王文靜，王寧，林紅，郭遠，林靜，李冬妮

（1南方醫(yī)科大學護理學院，廣東廣州，510515；2南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院全科醫(yī)學中心，廣東佛山，528244；3中山大學附屬第五醫(yī)院，廣東珠海，519000）

呼吸機相關性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h 后，以及機械通氣撤機、拔管后48h 內出現(xiàn)的肺炎［1］。呼吸機相關性肺炎不僅會延長患者的機械通氣時間和住院時間，也會增加患者的死亡風險［2］。然而，臨床上呼吸機相關性肺炎的發(fā)生較為常見，其發(fā)生率為4.50‰～32.79‰［3］。護士在實踐中常缺乏應用系統(tǒng)循證的預防措施，或存在相關的措施但護士執(zhí)行率不高［4］，難以有效地預防呼吸相關性肺炎的發(fā)生。循證護理實踐可將指南證據(jù)與臨床實際相結合，利用科學的方法將證據(jù)應用于臨床，且有研究指出循證護理可以降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率［5］。知識轉化模型（knowledge to action framework，KTA）包含知識產(chǎn)生和知識轉化兩個部分，知識產(chǎn)生環(huán)節(jié)通過知識查閱、知識整合、知識產(chǎn)出3 個步驟層層裁剪。本研究前期已系統(tǒng)總結了預防呼吸機相關性肺炎的證據(jù)［6］；在知識轉化環(huán)節(jié)，通過確定問題、將證據(jù)引入當?shù)厍榫?、評估阻礙因素、制定并執(zhí)行干預措施、監(jiān)測知識應用、評價效果、維持知識應用7 個步驟［7］，指導實踐者在臨床開展證據(jù)應用。本研究旨在將前期完成的預防呼吸機相關性肺炎的指南證據(jù)總結應用于循證實踐，以便降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，提高護理服務質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年9月—2022年8月在廣東省某三級甲等綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護室行機械通氣治療的91 例患者作為研究對象，其中2021年9月—11月收治的41 例患者作為基線審查組，2021年～2022年8月收治的50 例患者作為證據(jù)應用組。納入標準：①機械通氣患者；②年齡≥18 周歲的非免疫缺陷患者；③機械通氣時間≥48h。排除標準：①審查時已撤機的機械通氣患者；②撤機后未拔除氣管導管再次上機患者；③入院時已存在呼吸機相關性肺炎。同時納入本科室38 名護理人員為研究對象，納入標準：①直接為重癥監(jiān)護室患者提供護理服務；②同意參與本研究。排除標準：①實習生和進修護士；②休假或外出進修等不在崗護士。

1.2 方法

本研究以知識轉化模型為理論框架［7］，在知識轉化環(huán)節(jié)共分為確定問題、證據(jù)本土化、障礙因素評估、制定干預措施、應用前基線審查、證據(jù)應用后質量審查和證據(jù)應用維持7 個步驟。

1.2.1 提出臨床問題按照PICO模式確定臨床問題。證據(jù)應用目標人群（population，P）為重癥監(jiān)護室機械通氣患者。干預措施（intervention，I）為循證護理措施。對照措施（comparison，C）為常規(guī)護理措施。預期結局（outcome，O）：①提高護士對呼吸機相關性肺炎預防措施的執(zhí)行率；②降低重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

1.2.2 獲取證據(jù)本研究前期已系統(tǒng)檢索各國臨床實踐指南網(wǎng)、臨床決策循證數(shù)據(jù)庫（foreign evidencebased medicine，F(xiàn)EBM）、臨床護理循證數(shù)據(jù)庫（evidence-based medicine of nursing，NEBM）、臨床問題循證數(shù)據(jù)庫（clinical topics-evidence based medicine，CTEBM）、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中的相關臨床實踐指南，對檢索到的指南進行質量評價，最終納入了6篇指南［1，8-12］，并提取了相關指南證據(jù)［6］。

1.2.3 證據(jù)本土化根據(jù)FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）結構制定調查問卷［13］，同時選取重癥監(jiān)護室7名專家，包括科主任、區(qū)護士長、醫(yī)生1名、專科護士3名和科研護士1名，于2021年7月在醫(yī)生辦公室進行專家成員會議，現(xiàn)場發(fā)放并回收問卷，根據(jù)本院重癥監(jiān)護室現(xiàn)有的實踐環(huán)境、制度和專家的臨床工作經(jīng)驗，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性方面對預防呼吸機相關性肺炎的證據(jù)進行篩選，并對問卷中的不一致意見進行討論，選取適合在本院臨床實施的證據(jù)，最終納入14條證據(jù)，在此基礎上構建了12條審查指標（表1）。證據(jù)的推薦級別和證據(jù)級別均引用原指南［5］。

