劉云訪，蘭星，孫翠翠，張靜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，湖北武漢，430000）

口渴感是身體缺失水分到一定程度而觸發(fā)的對喝水或液體消耗的渴望，是機(jī)體對滲透壓增加或血漿容量減少的穩(wěn)態(tài)反應(yīng)［1］。術(shù)前禁食禁飲、恐懼焦慮情緒，以及術(shù)中經(jīng)口氣管插管、藥物使用、失血和長時(shí)間氧療，使患者唾液分泌減少和機(jī)體水分丟失增加，以致常在術(shù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈口渴感［2-3］。麻醉恢復(fù)室（post-anesthesia care unit，PACU）是對麻醉手術(shù)后患者進(jìn)行集中監(jiān)測、治療直至其生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場所?；颊哌M(jìn)入PACU 0～45min 內(nèi)的口渴發(fā)生率可高達(dá)79.6%～90.8%，其中中重度口渴患者達(dá)55.8%［4］。口渴感引起的強(qiáng)烈不適可增加PACU 患者應(yīng)激反應(yīng)，使其處于煩躁?duì)顟B(tài)，增加譫妄、非計(jì)劃性拔管、跌倒和傷口裂開的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。而PACU 醫(yī)護(hù)人員作為術(shù)后患者首要照護(hù)者，對患者口渴感可能處于低認(rèn)知和低評估的忽視狀態(tài)［7］。有研究采用患者口渴程度數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS）評估PACU患者口渴程度，但是該量表用于PACU 患者存在相對復(fù)雜、缺乏針對性的缺點(diǎn)［8-9］。對護(hù)士而言，PACU 工作量大、患者周轉(zhuǎn)快、技術(shù)操作密集，同時(shí)全身麻醉藥可引起患者不同程度的意識、感覺和反射喪失，肌松藥則使患者肌肉松弛，患者進(jìn)入PACU 后，藥物并未完全代謝，此時(shí)患者的意識、感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能并未完全恢復(fù)［10］，鑒于此，PACU口渴評估量表需滿足簡潔、易理解、可快速評估的特點(diǎn)。國外圍手術(shù)期口渴不適量表（perioperative thirst discomfort scale，PTDS）［11］充分考慮對麻醉復(fù)蘇期患者的適用性，內(nèi)容簡單，評分級別少，患者易準(zhǔn)確理解并回答，具有良好的信效度。黃晨杉等［12］將PTDS［11］進(jìn)行漢化并驗(yàn)證其用于我國圍手術(shù)期患者中的良好信效度，但該研究僅納入外科病房中處于清醒狀態(tài)的圍手術(shù)期患者，未調(diào)查PACU 的患者［12］，漢化后量表的條目鑒別度和總量表Cronbach α 系數(shù)也低于原量表?？紤]到PACU 患者感覺功能并未完全恢復(fù)，對口腔中各部位口渴不適程度的精細(xì)判斷與病房清醒患者可能存較大差異。本研究擬漢化PTDS，并檢驗(yàn)其在我國PACU 患者中的信效度，為我國PACU 患者口渴感的評估提供科學(xué)有效的工具，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 方法

1.1 圍手術(shù)期口渴不適量表（perioperative thirst discomfort scale）的介紹

該量表由MARTINS P R［11］等于2017年研發(fā)，用于評估圍手術(shù)期患者口渴不適程度。該量表共7個(gè)條目，分別為口干、唇干、舌苔厚、唾液稠、咽干、胃口差和飲水欲望。采用Likert 3 級評分法，0 分表示“無不適”，1 分表示“有一點(diǎn)不適”，2 分表示“非常不適”，總分0～14 分，分值越高，表示口渴程度越嚴(yán)重。量表內(nèi)容效度為0.98，Cronbach α 系數(shù)為0.91。與其他量表相比，該量表的內(nèi)容和評級方法更簡單，利于患者準(zhǔn)確理解和回答，可適用于術(shù)后處于麻醉恢復(fù)階段的患者。

