田琦民,劉 琳,2,郭亞榮,謝澤慧,馬曉玲,2**

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,蘭州 730000)

1 臨床資料

患者,女,20歲,2019年因“月經(jīng)不調(diào)”就診。初潮年齡12歲,月經(jīng)周期2～3d/27～28d。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 20.55kg/m2。2019年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡,月經(jīng)紊亂,FSH 12.70mIU/mL,給予媽富隆間斷治療,好轉(zhuǎn)。2020年外院超聲示:雙側(cè)卵巢增大并多發(fā)小囊腫,考慮多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS),給予孕激素及避孕藥間斷治療(具體不詳)。2021年8月復(fù)查激素:FSH 13.10mIU/mL,E2910.20pg/mL。2021年9月檢查超聲示,雙附件區(qū)囊性占位,考慮黃素化囊腫。2022年2月復(fù)查性激素:FSH 17.50mIU/mL,E21119.00pg/mL,間斷性避孕藥治療。2022年7月復(fù)查超聲示,子宮、雙側(cè)附件區(qū)聲像圖未見明顯異常。2022年8月19日行頭顱MRI檢查示:垂體飽滿,強化不均,垂體柄右偏,視交叉受壓,考慮垂體腺瘤(圖1A)。9月6日行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除+鞍底重建術(shù),肉眼見灰白灰紅色碎組織,大小1.0cm×0.4cm×0.2cm。2022年12月7日行腹部超聲復(fù)查:子宮、雙側(cè)附件未見明顯異常。2022年12月7日行頭顱MRI復(fù)查:鞍區(qū)術(shù)后改變,鞍內(nèi)偏右側(cè)不均質(zhì)強化結(jié)節(jié)影(圖1B)。2022年9月9日術(shù)后病理:FSH(+),PIT-1(+),Syn(+),SSTR(+),LCA(-),GH(-),LH(-),TSH(-),ACTH(-),PRL(-),p53(-),GFAP(-),CKp(部分+),SF1(-),T-PIT(-),Ki67陽性細胞數(shù)1%。病理診斷:(垂體)垂體腺瘤(圖1C)。術(shù)后隨訪至今,月經(jīng)規(guī)律。

2 討 論

垂體促性腺激素瘤是一種垂體良性腫瘤,占垂體瘤的13.3%,以男性中青年為主,發(fā)病隱匿,病程較長。垂體促性腺激素瘤分為無功能性和功能性,功能性垂體促性腺素瘤全球報道目前很少,只有幾十例。無功能性腫瘤沒有明顯臨床表現(xiàn);功能性垂體促性腺激素瘤常伴有促性腺激素,垂體分泌卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)增加,導(dǎo)致卵巢或睪丸分泌過多的雌激素或雄激素等,進而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。大多數(shù)垂體腫瘤沒有遺傳傾向,極少數(shù)病例可在GNAS和USP8基因中發(fā)現(xiàn)體細胞突變,小部分病例有種系遺傳缺陷或胚胎突變,導(dǎo)致嵌合體。

2.1 臨床癥狀 女性垂體促性腺激素瘤患者的主要癥狀為月經(jīng)不規(guī)律、異常子宮出血、不孕不育、卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulate syndrome,OHSS)。男性患者的主要癥狀為睪丸肥大和性功能障礙。絕經(jīng)后患者無臨床癥狀,垂體腺瘤變大壓迫神經(jīng)才被發(fā)現(xiàn)。對于患有不明原因的卵巢過度刺激癥或纖維瘤病的女性,應(yīng)考慮診斷為功能性促性腺腺瘤?；加泄δ苄源傩韵傧倭龅呐灾?E2水平升高,血清FSH水平可正?；蜉p度升高,血清LH水平通常受到抑制。

2.2 診斷與鑒別診斷 由于垂體促性腺激素瘤的異質(zhì)性,診斷相對困難。臨床癥狀與腺瘤大小相關(guān),比較大的腺瘤組織壓迫鄰近組織器官而引起視力障礙甚至失明,垂體功能低下、性腺功能減弱等表現(xiàn)。功能性垂體FSH瘤應(yīng)與垂體泌乳素瘤伴隨的高PRL血癥、多發(fā)性卵巢囊腫、PCOS、垂體轉(zhuǎn)移瘤鑒別。垂體泌乳素瘤為較常見垂體腺瘤,兩者可從臨床表現(xiàn)、血清激素水平、胰島功能等鑒別。對于不符合PCOS標準的多發(fā)性卵巢囊腫患者,且沒有接受促排卵治療,應(yīng)高度懷疑垂體FSH腺瘤。對功能性FSH分泌型垂體腺瘤的早期診斷有助于保存生育力,并避免患者重復(fù)行卵巢囊腫切除術(shù)。PCOS中LH/FSH比值通常與臨床或生化高雄激素血癥相關(guān),卵巢輕度增大,囊腫直徑超過1cm。多囊卵巢合并不孕癥和不規(guī)則陰道出血的患者,血清E2正?；蛏?FSH升高,LH降低,應(yīng)行頭顱MRI檢查。垂體轉(zhuǎn)移瘤罕見,確診難,影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜不典型,應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、病理報告、各項檢查等綜合考慮,進行MDT會診,降低誤診率。

2.3 治療 垂體FSH瘤治療以手術(shù)切除為主,治療目的在于徹底切除腫瘤,盡力保留正常的腺垂體組織,避免術(shù)后出現(xiàn)腺垂體功能減退癥,經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)+鞍底重建術(shù)是首選治療手段。對于術(shù)后月經(jīng)周期和排卵未恢復(fù)患者或因瘤體切除過大引起繼發(fā)性低促性閉經(jīng)的患者可考慮促排卵達到受孕目的。研究表明,垂體激素綜合評分可能與垂體無細胞大腺瘤和巨大腺瘤手術(shù)切除后的垂體功能評估有關(guān)。最新研究表明,多巴胺激動劑是預(yù)防復(fù)發(fā)性手術(shù)的最佳藥物,應(yīng)考慮用于殘留物較大或具有與腫瘤高風(fēng)險性患者。替莫唑胺用于侵襲性腺瘤和癌。絕經(jīng)前女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、溢乳、頭痛、視野缺損、FSH激素升高且促性腺軸未有負反饋調(diào)節(jié)(不受控制)等癥狀時,應(yīng)行頭顱MRI檢查,確診功能性FSH瘤后,藥物保守治療通常無效,手術(shù)經(jīng)鼻-蝶竇切除垂體瘤+鞍底重建術(shù)是首選的術(shù)式,術(shù)后應(yīng)長期隨診性激素水平、月經(jīng)情況、盆腔超聲及垂體MRI。

綜上所述,功能性垂體FSH腺瘤是一種非常罕見的垂體瘤,需與其他相似疾病鑒別,影像學(xué)表現(xiàn)多變且無典型特征,做到早診早治。應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前其他系統(tǒng)篩查等綜合分析,并請神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科會診,以最大限度降低誤診率。