表1 預防呼吸機相關性肺炎的最佳證據(jù)及審查指標

1.2.4 進行障礙因素評估使用魚骨圖法，從人、機、物、法、環(huán)五個方面進行障礙因素分析。并通過查閱文獻、結合科室環(huán)境和臨床情景，組織召開小組會議，使用頭腦風暴法深度挖掘目前存在的障礙因素。障礙因素有：①護理人力不足，工作繁重；②護理人員相關知識缺乏，業(yè)務水平低；③家屬外購日用品不及時；④無相關監(jiān)督機制。

1.2.5 制定干預措施采用JBI“將研究應用于實踐”的策略工具［14-15］識別當前實踐和最佳實踐之間差距的障礙因素，從而制定解決問題的策略。針對護士層面的可干預方面，由重癥監(jiān)護室7名專家共同討論制定以下干預措施。具體見表2。

表2 將研究應用于實踐的策略表

1.2.6 基線審查

1.2.6.1 構建審查小組 小組成員共7名，其中1名循證護理專家，負責監(jiān)督指導本研究的進程；1名護理管理者（護士長），具有本科以上學歷且工作≥10年，負責資源的調配、科內人員的協(xié)調和溝通；1名護理碩士在讀，在重癥監(jiān)護室工作3年以上且接受過循證方法學培訓，負責項目的實施、證據(jù)實施流程控制和數(shù)據(jù)管理；2名主管護師，本科學歷且工作≥10年，負責證據(jù)的應用；2名護師，本科學歷且工作≥6年，負責數(shù)據(jù)的收集，并負責對審查指標的審查。

1.2.6.2 基線審查方法 2021年9月—11月，根據(jù)審查文件和質量審查指標，對本科室的41例機械通氣患者和38名護理人員進行證據(jù)審查，審查指標被正確執(zhí)行記為“√”，錯誤執(zhí)行或未執(zhí)行記為“×”。護士執(zhí)行的百分率=每個審查指標實際執(zhí)行的次數(shù)/應該執(zhí)行的次數(shù)×100%。最后統(tǒng)計實施前3個月的機械通氣患者例數(shù)、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）患者例數(shù)、胃腸營養(yǎng)患者例數(shù)和使用鼻腸管的患者例數(shù)。

1.2.7 證據(jù)應用后再審查2021年12月—2022年8月應用證據(jù)后，對38名護士和50例重癥監(jiān)護室機械通氣患者采用與基線審查相同的方法，進行第2次審查，計算每條審查指標的執(zhí)行率。

2 結果

2.1 護士及患者一般資料

本研究納入38 名護理人員，包括學歷碩士1 名（2.63%）、本科31 名（81.58%）、大專6 名（15.79%）；工作年限1～16年，中位數(shù)為4年，其中≤3年者12 名（31.58%），3～10年者12 名（31.58%），≥10年者14 名（36.84%）；職稱為主管護師6 名（15.79%）、護師23 名（60.53%）、護士9 名（23.68%）。兩組患者一般資料見表3，基線審查組納入41 例患者，證據(jù)應用后再審查組（簡稱：證據(jù)應用組）納入50 例患者，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 證據(jù)應用前后兩組患者一般資料比較（n=41，n/%；n=50，n/%；±S）

表3 證據(jù)應用前后兩組患者一般資料比較（n=41，n/%；n=50，n/%；±S）

注：1）χ2；2）t；3）Z。

項目基線審查組（n=41）證據(jù)應用組（n=50）統(tǒng)計量P性別男30（73.17） 35（70.00）0.1111） 0.739女11（26.83） 15（30.00）年齡（歲）55.12±13.93 60.16±13.35 -1.7562）0.082文化程度小學及以下10（24.39） 14（28.00）-0.7443） 0.457初中 11（26.83） 16（32.00）高中及以上20（48.78） 20（40.00）機械通氣方式經(jīng)鼻氣管導管3（7.32）3（6.00）0.0871） 0.958經(jīng)口氣管導管 32（78.05） 39（78.00）氣管切開 6（14.63） 8（16.00）是否手術是19（46.34） 19（38.00）0.6441） 0.422否22（53.66） 31（62.00）

2.2 審查指標的執(zhí)行情況

審查指標1 的執(zhí)行情況見表4。由表4 可見，實施循證實踐方案后，護士對審查指標1 的執(zhí)行率由之前的68.42%上升到89.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。審查指標2～12 的執(zhí)行情況見表5，由表5 可見，實施循證實踐方案后，護士對審查指標的執(zhí)行率均高于循證實踐方案應用前，前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 循證實踐方案應用前后審查指標1的執(zhí)行率比較 （n=38，n/%）

表5 循證實踐方案應用前后審查指標2～12的執(zhí)行率比較 （n=45，n/%）

2.3 證據(jù)應用前后機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率比較

證據(jù)應用前后機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率見表6。由表6 可見，證據(jù)應用前呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率為21.67‰，證據(jù)應用后發(fā)生率為2.76‰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 證據(jù)應用前后機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率比較 （n/‰）

