王 微,倪 妍

(山西醫(yī)科大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院 太原市中心醫(yī)院,太原 030000)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是繼平滑肌肉瘤后第二常見的子宮惡性間質(zhì)腫瘤,約占子宮肉瘤的15%[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,逐步發(fā)現(xiàn)它是一種可根據(jù)病理形態(tài)、免疫表型和基因改變定義的腫瘤。2014年WHO正式將其劃分為低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma,LG-ESS)、高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma,HG-ESS)和未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS)三個類型。目前認(rèn)為HG-ESS的分子改變主要包括三大類:染色體t(10;17)(q22;p13)易位導(dǎo)致YWHAE-NUTM2基因融合;染色體t(X;22)(p11.4;q13.2)易位導(dǎo)致ZC3H7B BCOR基因融合以及BCOR基因內(nèi)部串聯(lián)復(fù)制(internal tandem duplication,BCOR ITD),最近報道的其他融合尚缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)及病理學(xué)研究證實[2]。HG-ESS臨床表現(xiàn)不典型且惡性度較高,正確診斷與系統(tǒng)治療對改善患者預(yù)后十分重要。本文對疾病最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期望為臨床工作者精準(zhǔn)識別并采取前沿的治療策略提供參考依據(jù)。

1 分子生物學(xué)

1.1 YWHAE-NUTM2基因融合 此前關(guān)于YWHAE-NUTM2基因融合在HG-ESS中的致病機制尚不清楚,最近的研究帶來了新突破。HG-ESS以細(xì)胞周期蛋白D1(cyclin D1)高表達(dá)為特點,其過表達(dá)加速了細(xì)胞從G1期到S期轉(zhuǎn)換,促進(jìn)細(xì)胞增殖,與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)[3]。Ou[4]等證實YWHAE-NUTM2癌基因通過RAF/MEK/MAPK和Hippo/YAP-TAZ兩條信號通路調(diào)節(jié)cyclin D1表達(dá)。YWHAE-NUTM2癌蛋白分別與RAF1和BRAF、河馬效應(yīng)因子YAP和TAZ相互作用形成復(fù)合體,當(dāng)癌基因沉默后,RAF1、BRAF、MEK和MAPK呈現(xiàn)去磷酸化,河馬信號傳導(dǎo)效應(yīng)器CYR61和CTGF表達(dá)也被抑制。兩條通路中均發(fā)生cyclin D1表達(dá)下調(diào),且發(fā)生明顯的細(xì)胞增殖抑制。他們認(rèn)為這是YWHAE-NUTM2基因融合導(dǎo)致疾病發(fā)生所涉及的部分致病通路。

1.2 BCOR基因改變 BCOR(BCL6 co-repressor)基因位于X染色體Xp11.4,BCOR蛋白的功能主要與兩個結(jié)構(gòu)域相關(guān):BCL6結(jié)合結(jié)構(gòu)域與PUFD結(jié)構(gòu)域。BCOR蛋白通過自身PUFD結(jié)構(gòu)域結(jié)合多梳族環(huán)指1(PCGF1),從而與非經(jīng)典型多梳抑制復(fù)合體1(noncanonical polycomb repressive complex1,PRC1.1)結(jié)合,參與組蛋白H2A第119位點賴氨酸泛素化修飾(H2AK119ub1)。染色質(zhì)招募依賴于組蛋白去甲基化酶(KDM2B)的活性,其能驅(qū)動PRC1.1靶向非甲基化狀態(tài)的CPG島,發(fā)揮基因沉默功能[5]。研究表明PUFD結(jié)構(gòu)域是KDM2B與PRC1.1結(jié)合的關(guān)鍵因素。已被獲知引起兒童腎和腦腫瘤的主要分子改變BCOR ITD均發(fā)生在PUFD結(jié)構(gòu)域末端,由于其結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致KDM2B無法與PRC1.1結(jié)合,組蛋白修飾水平下調(diào),這被認(rèn)為是驅(qū)動腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵分子因素[6]。關(guān)于小藍(lán)圓細(xì)胞肉瘤的研究發(fā)現(xiàn),所有伴有BCOR基因改變的腫瘤都存在共同的致病通路即PRC1.1的異常改變[5]。諸多證據(jù)強調(diào)BCOR基因改變破壞了PRC1.1在表觀遺傳修飾中的結(jié)構(gòu)與功能,從而促進(jìn)腫瘤發(fā)生。

