內(nèi)妊娠的活產(chǎn)率。需根據(jù)異位妊娠孕囊的大小、狀態(tài)、邊緣距離漿膜層的位置等綜合分析制訂治療方案。治療包括:手術(shù)治療、藥物治療或期待治療?？梢蓪m外妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血孕婦,開腹手術(shù)是首選治療手段,但易刺激和牽拉子宮而導(dǎo)致流產(chǎn)率升高。β-HCG水平較低和無臨床癥狀患者可選擇期待治療。如在孕早期及時發(fā)現(xiàn)除子宮外明顯異位心臟搏動,可考慮使用經(jīng)陰道超聲穿刺減胎術(shù)。有報道稱,在陰道超聲引導(dǎo)下注射甲氨蝶呤與氯化鉀試劑至異位妊娠處,但甲氨蝶呤對宮內(nèi)胎兒有毒性的風(fēng)險[8]。Li等[9]報道,經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下異位妊娠胚胎抽吸的產(chǎn)婦結(jié)局最好,流產(chǎn)率最低,手術(shù)組流產(chǎn)率最高,期待治療組產(chǎn)婦結(jié)局最差。我中心對4例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠患者采取孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù),3例足月活產(chǎn),1例因?qū)m頸機能不全晚期流產(chǎn)。提示宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠患者采取孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)可獲得良好預(yù)后。

3.3 宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠 瘢痕妊娠與剖宮產(chǎn)切口位置過低、子宮切口縫合方式、術(shù)后切口感染、愈合不良、瘢痕組織寬大及切口瘢痕裂開等因素有關(guān)[10]。宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠發(fā)生的可能機制是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良,剖宮產(chǎn)本身造成子宮內(nèi)膜損傷或子宮切口邊緣錯位,從而形成剖宮產(chǎn)瘢痕缺損,再次妊娠可發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂等[11]。本研究患者均有妊娠剖宮產(chǎn)史。臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,減少胎盤粘連、胎盤植入等胎盤病理的發(fā)生。

對于希望保留宮內(nèi)妊娠的患者,可采用手術(shù)切除、選擇性減胎或期待治療,類似于異位妊娠的治療。選擇干預(yù)措施時,建議考慮多個因素,如患者的癥狀和體征、胎齡、剖宮產(chǎn)瘢痕上胚胎的存活率、患者的風(fēng)險承受能力。如剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠持續(xù)到妊娠中期或晚期,有子宮破裂并伴有大出血的風(fēng)險,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和損失生育能力[12]。對于宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠患者,與手術(shù)切除和期待治療相比,經(jīng)陰道超聲下減胎術(shù)可獲得更好的妊娠結(jié)局和更低的自然流產(chǎn)率[9]。我中心宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠采取孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)的3例患者,1例足月活產(chǎn),1例足月活產(chǎn)合并胎盤植入,1例17周剖宮取胎術(shù)合并穿透型胎盤植入。提示宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠患者采取孕早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)后應(yīng)定期圍產(chǎn)保健檢查,考慮活產(chǎn)后胎盤植入和危及生命的出血風(fēng)險,充分做好準(zhǔn)備。

3.4 宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠 宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠是指有2個及以上的胚胎同時種植在宮腔及宮頸管內(nèi)口水平以下,并在該處繼續(xù)生長發(fā)育,是一種罕見類型的HP,其發(fā)生率在自然妊娠狀態(tài)下約1/30000[13]。在輔助生殖技術(shù)中,宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠與胚胎移植中距宮底位置,以及卵巢刺激、多個胚胎移植、多次妊娠史、子宮內(nèi)膜異位癥的治療和精子來源有關(guān)[14]?，F(xiàn)多使用藥物治療、介入治療、減胎治療、宮腔鏡下病灶切除術(shù)。治療目的是在控制出血的前提下除去宮頸處的妊娠組織,最大可能地保留宮腔內(nèi)胎兒妊娠至足月,其發(fā)生率極低,目前尚無明確的治療準(zhǔn)則[15]。本中心3例患者,1例表現(xiàn)為單純陰道出血,2例無明顯臨床癥狀,均于孕早期在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行減胎術(shù),手術(shù)順利。文獻(xiàn)報道,HP術(shù)后宮內(nèi)妊娠的活產(chǎn)率為79%～92.7%[16-17]。提示HP治療后宮內(nèi)妊娠預(yù)后較好。

綜上所述,臨床醫(yī)生應(yīng)重視胚胎移植后發(fā)生HP的患者,早期發(fā)現(xiàn),及時治療。孕早期HP患者采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù),宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠減胎后預(yù)后尚可,警惕宮內(nèi)妊娠合并瘢痕妊娠的胎盤植入風(fēng)險,宮內(nèi)妊娠合并宮頸部妊娠減胎后需注意遠(yuǎn)期陰道出血和感染的風(fēng)險。應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用促排卵藥物,嚴(yán)格控制胚胎移植數(shù),強烈建議單胚胎移植,從源頭上杜絕HP的發(fā)生。