1.2 PTDS漢化及跨文化調(diào)適

1.2.1 量表的漢化研究人員通過郵件獲得原作者授權(quán)后，基于Brislin翻譯模型翻譯量表［13］：①正譯，邀請2名母語是中文的翻譯者（1名為英語水平較高的護(hù)理專業(yè)在讀博士，1名為曾去美國訪問學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)生）分別獨(dú)立翻譯英文量表，得到2個(gè)中文版本，由研究小組逐條對比2個(gè)中文版本的內(nèi)容，對存在差異及模棱兩可的表達(dá)進(jìn)行討論和調(diào)整，整理形成中文版PTDS-1；②回譯，邀請2位未接觸過PTDS量表的翻譯者1名為有美國留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)教授，1名為具有碩士學(xué)位的高中英語老師）將中文版PTDS-1獨(dú)立回譯為2個(gè)英文版本，研究小組對2個(gè)版本進(jìn)行整合、調(diào)試，形成回譯版本PTDS-2；③由1名在國外攻讀碩士學(xué)位的護(hù)理專業(yè)研究生和研究小組將PTDS-2與原量表對比，通過討論、修正，最終確定中文版PTDS-3。

1.2.2 跨文化調(diào)試于2022年6月邀請麻醉科6名專家對PTDS-3進(jìn)行跨文化調(diào)試。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③從事臨床工作10年及以上；④對外科手術(shù)后患者有照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。邀請專家使用Likert 4級評分法（4=非常相關(guān)，3=很相關(guān)，2=相關(guān)，1=不相關(guān)）評價(jià)各條目與量表主題的相關(guān)性，并考察該量表在內(nèi)容、表達(dá)上對PACU患者的適用性，提出改進(jìn)意見。通過問卷星向?qū)＜野l(fā)放、回收問卷。依據(jù)專家建議展開小組討論。專家認(rèn)為，PACU患者可能自身難以感受到舌苔的薄厚，建議刪除條目“您是否感到舌苔肥厚”。專家認(rèn)為，“您是否感到嘴里有臭味”這一表達(dá)可能不易被患者接受，建議修改。經(jīng)討論，暫時(shí)保留條目“您是否感到舌苔肥厚”，將條目“您是否感到嘴里有臭味”修改為“您是否感到嘴里有異味”，形成中文版PTDS-4。

1.2.3 預(yù)調(diào)查采用便利抽樣法，選取武漢某三級甲等醫(yī)院PACU內(nèi)患者20名，采用逐條詢問量表?xiàng)l目的方式展開調(diào)查，考察量表?xiàng)l目的可理解性及實(shí)用性。該階段發(fā)現(xiàn)患者難以對“您是否感到舌苔肥厚”作出回答，9位患者均回答“不知道”或“不確定”，經(jīng)討論后將該條目刪除。得到中文版PTDS-5。

1.3 中文版PTDS的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 信效度檢驗(yàn)對象采用便利抽樣法，選取2022年8月在武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院3個(gè)院區(qū)的PACU患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②拔管后意識清醒者（RASS鎮(zhèn)靜程度評估表評分［14］為0分）；③知情同意且自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，難以配合調(diào)查者；②存在精神疾病或認(rèn)知障礙者；③語言表達(dá)或聽力障礙者。依據(jù)樣本量至少需要為條目數(shù)的5～10倍的原則，再考慮10%～20%的脫落率，本研究至少需要39～84例研究對象。本研究納入392例患者。

1.3.2 調(diào)查問卷編制問卷含3部分：①一般情況調(diào)查表，通過文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括社會人口學(xué)資料如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、學(xué)歷等，和手術(shù)相關(guān)資料如科室、禁食時(shí)長、禁飲時(shí)長、ASA（American society of aneshesiologists）分級［15］、麻醉類型、手術(shù)分級、手術(shù)時(shí)長、機(jī)械通氣時(shí)長、入量、出量等；②患者口渴程度數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS），該量表用0～10分共11個(gè)間隔相同的刻度表示患者的口渴感程度，0分表示無口渴，1～3分表示輕度口渴，4～7分表示中度口渴，8～10分表示重度口渴。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員向患者展示口渴評分刻度卡并向其提問，患者在研究者指導(dǎo)下選擇一個(gè)數(shù)字表示其口渴感強(qiáng)度［16］。③中文版PTDS-5。

