陳意,蔡玉媛,余浩凱,鄒川

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

IgA腎病是一種以系膜區(qū)IgA 沉積為主要病理特征的慢性腎小球腎炎,臨床以無癥狀血尿、蛋白尿為主要特征,可伴有水腫,約有20%～40%的IgA腎病患者在確診后10～20年內(nèi)進展為終末期腎病[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療在改善IgA腎病臨床癥狀、減輕激素及免疫抑制劑的副作用、提高療效等方面具有明顯優(yōu)勢[2]。

中醫(yī)古籍中并無“IgA腎病”病名記載,根據(jù)其具體的臨床表現(xiàn),可歸屬于“血尿”“尿濁”“腎風”等范疇。黃春林教授為國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)學術繼承指導老師,從事臨床、科研、教學 60 余載,結(jié)合“五臟相關”理論[3]及自身臨床經(jīng)驗,提出“以腎為本,五臟相關”的IgA腎病辨治思路,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 病因病機

《素問·玉機真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次”[4]。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授據(jù)此提出 “五臟相關”理論,在人體大系統(tǒng)中,心、肝、脾、肺、腎及其相應的組織器官,分別組成五個臟腑系統(tǒng),在本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、各臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與自然、社會之間,存在著多種聯(lián)系[3]。

對于IgA腎病的病因病機,目前中醫(yī)學界并無統(tǒng)一認識。黃春林教授認為IgA腎病的病位雖主要在腎與膀胱,但與其他臟腑的病變特別是肺、脾、心、肝等有關。病因可歸納為外感和內(nèi)傷兩方面,其中外感多因風、熱、濕等邪毒侵襲人體;內(nèi)傷多責之于臟腑功能的失調(diào)。其病性為虛實夾雜,正如《證治匯補》曰:“是溺血未有不本于熱者,但有各臟虛實之不同耳”[5]。

1.1 外感邪毒,擾動肺腎

IgA腎病可分為急性起病和隱匿起病兩大類,風邪、虛火分別為其始動因素。

1.1.1 腎氣不足,肺氣不宣 IgA腎病的發(fā)病常與咽喉感染密切相關,咽喉為肺胃之門戶,主呼吸、納水谷,《證治準繩》曰:“咽喉為一身之總要”[6]。咽喉又是經(jīng)脈循行交會之處,尤與手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)聯(lián)系最為密切,《靈樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本”[7]。風為百病之長,善行數(shù)變,易兼夾濕、熱諸邪。風邪上受,易襲陽位,火性炎上,風熱之邪侵襲人體,蘊結(jié)咽喉,表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛等咽部癥狀,成為IgA 腎病發(fā)作的重要誘因。

肺處于五臟之高位,有覆蓋和保護諸臟抵御外邪的作用,《靈樞·九針論》云:“肺者五臟六腑之蓋也”[7],諸邪入侵,每先犯之。中醫(yī)理論中肺屬金,腎屬水,二者金水相生。衛(wèi)陽出下焦腎,其敷布于肌表黏膜,可助肺氣宣發(fā)御邪;腎陰主一身之陰氣,其濡潤滋養(yǎng)肺金,可助肺氣肅降納氣。黃教授認為,因咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染后而急性發(fā)作的IgA腎病患者,多因平素腎氣不足,肺氣虧虛,衛(wèi)表不固。外感風熱邪毒,因肺氣宣發(fā)御邪無力,循經(jīng)直入少陰腎絡,損傷腎絡,熱迫血行;加之腎氣虧虛,攝血無力,血液運行不循常道,溢于脈外,下注膀胱,發(fā)為尿血,正如《諸病源候論》所云:“風邪入于少陰則尿血”[8]。風為陽邪,其性開泄,擾亂腎臟正常機能,致使腎氣不固,腎失封藏,精微外泄,精脂下流,則見蛋白尿。