2 診斷

2.1 術(shù)前診斷 HG-ESS臨床癥狀不典型,術(shù)前明確較困難,目前主要依靠子宮內(nèi)膜活檢與磁共振檢查幫助診斷。Li等[7]對114例子宮肉瘤患者進(jìn)行回顧性研究,共48例患者術(shù)前進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢,其中75%(36/48)的患者依據(jù)標(biāo)本結(jié)果被診斷為子宮惡性腫瘤,并且盲法分段刮宮與宮腔鏡引導(dǎo)下刮宮的診斷敏感性無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.051)。對于無法取材的患者可考慮行擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI),通過計算表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)對子宮良惡性病變進(jìn)行初步判斷,研究發(fā)現(xiàn)ESS惡性程度與ADC值呈反比關(guān)系[8]。另外,Huang等[9]通過分析磁共振表現(xiàn)提出“羽毛狀強化”為HG-ESS的特有征象,用于同LG-ESS鑒別準(zhǔn)確率可達(dá)95%,這可能意味著子宮肌層受到嚴(yán)重侵犯。他們還建議使用對比增強磁共振(contrast-enhanced MR imaging,CE MRI)協(xié)助同其他子宮肉瘤的鑒別診斷。

2.2 病理學(xué)與組織學(xué) 大體上,HG-ESS通常為大塊棕黃色肉質(zhì)腫塊,常伴出血和壞死。鏡下觀高級別的圓形細(xì)胞常呈巢狀排列,胞核較大,核分裂象活躍(一般>10個核分裂象/10高倍視野下(high power field,HPF)[10]。免疫組化特點為cyclin D1、BCOR強陽性,較少表達(dá)CD10、雌激素受體(estrogen receptor,ER)ER、孕激素受體(progesterone receptor,PR),部分含有低級別的梭形細(xì)胞成分可見CD10、ER、PR表達(dá)。BCOR目前被認(rèn)為是HG-ESS重要的免疫組化診斷標(biāo)志物。Chiang等[11]在20例(100%)為YWHAE-NUTM融合的HG-ESS中發(fā)現(xiàn)BCOR強陽性表達(dá),4例(50%)具有BCOR基因重排的腫瘤中彌漫性表達(dá)。此外,美國學(xué)者新提出pan-Trk染色陽性可作為診斷標(biāo)志物之一[12],他們對35個HG-ESS樣本染色后91%呈現(xiàn)不同程度的細(xì)胞質(zhì)和(或)核泛pan-Trk染色。

2.3 分子檢測 利用分子檢測手段有助于精確診斷,常見的方法包括熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization,FISH)或靶向RNA測序檢測融合基因。在女性生殖道腫瘤中,YWHAE-NUTM2融合目前僅在HG-ESS中被發(fā)現(xiàn),故其檢測對疾病診斷具有較高特異性[10]。Kang等[13]一項包含18例HG-ESS的研究中,40%可見ZC3H7B-BCOR融合。值得注意的是,BCOR基因異常的ESS腫瘤細(xì)胞內(nèi)通?？梢姶罅坷w維黏液樣基質(zhì),極易誤診為黏液性平滑肌肉瘤,通過分子檢測獲知基因改變有助于對其鑒別診斷,Lin等[14]通過基因測序?qū)?例誤診的黏液性平滑肌肉瘤重新診斷為ESS。此外,較新的檢測方法DNA甲基化檢測也可幫助診斷。Kommoss等[15]對110例子宮腫瘤進(jìn)行DNA甲基化檢測,發(fā)現(xiàn)能夠?qū)π螒B(tài)較為相似的子宮平滑肌肉瘤(uterine leiomyosarcoma,ULMS)與BCOR重排的HG-ESS進(jìn)行有效區(qū)分,并且HG-ESS與LG-ESS的甲基化產(chǎn)物顯著不同,不同亞型如BCOR重排與YWHAE-NUTM2融合之間也具有相似但不同的甲基化產(chǎn)物。然而由于費用昂貴,以上方法主要用于診斷困難的患者或臨床研究,并未得到廣泛實施。