1.3.3 資料收集方法調(diào)查前對調(diào)查者開展統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查者取得患者知情同意后，通過詢問法和查閱病歷法獲取一般資料；向患者解釋NRS評分方法，指導(dǎo)其選擇一個(gè)數(shù)字表示口渴感強(qiáng)度；若患者有口渴感，調(diào)查者逐條詢問患者在PTDS各條目上的不適程度并打分。調(diào)查者根據(jù)患者回答如實(shí)填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)，保證問卷的完整性和質(zhì)量。共發(fā)放問卷400份，其中8名患者無法對NRS量表做出評分，回收有效問卷392份，有效回收率98%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件雙人核對錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。量表項(xiàng)目分析采用臨界比決斷值法和項(xiàng)目分析法。臨界比決斷值法是將量表總分按降序排列，前27%和后27%分別被設(shè)置為高分組和低分組，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算兩組各條目決斷值（critical radio，CR）。一般來說，CR＜3.0 表明該條目鑒別度低，可予以刪除。相關(guān)系數(shù)法即計(jì)算各條目得分與量表總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)，若相關(guān)系數(shù)＜0.4 或條目得分與量表總得分未達(dá)到顯著相關(guān)，則表明該條目與量表特質(zhì)呈低度相關(guān)，可予以刪除。量表的信度采用Cronbach α 系數(shù)和分半系數(shù)檢驗(yàn)，總量表Cronbach α 系數(shù)大于0.7 時(shí)量表可信度較高，分半系數(shù)大于0.7 為可接受。量表的效度采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗(yàn)。內(nèi)容效度包括量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-content validity index，S-CVI）和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-content validity index，I-CVI），I-CVI＞0.78 且S-CVI/Ave＞0.9 時(shí)，表明內(nèi)容效度理想。結(jié)構(gòu)效度通過探索性因子分析檢驗(yàn)；校表關(guān)聯(lián)效度通過NRS 和PTDS 得分的Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)，值大于0.8 表示效度較好［17］。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

本次研究納入392 例患者，一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料 （n=392，n/%）

2.2 量表項(xiàng)目分析

本研究結(jié)果顯示，各條目CR為7.717～33.084（均P＜0.001），均＞0.3，表明各條目間鑒別度高，無需刪除。相關(guān)系數(shù)為0.594～0.907（P＜0.001），均＞0.4，且條目得分與總分相關(guān)達(dá)到顯著水平，表明各條目與量表間同質(zhì)性高，無需刪除。

2.3 量表信度分析

總量表Cronbach α 系數(shù)為0.890，刪除條目1～6 后量表Cronbach α 值分別為0.852、0.865、0.890、0.862、0.907 和0.866，刪除條目5 后量表內(nèi)部一致性系數(shù)增加為0.907，經(jīng)討論，將條目5“您是否感到嘴里有異味”予以刪除；量表的折半系數(shù)為0.901。

2.4 量表效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度 使用探索性因子分析法檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度，KMO檢驗(yàn)值為0.879，Bartlett球形檢驗(yàn)卡方值為670.674（P＜0.01），提示該問卷數(shù)據(jù)適宜做因子分析。通過主成分分析法提取公因子，最終提取出特征值＞1的公因子1個(gè)，累積貢獻(xiàn)率73.089%，量表各條目在公因子上的載荷為0.724～0.920，均＞0.4，見表2。

表2 中文版圍術(shù)期口渴不適量表因子成分矩陣

2.4.2 內(nèi)容效度本研究邀請專家函詢中的6位專家評價(jià)調(diào)整后的量表?xiàng)l目與量表主題的相關(guān)性，用每一條目中評分為3或4的專家人數(shù)除以專家總?cè)藬?shù)即為I-CVI，S-CVI/Ave則用I-CVI的均數(shù)表示。結(jié)果顯示，I-CVI為0.833～1.000，S-CVI為0.933。

2.4.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度以患者口渴程度數(shù)字評定量表NRS［16］為校標(biāo)工具，NRS得分為0～10 （3.82±3.513）分，PTDS 得分為0～12（4.00±3.363）分。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示中文版PTDS與NRS評分相關(guān)系數(shù)為0.833（P＜0.01），呈正相關(guān)。