1.1.2 肺腎虧虛,陰虛火旺 IgA腎病患者多伴有慢性咽炎,臨床常出現(xiàn)口燥咽干、音啞、咳嗽、痰少甚或痰中帶血、腰膝酸軟、骨蒸潮熱等肺腎陰虛燥熱之象。生理上,金能生水,肺陰充足,輸精于腎,使腎陰充盛,保證腎的功能旺盛。水能潤金,腎陰為一身陰液之根本,腎陰充足,循經(jīng)上潤于肺,保證肺氣清寧,宣降正常。病理上,若肺陰受傷,久必下汲腎陰,導致腎陰虧損;反之,腎陰虧虛,陰虛火旺,上灼肺陰,使肺失清潤。黃教授認為當IgA腎病患者腎陰不足時,不能濡養(yǎng)肺陰,則易化火、化熱、化燥,導致肺失清肅而虛火內(nèi)生,正如《外經(jīng)微言》言:“腎水非肺金不生,肺金非腎水不潤”[9]。肺腎同病,母病及子,致使本病遷延不愈,逐漸惡化,發(fā)展為終末期腎病。

1.2 肝氣郁結(jié),腎失封藏

1.2.1 腎氣虧虛,肝失疏泄 肝主疏泄,腎主封藏,二者之間藏泄互用,相反相成。肝氣疏泄可使腎開闔有度,腎氣封藏則可制約肝氣疏泄太過,藏泄有節(jié)從而保證肝腎發(fā)揮正常生理功能。《丹溪心法》曰:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！盵10]黃教授認為,IgA腎病病程日久,患者肝氣郁結(jié),肝失疏泄,導致腎虛不固,發(fā)生蛋白尿、血尿。

1.2.2 水不涵木,肝風痹絡 肝藏血,腎藏精。精血皆屬于陰,是肝腎之陰的重要組成部分。腎為先天之本,元陰之所在,腎陰可資生肝陰,腎精可化生肝血;肝陰亦能滋補腎陰,肝血亦能滋養(yǎng)腎精,故《醫(yī)宗必讀》云:“乙癸同源,補腎即所以補肝,瀉肝則所以瀉腎”[11]。黃教授認為,IgA腎病患者肝腎精血不足,陰虛火旺,陽亢疏泄太過而化生內(nèi)風,使腎氣開多闔少,精血外泄,最終風盛絡虛,生痰化瘀,痹阻腎絡,導致腎氣衰敗。臨床表現(xiàn)為高血壓、腎動脈硬化狹窄和腎功能不全, IgA腎病進一步惡化。

1.3 脾腎兩虛,釀生濕熱

1.3.1 脾氣虧虛,統(tǒng)攝無力 腎藏精,為先天之本;脾主運化,為后天之本,《血證論》曰:“人之初胎,以先天生后天;人之既生,以后天生先天”[12]。脾的運化全賴于脾之陽氣的作用,而脾陽依賴于腎陽的溫煦?！毒霸廊珪吩?“蓋脾統(tǒng)血,脾氣虛則不能收攝,脾化血,脾氣虛則不能運行,是皆血元所主,因而脫陷妄行”[13]。脾主統(tǒng)血,正常情況下脾氣充足,攝血循行,自無妄行之患。若濕熱內(nèi)結(jié),影響脾機,素體脾虛,或久病不復,饑飽勞倦傷脾,致使脾氣虧虛,中氣下陷,血隨氣陷,統(tǒng)攝無權(quán),久而及腎,下元空虛,封藏失職,固攝無力,滲入水道,血隨尿出。

1.3.2 脾腎兩虛,濕熱內(nèi)蘊 《金匱要略》云:“熱在下焦者,則尿血。”[14]黃教授認為,血尿多與熱邪、水濕、瘀血有關,其來源不外內(nèi)外兩端,一為外邪襲表,表邪化熱,傳經(jīng)入里,腎和膀胱脈絡受損,血溢脈外,而致血尿;二為IgA腎病病程日久,患者多有脾腎虧損,《景岳全書》云:“脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行”[13]。脾腎功能失調(diào),水濕日久不化可釀生濕熱,濕熱流于下焦之腎與膀胱,侵入血絡,迫血妄行,發(fā)為血尿。濕熱久蘊,阻礙氣機,致瘀血內(nèi)阻,血不歸經(jīng),亦可導致血尿。