3 分期

HG-ESS目前仍采用2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)制定的分期標(biāo)準(zhǔn)[16],見表1。

表1 2009年子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤FIGO分期

4 治療

4.1 手術(shù)治療 HG-ESS的基本手術(shù)方法為全子宮+雙側(cè)附件切除,對于絕經(jīng)前婦女可否保留卵巢尚存爭議[17]?！?022NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》[18]推薦的術(shù)式為全子宮±雙側(cè)附件切除,術(shù)中應(yīng)避免碎宮,術(shù)后對標(biāo)本行ER/PR檢測,如為陽性建議切除雙側(cè)附件。但HG-ESS通常較少表達(dá)ER/PR,故部分認(rèn)為對于年輕的早期患者,可考慮保留卵巢。Zhang等[19]對40例HG-ESS患者進(jìn)行研究,共6例患者保留卵巢,4例患者在術(shù)后進(jìn)行60～71個月的隨訪,均未見復(fù)發(fā),另外2例由于誤診為子宮肌瘤而未選擇切除卵巢,分別于8個月后復(fù)發(fā)與12個月后死亡。此外,Wu等[20]建立預(yù)后預(yù)測模型,顯示保留或不保留卵巢對總生存期(overall survival,OS)沒有影響。關(guān)于淋巴結(jié)清掃的作用尚不明確,歐洲婦科癌癥小組不推薦對HG-ESS進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃[17]。Seagle等[21]等回顧性分析了1383例HG-ESS患者,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性率為19.8%,認(rèn)為應(yīng)重新考慮行淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性。目前普遍認(rèn)為應(yīng)對臨床或影像學(xué)提示明顯受累的淋巴結(jié)進(jìn)行切除[7]。

4.2 術(shù)后輔助治療 術(shù)后輔助化療的指征目前尚無統(tǒng)一定論,根據(jù)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南,考慮到HG-ESS具有復(fù)發(fā)的高風(fēng)險,可在與患者充分討論風(fēng)險獲益比后,進(jìn)行個體化化療。應(yīng)特別重視存在術(shù)中粉碎的患者,林仲秋等[22]推薦對于使用碎瘤器或碎宮器后發(fā)現(xiàn)的ESS行腹腔熱灌注化療改善患者預(yù)后?！?022NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》[18]推薦化療方案首選為多柔比星,多西他賽/吉西他濱,其他推薦方案有:多柔比星/異環(huán)磷酰胺、多柔比星/達(dá)卡巴嗪等。盆腔外照射也可作為HG-ESS的補充治療,其作用主要以改善局部癥狀為主,也有報道稱患者的生存期有所改善。Meurer等[23]對Ⅰ～Ⅲ期的38例HG-ESS與UUS患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)經(jīng)輔助放療患者的OS顯著改善,多因素分析顯示輔助放療是影響OS(P=0.012)和無病生存期(disease free survival,DFS)(P=0.036)的獨立預(yù)后因素。但目前缺乏前瞻性研究證實輔助放療可改善患者預(yù)后,現(xiàn)普遍贊同應(yīng)結(jié)合局部復(fù)發(fā)的危險因素如陽性手術(shù)切緣,宮頸、陰道或?qū)m旁受累等情況個體化制定放療方案[24]。