2.4 證據(jù)應用前后機械通氣患者鼻腸管營養(yǎng)的使用率比較

證據(jù)應用前后機械通氣患者鼻腸管的使用率比較見表7。由表7 可見，證據(jù)應用前機械通氣患者鼻腸管的使用率為12.20%，證據(jù)應用后使用率為42.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表7 證據(jù)應用前后機械通氣患者鼻腸管營養(yǎng)的使用率比較 （n/%）

3 討論

3.1 實施呼吸機相關性肺炎循證護理實踐方案，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率

本研究以知識轉化模式為理論框架開展循證實踐之后，重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率由21.67‰下降至2.76‰，有文獻報道國外的呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率為1.6‰～52.7‰［3］，本研究中呼吸機相關性肺炎發(fā)生率在此范圍內，由此可見，循證實踐方案可有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率（P＜0.05）。由于重癥監(jiān)護室機械通氣患者病情的特殊性和復雜性，常合并多種易導致呼吸性相關性肺炎的高危因素，因此需要從多方位、多角度、同時實施多項護理措施予以預防。有研究指出［16-17］，集束化護理措施可有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率和醫(yī)療成本。本研究共納入了14 條循證證據(jù)，通過證據(jù)的應用，從護士培訓、設備儀器使用、護理操作、護理評估、患者管理等多方面進行實踐革新，采取集束化護理措施來預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

3.2 實施循證護理方案前充分了解障礙因素與促進因素，可保證方案順利實施

有研究指出［18］，指南證據(jù)在臨床的實施面臨多種因素的影響。因此在證據(jù)的應用過程中，需考慮到臨床情景?？剖以趯嵤┳C據(jù)的過程中，發(fā)現(xiàn)不能統(tǒng)一采購2%洗必泰口腔護理液，考慮到其必要性和成本，洗必泰可由家屬準備，在患者入住重癥監(jiān)護室后，由管床護士將住院患者必需的購物清單交給家屬，家屬準備齊全后交給護士即可。有研究指出［19］，留置胃管是重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生的主要危險因素。但是方案實施前，且大部分機械通氣患者使用鼻胃管進行胃腸內營養(yǎng)。另一方面，護理人員可能缺乏對新流程規(guī)范的認識，拒絕變換原有的流程和工作習慣［20］，針對接受胃腸營養(yǎng)無癥狀的患者，每4h 監(jiān)測1 次胃內容量。為促進變革，護理組長每日跟隨主任和管床醫(yī)生查房，針對長期機械通氣的患者，提醒主任和管床醫(yī)生采用腸內營養(yǎng)方式，督促醫(yī)生開具腸內營養(yǎng)相關醫(yī)囑，提醒管床護士執(zhí)行；增加護士教育培訓，培訓護士在無超聲引導下進行鼻腸管的置入；針對沒有誤吸風險的患者，不再每4h 監(jiān)測1 次胃內容量，因為患者本身沒有誤吸風險，不需要每4h 監(jiān)測1 次胃內容量。整個實施過程中審查小組從臨床實際考慮，了解臨床與理論的差距，進行頭腦風暴，并邀請臨床專家對納入的證據(jù)進行FAME 評價，設計適合臨床環(huán)境的操作方案和護理操作流程，保證證據(jù)在臨床的順利實施。

3.3 實施循證護理方案中融入審查文件及審查指標，提高護士證據(jù)應用的執(zhí)行率

研究指出［21］，重癥監(jiān)護室的護士與患者接觸最多，且是醫(yī)療行為的具體執(zhí)行者，在預防呼吸機相關性肺炎的工作中占據(jù)重要地位，然而臨床護士工作繁忙，缺乏呼吸機相關性肺炎的相關知識，且循證意識薄弱［22］，導致護士執(zhí)行率偏低［23］。本研究通過增加實習生，合理安排管床，以減輕護士的臨床工作壓力，并采用培訓、制作教育手冊等方式提升護士的認知水平。結果顯示，使抬高床頭（指標7）、聲門下吸引（指標9）、不再每4h 監(jiān)測1 次胃殘余量（指標10）和氣囊壓監(jiān)測（指標11）等的依從性顯著提高。對長期進行胃腸營養(yǎng)的患者使用鼻腸管置管，與經(jīng)鼻胃管進行營養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)可減低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率［24］。為提高護士的慎獨精神，設計督查表，進行三級質控，全方位提高護士的執(zhí)行率。

4 結論

本研究通過對呼吸機相關性肺炎的循證證據(jù)進行系統(tǒng)的檢索，制定基于證據(jù)的審查指標，并進行基線審查，通過對阻礙因素的評估后制定循證護理實施方案，從而有效促進了證據(jù)向臨床轉化，降低了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。本研究可為相關的護理實踐提供參考，促進循證實踐在其他或同行科室中的應用。