1.4 腎陰虧虛,虛火內(nèi)擾

心為火臟主血,腎為水臟藏精,心火寄于心血,下降以助腎陽,使腎水不寒而水得助;腎精化生陰血,借腎陽蒸騰之力上升以助心血,使心火不亢而血脈得生?！陡裰掠嗾摗吩?“人之有生,心為火居上,腎為水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉?！盵15]據(jù)此,黃教授認為,IgA腎病患者久病傷陰,腎陰虧虛不能上濟心火,使心火獨亢于上,下注膀胱,熱傷血絡,迫血妄行,則發(fā)為尿血。此外,心火亢盛亦會導致煩躁失眠、血壓升高等癥,導致IgA腎病進一步惡化。

2 辨治思路

2.1 從“肺腎相關”辨治IgA腎病始動因素

黃教授根據(jù)IgA腎病急性起病和隱匿起病的不同,將風邪、虛火歸納為其發(fā)病的始動因素。

2.1.1 宣肺祛邪,涼血止血 咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染后而急性發(fā)作的患者,常以血尿、蛋白尿加重,甚至肉眼血尿為主要臨床表現(xiàn)。黃教授觀察到此類患者平素常有腎氣不足同時伴有衛(wèi)外不固的表現(xiàn),如腰酸、畏寒、惡風、自汗、鼻塞流涕、咽癢、皮膚敏感等,外邪易循經(jīng)直入少陰腎絡,使腎失封藏,精血外溢。黃教授認為在急性發(fā)作時當急則治其標,以宣肺祛邪,涼血止血為法,常用麻黃連翹赤小豆湯合小薊飲子加減,藥物組成有麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、桑白皮、小薊、藕節(jié)、蒲黃、白茅根等;伴咽痛、血尿嚴重時,可加用射干、板藍根、貫眾、蛇舌草、地錦草等;而有部分患者惡寒、咳嗽嚴重伴有泡沫尿增加,咽痛、血尿卻不甚明顯,黃教授則酌情加用祛風除濕之品,如防風、防己、羌活、獨活、鹿銜草等。此外,黃教授還強調(diào)患者平素可酌情服用一些補腎助陽之品,如右歸丸、陽和湯等,以助衛(wèi)固表,但需注意藥物化熱傷陰和疾病進展,及時調(diào)整治療思路。

2.1.2 滋腎保肺,金水并調(diào) 伴有慢性咽炎和扁桃體炎的慢性腎炎型IgA腎病,往往以鏡下血尿、不同程度的蛋白尿為主要表現(xiàn)[16],常伴有口干欲飲、咽癢咽干、干咳少痰或痰稠難咯、腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細或弦細等。黃教授認為此為腎中陰氣不能濡養(yǎng)肺金,肺失清肅而虛火、痰熱內(nèi)生,母病及子,形成惡性循環(huán),治療上當以滋陰潤肺,涼血止血為法,方選百合固金湯加減,藥物組成有百合、生地、熟地、麥冬、赤芍、浙貝母、玄參、桔梗、地骨皮、三七、槐花等等;伴咽喉不利明顯時,可酌加疏風清熱,解毒利咽之品,如天花粉、牛蒡子、板藍根、射干等,也可以辨證選用麥門冬湯;若血尿嚴重時,可加用養(yǎng)陰涼血止血的潤降之品,如生地炭、墨旱蓮、龜甲膠、鱉甲膠等。此外黃教授還強調(diào),平素可辨證選用大補陰丸、知柏地黃丸等滋腎養(yǎng)陰方藥,但要注意寒涼滋膩的藥物易損傷脾胃,可酌情加用海螵蛸、炮姜、焦三仙等健脾之品。

2.2 從“肝腎相關”辨IgA腎病的進展因素

部分IgA腎病患者表現(xiàn)為舒張壓升高伴有顯著的血尿、蛋白尿,或高血壓同時出現(xiàn)腎功能下降和血肌酐升高[16]。這兩類患者若血壓控制不理想,極易導致疾病進展。黃教授從“肝腎相關”進行辨證,指出郁火、肝風是IgA腎病的兩大進展因素。