4.3 免疫與靶向治療

4.3.1 免疫治療 鑒于輔助化療與放療對改善患者預(yù)后的局限性,免疫療法逐漸被推薦作為HG-ESS的補充治療之一[25]。程序性細(xì)胞死亡受體-1(PD1)及其配體PDL1/PDL2為常見的免疫檢查點抑制劑靶點,PDL1通常在宮頸癌、卵巢癌等女性生殖系統(tǒng)腫瘤中表達(dá)陽性,其抑制劑呈現(xiàn)出較好的療效,目前缺乏研究分析其是否可作為HG-ESS的免疫治療靶點。通過提高機體免疫能力,延緩腫瘤進(jìn)展與復(fù)發(fā),也為免疫治療內(nèi)容之一。研究發(fā)現(xiàn)抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)可促進(jìn)CD8+T-cells產(chǎn)生-干擾素(interferoninterferon-γ,IFN-γ),有效提高機體抗腫瘤能力。在小鼠間質(zhì)癌模型中,經(jīng)CTLA-4阻斷治療后,腫瘤體積明顯縮小。1型干擾素可發(fā)揮相似的作用,使用α-干擾素(interferoninterferon-a,IFN-α)治療后,腫瘤表達(dá)IFN-γ能力顯著增強。此外,免疫細(xì)胞療法也逐漸被關(guān)注,通過體外組裝嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T cell)可識別具有特定抗原的腫瘤細(xì)胞,有研究證實CAR-T細(xì)胞對子宮腫瘤具有治療價值。應(yīng)當(dāng)注意的是,腫瘤微環(huán)境中增加的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages,TAMs)可抑制CAR-T細(xì)胞的療效,并表現(xiàn)出一定的促腫瘤功能,學(xué)者建議其可作為免疫治療靶點之一。目前一項研究尼沃單抗對轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定或基因錯配修復(fù)缺陷的子宮腫瘤的Ⅱ期試驗正在進(jìn)行中,其中包括了HG-ESS患者[24],期待更多的臨床試驗去證實免疫療法的療效。

4.3.2 CDK4抑制劑 cyclin D1對細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4(cyclindependent kinase 4,CDK4)發(fā)揮正性調(diào)控作用,而CDKN2A基因具有抑制其表達(dá)的功能。CDK4激酶表達(dá)上調(diào)與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)。Kommoss等[26]對22例HG-ESS患者行FISH檢測,發(fā)現(xiàn)32%(7/22)存在CDKN2A基因缺失現(xiàn)象,結(jié)合免疫組化呈現(xiàn)cyclin D1高表達(dá)的特點,考慮患者可能對CDK4抑制劑敏感。目前帕博西尼治療CDK4過表達(dá)的晚期肉瘤的第二階段多中心臨床試驗(NCT03242382)、阿貝西利在編碼D型細(xì)胞周期蛋白基因突變或CDK4基因或CDK6基因擴增的實體腫瘤中研究的臨床試驗(NCT03310879)正在進(jìn)行中,尚無關(guān)于ESS的具體研究[14]。此外,Lin等[14]發(fā)現(xiàn),MDM2基因可能與CDK4基因共同擴增,這與Stichel等[27]研究結(jié)果一致。眾所周知,此基因擴增與多種腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后相關(guān),因此單CDK4抑制劑或聯(lián)合MDM2抑制劑的使用可能為有價值的治療策略。