3 討論

3.1 中文版PTDS在麻醉復(fù)蘇期患者中的信度分析

信度反映量表測量結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，量表信度越高，其測量誤差越小。Cronbach α 系數(shù)反映各條目間的內(nèi)在一致性程度，通常情況下，量表Cronbach α 系數(shù)＞0.7 表明量表可信度可以接受，0.8～0.9 表明信度良好，大于0.9 表明信度非常好。刪除改良版PTDS 條目5“您是否感到嘴里有異味”后，量表Cronbach α 系數(shù)由0.890 增加為0.907，表明刪除條目5 后量表內(nèi)部一致性增加，此時(shí)量表可信度非常好。分半信度同樣用于測驗(yàn)量表內(nèi)部一致性程度，本研究分半系數(shù)為0.901，大于0.9，表明內(nèi)部一致性程度高。

3.2 中文版PTDS在麻醉復(fù)蘇期患者中的效度分析

效度反映該量表能準(zhǔn)確測量到欲測量主題的程度。其中，結(jié)構(gòu)效度反映量表能測量到理論上的特質(zhì)的程度。一般認(rèn)為，所萃取的共同因素累積解釋變異量＞60%表明共同因素可靠，因子載荷量＞0.4表明條目與共同因素間存在密切關(guān)聯(lián)。本研究提取出1 個(gè)公因子的累積貢獻(xiàn)率為73.089%，且各條目在公因子上的載荷為0.724～0.920，均＞0.4，表明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度反映量表測量的內(nèi)容是否能達(dá)到欲測量的目的。一般情況下若I-CVI＞0.78 且S-CVI＞0.9，表明內(nèi)容效度較好。本研究量表?xiàng)l目水平和量表水平的內(nèi)容效度分別為0.833～1.000 和0.933，因此內(nèi)容效度理想，可較好反映患者口渴感不適程度。校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是通過檢測新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表間的相關(guān)性反映新量表的可信度，本研究PTDS 與NRS 相關(guān)系數(shù)為0.833，大于0.4且具有顯著相關(guān)性（P＜0.001），本量表校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

3.3 中文版PTDS在麻醉復(fù)蘇期患者中臨床意義

患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)期后，為避免嗆咳、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，絕大部分PACU 的護(hù)理是保持絕對禁飲禁食，患者口渴癥狀無法緩解［18-19］。患者進(jìn)入PACU 后0～45min 內(nèi)無口渴感發(fā)生的僅占10.2%［4］。中文版PTDS 條目包括嘴巴干、嘴唇干、唾液濃稠、喉嚨干和想喝水5 個(gè)條目，各條目內(nèi)容簡潔明了，同時(shí)，量表采用Likert 3 級評分法，僅包含“無不適”“有一點(diǎn)不適”和“非常不適”3 個(gè)選項(xiàng)。對接受全身麻醉的患者而言，麻醉藥物主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮麻醉效果，患者進(jìn)入PACU 后麻醉藥物未完全代謝，殘留的藥物導(dǎo)致大腦皮層及上行網(wǎng)狀覺醒激活系統(tǒng)功能恢復(fù)不足，進(jìn)而影響患者對自身感覺的反應(yīng)和處理，此時(shí)患者認(rèn)知能力較差，感覺和運(yùn)動(dòng)功能較前均有所下降［10，20］。而中文版PTDS 條目內(nèi)容易于理解，患者可快速作出選擇，結(jié)果可信且用時(shí)短，可幫助工作節(jié)奏較快的PACU 醫(yī)護(hù)人員快速、準(zhǔn)確地評估PACU 患者口渴不適程度。目前已證實(shí)在口唇和舌頭涂抹薄荷保濕劑、用10%甘油生理鹽水或冰水噴灑口腔、吸吮少量冰塊或冰棒等均可緩解患者口渴癥狀，但各措施側(cè)重部位有所差異［21］。而本該量表對不同口渴部位進(jìn)行區(qū)分，可為后續(xù)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評估結(jié)果選擇具有針對性的口渴干預(yù)措施提供依據(jù)，更利于緩解患者不適，提升護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，中文版圍術(shù)期口渴不適量表在麻醉復(fù)蘇期患者中信效度良好，可全面、快速、準(zhǔn)確評估麻醉恢復(fù)期患者口渴感，為調(diào)查麻醉恢復(fù)期患者口渴現(xiàn)狀、制定口渴干預(yù)策略、評價(jià)干預(yù)策略的有效性提供科學(xué)的工具。但本研究研究對象局限于武漢市某一所三甲醫(yī)院，后期擬擴(kuò)大研究范圍，增加樣本代表性，以進(jìn)一步驗(yàn)證量表的科學(xué)性。