2.2.1 補腎疏肝,清熱利濕 以舒張壓升高伴有顯著的血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)的IgA腎病類型中,黃教授觀察到其中大部分患者伴有胸脅脹痛、咽干口苦、眩暈、緊張痛瀉、腰酸腰痛,舌略紅,苔黃微膩,脈弦細等表現(xiàn)。黃教授認為肝腎乃母子關系,腎中陽氣可以暖肝助其疏泄升發(fā),腎氣不足容易肝氣郁結(jié),氣郁化火,挾濕下注而傷腎。治療上應以補腎疏肝為大法,方劑可選用柴胡地黃湯加減,藥物組成有柴胡、黃芩、法半夏、太子參、生地、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。伴有腰酸血尿明顯,可酌情加用補肝腎、涼血止血之品,如鹿銜草、墨旱蓮、地骨皮;伴有腹痛、腹瀉、蛋白尿明顯時,可酌情加用柔肝固腎之品,如防風、白芍、金櫻子、芡實、五味子;伴有口干、口苦、腹脹、大便黏膩,可酌加清肝利濕行氣之品,如黃連、黃柏、薏苡仁、車前子、茵陳、枳實等。

2.2.2 滋腎養(yǎng)肝,息風通絡 少部分IgA腎病表現(xiàn)為高血壓型,同時出現(xiàn)腎功能下降,血肌酐升高,病理表現(xiàn)為腎動脈硬化狹窄[17],臨床上多伴有頭暈耳鳴,腰膝酸軟,心煩易怒,舌淡暗或暗紅、伴有瘀斑瘀點,舌下絡脈曲張,苔薄白,脈弦細或細澀等。黃教授認為肝腎精血同源,腎中精血不足,水不涵木,進一步導致肝腎陰虛陽亢,從而化生內(nèi)風,腎絡不寧,迫血妄行,外溢腎絡,并進一步導致腎氣衰敗。治療上當以滋腎養(yǎng)肝,息風通絡為法,方劑可選用歸芍地黃湯加減,藥物組成有當歸、赤芍、白芍、牡丹皮、山萸肉、山藥、熟地、茯苓、澤瀉。如伴有頑固性高血壓,眩暈頭痛明顯時,可酌情加用平肝潛陽息風之品,如龍骨、牡蠣、代赭石、天麻、蒺藜、川芎等;如伴有血肌酐升高明顯,可加用活血通絡降濁之品,如酒大黃、桃仁、土鱉蟲、川牛膝、莪術、積雪草、昆布等。

2.3 從“脾腎相關”辨IgA腎病的難治因素

有部分IgA腎病經(jīng)中西醫(yī)治療后血尿、蛋白尿仍然難以緩解,甚至出現(xiàn)無藥可用的局面。黃教授從“脾腎相關”出發(fā),認為脾腎氣虛、脾胃濕熱是導致IgA腎病難治的重要因素。

2.3.1 補脾攝血,固腎益精 久病后慢性進展型腎炎型患者,常伴有體倦,氣短聲低,面色不華,舌質(zhì)淡,脈細弱等氣血虧虛、血脈不充之象。黃教授總結(jié)此類患者具有素體腎氣虧虛,先天不足,導致后天脾氣虛弱,運化失常,無力統(tǒng)攝血行,而致血溢脈外。治療上當以補脾攝血,固腎益精為大法,方選歸脾湯合無比山藥丸加減,藥物組成有白術、當歸、茯神、龍眼肉、遠志、酸棗仁、木香、炙甘草、人參、山藥、五味子、肉蓯蓉等。血尿明顯者,可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血;氣虛下陷而且少腹墜脹者,可加升麻、柴胡,配合原方中的人參、黃芪、白術,起到益氣升陽的作用。