4.3.3 Trk激酶抑制劑 原肌球蛋白相關(guān)激酶(tropomyosim-relatedkinase,Trk)是一類神經(jīng)生長因子受體,其家族包括原肌球蛋白相關(guān)激酶A(tropomyosim-related kinaseA,TrkA),原肌球蛋白相關(guān)激酶B(TrkB)及原肌球蛋白相關(guān)激酶C(TrkC),分別由神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶基因1(NTRK1)、NTRK2、NTRK3編碼,對細(xì)胞的增殖分化、代謝或凋亡發(fā)揮調(diào)控作用。NTRK基因融合導(dǎo)致Trk蛋白過表達(dá)已被證實為許多腫瘤發(fā)生的驅(qū)動因素[28]。Kao等[29]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)YWHAE與BCOR基因改變的軟組織肉瘤呈現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)泛pan-Trk免疫反應(yīng)。美國Mohammad等[12]對11例HG-ESS標(biāo)本進(jìn)行RNA靶向測序,發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)本也為pan-Trk免疫組化染色陽性,在這些腫瘤中均表現(xiàn)出NTRK3表達(dá)上調(diào),未見明顯基因融合。對于NTRK過表達(dá)卻不存在融合現(xiàn)象的腫瘤是否可選擇Trk激酶抑制劑如拉羅替尼或恩曲替尼作為治療方案值得探究。

5 預(yù)后

HG-ESS通常預(yù)后不佳,介于LG-ESS和未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS)之間,70%的患者在確診時即為Ⅲ～Ⅳ期,中位無進(jìn)展生存期(progress free survival,PFS)為7～11個月,中位OS為11～24個月[24]。腫瘤的大小和分期是主要預(yù)后因素,Zhang等[19]總結(jié)晚期(Ⅱ～Ⅳ期)的死亡風(fēng)險比早期(Ⅰ期)高12.1倍,腫瘤大小每增加1cm,死亡概率增加2.5倍。此外,有研究指出較高的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)與大多數(shù)軟組織肉瘤患者的低生存率相關(guān)[30]。Li等[7]對114例子宮肉瘤患者(HG-ESS13例)進(jìn)行預(yù)后分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR升高者表現(xiàn)出較差的OS。Jeong等[31]研究也證實,術(shù)前NLR與子宮肉瘤患者的OS無病生存期(disease free survival,DFS)有顯著相關(guān)性。因此,價格低廉、獲取方便的NLR或許可作為評估患者預(yù)后的參考指標(biāo),但其局限于無確定的最佳分界值,并且易受到炎癥性疾病的影響。最近一項研究發(fā)現(xiàn),免疫組化p16陰性與較差的OS相關(guān),25例p16陽性腫瘤患者的1年與5年OS發(fā)生率分別為90.7%和60.1%,而7例p16染色陰性的腫瘤患者均在診斷后2年內(nèi)死亡(中位OS,0.86年;1年OS發(fā)生率,28.6%)[26],p16陰性區(qū)Ki-67增殖指數(shù)顯著高于p16陽性區(qū)。Wu等[20]建立的包括分期、年齡、手術(shù)、結(jié)節(jié)狀態(tài)、放療和化療六類因素的Nomogram預(yù)后預(yù)測模型有望對患者生存期進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測。

6 結(jié)語與展望

綜上所述,HG-ESS具有顯著的分子生物學(xué)特點,基因融合改變可能解釋了部分發(fā)病機制,分子檢測對診斷與鑒別診斷十分關(guān)鍵,主要治療方式仍為全子宮+雙側(cè)附件切除,對于疾病早期的年輕患者,可考慮保留卵巢,術(shù)后輔助放療與化療作用尚不明確。本文通過介紹多種免疫學(xué)治療方法,總結(jié)具有治療前景的靶向基因位點,從多角度提出治療策略。我們建議使用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法對病理結(jié)果進(jìn)行學(xué)習(xí)并預(yù)測,結(jié)合生信分析及動物實驗進(jìn)一步探索與HG-ESS發(fā)病相關(guān)的基因通路,并尋找上下游的關(guān)鍵基因,通過基因?qū)用娴闹委煴M可能延長患者生存期,期待日后進(jìn)行大樣本量數(shù)據(jù)的探索分析。