2.3.2 溫腎健脾,清利濕熱 部分IgA腎病患者表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿難以消除的慢性進展型腎炎,常伴有慢性胃腸炎,表現(xiàn)為腹脹便溏或黏膩、小便短赤不利、畏寒腰痛等癥,舌淡或胖,苔白膩或黃膩,脈沉細滑。黃教授總結(jié)此類患者具有素體腎陽虧虛,火不暖土,運化、升清無權(quán),濕邪內(nèi)生,如遇飲食不節(jié),濕邪易化熱,下注傷腎,治療上當以溫腎健脾,清熱利濕為大法,方選升陽益胃湯加減,藥物組成有熟附子、桂枝、黃芪、人參、白術、半夏、防風、獨活、柴胡、茯苓、葛根、黃連、澤瀉等。伴便溏、尿濁者,酌加化濕固腎之品,如藿香、佩蘭、蒼術、薏苡仁、山藥、芡實、金櫻子等;伴血尿者,酌加清熱利濕止血之品,如槐花、地榆、地錦草、荊芥炭、黃芩炭等。需要注意的是,其中風藥,如羌活、獨活、柴胡、防風等,劑量不可過大,以5～10 g為宜。

2.4 從“心腎相關”辨IgA腎病的并發(fā)癥

部分IgA腎病患者激素治療后易并發(fā)交感神經(jīng)功能亢進癥,或腎病綜合征類型的IgA腎病患者疾病日久,常并發(fā)急性腎功能衰竭或心腎綜合征。針對這兩種并發(fā)癥,黃教授從“心腎相關”出發(fā),提出心火亢、心陽虛為IgA腎病并發(fā)癥的重要病機。

2.4.1 養(yǎng)陰滋腎,清心寧神 IgA腎病患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后易并發(fā)交感神經(jīng)功能亢進癥,常表現(xiàn)為心慌胸悶、失眠煩躁、頭暈耳鳴、口舌生瘡或潰瘍、咽干不利、腰膝酸軟等,舌紅苔少,脈細數(shù)。黃教授認為因激素類藥物其辛溫燥烈,耗傷腎陰,心腎陰虛,虛火上炎,治療上當以滋腎清心,交通心腎為大法,方劑可選用黃連阿膠湯加減,藥物組成有黃連、阿膠、百合、白芍、黃芩、龜板、牛膝、肉桂、知母、黃柏等。需要注意的是,當分清陰虛和火旺之主次,如以虛煩不眠、頭暈耳鳴,腰酸等腎陰虛證為主時,當輔以養(yǎng)陰滋腎寧神之品,如龜甲、酸棗仁、生地、百合、天冬、麥冬、玄參、墨旱蓮等;以心煩失眠、口糜、淋痛、血壓升高和血尿明顯等心火亢盛為主時,當輔以清心瀉火安神之品,如燈芯草、蓮子心、山梔子、郁金、連翹、竹葉心、水牛角等,也可辨證加用導赤散。

2.4.2 溫腎強心,活血利水 腎病綜合征類型的IgA腎病,當腎臟活檢病理表現(xiàn)為增生硬化型,或合并新月體時,臨床常伴有血肌酐升高,甚則表現(xiàn)為急性腎衰和心腎綜合征[18]。黃教授認為此類患者證屬心腎陽虛,水濕泛濫,若遇邪氣入腎,氣化急衰,則易形成心腎陽虛,水濕泛濫的局面,表現(xiàn)為顏面和下肢浮腫、乏力、身重、尿泡沫增多、肉眼血尿,甚至尿少、全身水腫、氣促不能平臥等癥。治療上當以溫腎強心,活血利水為大法,方劑可選真武湯合濟生腎氣丸加減,藥物組成有附子、茯苓、白術、生姜、白芍、牛膝、車前子、桂枝、熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮等。如伴有浮腫明顯,可酌情應用澤蘭、益母草、地龍等活血利水藥物;如氣促不能平臥,可加用葶藶子、沉香、補骨脂等納氣平喘藥物。

3 驗案舉例

患者樊某,女,30歲,2021年5月20日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)尿檢異常4年余?；颊?017年1月體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++,尿潛血+++,2018年3月15日至外院住院治療,腎穿刺病理報告提示:符合局灶增生性IgA腎病伴部分新月體形成,牛津分型M1E0S1T1C1。外院予降壓、護腎、免疫抑制藥物(雷公藤多苷片、嗎替麥考酚酯等)治療,后間斷門診隨診,血尿、蛋白尿仍持續(xù)無緩解,血尿波動在60～150 U-1,尿蛋白肌酐比值1.2～2.5,血肌酐75～92 μmol·L-1?；颊呒韧新晕秆?慢性結(jié)腸炎病史,未系統(tǒng)診治。刻下:神清,疲倦乏力,畏寒,腰痛,胃納一般,小便不利,小便量少色黃、有灼熱感,大便稀溏,不成形。查體:血壓142/79 mmHg,心率68 min-1,咽部充血++,無雙下肢水腫。舌淡,苔黃膩,脈沉細無力。西醫(yī)診斷:①IgA腎病;②慢性腎臟病2期;③高血壓1級(低危組);④慢性咽炎;⑤慢性胃腸炎。中醫(yī)診斷:血尿、尿濁,證屬脾腎虧虛,濕熱內(nèi)蘊。治以溫腎健脾,清熱利濕,方用升陽益胃湯加減。處方:黃芪20 g,白芍15 g,陳皮15 g,姜半夏10 g,廣木香10 g(后下),砂仁10 g(后下),人參15 g,白術30 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,防風10 g,羌活5 g,獨活5 g,肉桂3 g(后下),熟附子5 g,炒黃連5 g,炙甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

7月22日二診,患者訴服藥后畏寒、小便不利較前改善,仍有疲倦乏力、腰痛、納呆、小便不利、色黃、大便偏爛。舌淡,苔黃膩,脈沉細無力。查尿蛋白肌酐比值0.175,尿紅細胞計數(shù)78 U-1。原方加槐花10 g,側(cè)柏葉15 g。7劑,每日1劑,水煎服。

8月9日三診,患者訴疲倦乏力、腰痛、手足冰涼、大便偏爛改善,仍有小便色黃,不利,出現(xiàn)咽痛,腰酸脹感。查蛋白肌酐比值0.219,尿紅細胞計數(shù)25 U-1。原方加千斤拔30 g,絡石藤30 g。7劑,每日1劑,水煎服。

患者病情穩(wěn)定后,隨訪至今胃腸功能和全身狀態(tài)明顯改善,復查血尿波動于1～45 U-1,尿蛋白肌酐比值0.16～0.80,血肌酐70 μmol·L-1。

按:本案患者腎陽虧虛,脾腎虛寒,故而疲倦乏力、畏寒、腰痛;脾胃運化、升清無權(quán),最易生濕,而濕邪過勝又最易困脾,可見納呆;濕邪下注大腸致大便偏爛,不成形;遇飲食不節(jié),濕邪化熱,下注傷腎,腎絡損傷,發(fā)為難消性血尿、蛋白尿,伴小便不利,小便量少色黃、灼熱感。證屬脾腎虧虛,濕熱內(nèi)蘊,投以升陽益胃湯加減,方中黃芪、人參、白術、炙甘草健脾養(yǎng)氣,補養(yǎng)脾胃;羌活、獨活、防風辛散升陽除濕;陳皮、半夏和胃利濕;茯苓、澤瀉淡滲利濕;炒黃連苦寒柔潤以制諸藥辛燥之性;砂仁、木香加強理氣健脾作用。二診患者實驗室指標顯示蛋白尿較前下降,血尿下降不明顯,結(jié)合大便偏爛、苔黃膩,考慮患者濕熱下注,迫血妄行,前方清熱止血之力仍不足,酌加少量槐花、側(cè)柏葉等清熱利濕止血之品。三診患者實驗室指標顯示尿蛋白水平穩(wěn)定,血尿下降明顯。考慮患者新增咽痛、腰酸脹癥狀為熱毒侵咽,濕熱纏綿,予千斤拔祛風利濕,強筋壯骨,絡石藤清熱解毒涼血。諸藥合用,溫腎健脾,化濕清熱止血,標本兼顧,切中病機,遂使血尿、蛋白尿諸癥漸解。