顧鳴佳,邱曉紅,朱介賓,楊進

(1.南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院,江蘇 常熟 215516;2.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·中西醫(yī)結(jié)合學院,江蘇 南京 210023)

繆希雍(1546—1627年),明末醫(yī)藥學家,為虞山醫(yī)派代表性人物,精通醫(yī)學和藥學,有多本著作留世,其中以《先醒齋醫(yī)學廣筆記》最有名。書中所載醫(yī)案,內(nèi)容詳實,理法方藥完備,切合臨床實際,對后世醫(yī)林產(chǎn)生很大的影響[1]1?？娤Ｓ撼㈥幪撟C,提出“甘寒滋潤益陰”的治療大法,補充了前賢治脾僅從脾陽虛論治的不足,為后世所遵從。本文就脾陰學說的形成、主要內(nèi)容和現(xiàn)代理論及臨床研究等進行論述,以期對中醫(yī)脾胃疾病的臨床有所裨益。

1 脾陰學說的形成

1.1 脾陰學說的起源

脾陰和脾的氣、血、陽一樣,是構(gòu)成脾并維持脾生理功能的基本物質(zhì)?！秲?nèi)經(jīng)》對脾陰的論述只是論及脾的生理、病因和病理方面。《靈樞·本神》謂:“脾藏營”[2]57,營指的是陰血,實質(zhì)上就是脾陰?！鹅`樞·邪客》進一步指出“脾藏營”的生理作用:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以營四末,內(nèi)注五臟六腑”[2]400。《素問·厥論》簡要描述了脾陰虛所致人體虛衰的病理過程:“酒入于胃,則絡脈滿而經(jīng)脈虛,脾主為胃行其津液者也,陰氣虛則陽氣入,陽氣入則胃不和,胃不和則精氣竭,精氣竭則不營其四支也”[3]411?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》雖然沒有正式提出脾陰的概念,但是對脾陰已經(jīng)有了初步的認識。

其后張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中論及脾約時,提出脾約的癥狀、病機和治法方藥:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之”[4]42,脈浮為肺胃燥熱,脈澀為氣血澀滯,由于胃喜濕惡燥,如脾為胃熱所約制,脾升降功能失常而致濁氣不降則大便硬,脾不能行津液而偏滲膀胱則小便數(shù)。此處提出了脾有輸布津液的作用,為脾陰虛證出現(xiàn)口干、咽干、便干等陰傷癥狀奠定了病機基礎。同時張氏在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中謂:“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之”[4]23。從薯蕷丸組方來看,方中重用薯蕷為君;以理中丸加茯苓補脾氣為臣;君臣以補土生金,肺氣盛則風邪不侵;以四物湯加麥冬、阿膠補營血為佐;以桂枝、曲、杏仁、柴胡、桔梗、白蘞、防風祛風行氣為使,制蜜丸以緩治。此補土生金法的組方原則,為后世醫(yī)家治療肺脾陰虛證所習用。

1.2 脾陰學說的發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》論“熱厥”云:“酒為熱液,故人之醉,酒先入并絡脈之中,故經(jīng)脈虛也。脾本為胃行津液,以灌四臟,今酒及食先滿絡中則脾臟陰虛,脾臟陰虛則脾經(jīng)虛,脾經(jīng)既虛則陽氣乘之,陽氣聚脾中則谷精氣竭,谷精氣竭則不營四肢,陽邪獨用,故手足熱也”[5]421,提出“脾臟陰虛”的概念,并詳細描述了脾陰虛所致手足熱的病機,較《內(nèi)經(jīng)》提出脾陰榮養(yǎng)全身的生理作用更進了一步。

南宋的齊仲甫在論述濕郁發(fā)黃病機時,正式提出“脾陰”的概念,其在《女科百問》中云:“有因冷氣痞結(jié)于脾陰,濕郁而為黃”[6]38,可惜未對脾陰作更詳細的說明。至金代李東垣論脾胃時,皆是脾陽虛衰為根本,倡導溫補脾土之法。金元醫(yī)家大多從之,以溫燥治脾病。僅朱丹溪在《丹溪心法》中提出“脾土之陰受損,傳輸之官失職”[7]32,闡明了脾陰在脾土傳輸過程中的作用,進一步明確了人體虛衰是由于脾陰受損,水谷精氣轉(zhuǎn)運失常而致病,大大發(fā)展了脾陰學說的內(nèi)涵。

1.3 脾陰學說的成熟和推廣

明代醫(yī)家在金元各家的基礎上,不斷探索脾陰的內(nèi)涵。王綸在《明醫(yī)雜著》云:“脾陰主血,胃司納受”[8]28,提出脾陰主血的功能?？娤Ｓ豪^承了上述各家的觀點,認為:“谷氣者,譬如國家之餉道也。餉道一絕,則萬眾立散;胃氣一敗,則百藥難施”[9]2,從而提出治療虛證,當以保護胃氣為主的觀點。同時在長期的臨床實踐中,融合了《內(nèi)經(jīng)》關于脾生理、病理功能的基礎上,提出了脾陰學說,強調(diào)脾的運化過程中,除了脾陽外,脾陰在消化吸收中起了重要作用,提出“甘寒滋潤益陰”的治療大法,創(chuàng)立資生丸。至此,標志著脾陰學說的成熟。

其后清代的吳澄提出甘淡柔潤法,豐富了脾陰虛證的治療方法。葉天士在脾陰學說基礎上,把甘淡柔潤法用于胃陰虛證治療,也為溫病養(yǎng)陰法奠定了基礎。唐容川提出脾陰不僅有消化吸收的作用, 還有滋生血脈的功能,補充和發(fā)展了脾陰學說。

2 繆氏脾陰學說主要內(nèi)容

2.1 脾陰在脾主運化過程中的作用

自《內(nèi)經(jīng)》以來,大多數(shù)醫(yī)家認為脾主運化是脾陽的作用,尤其在金元時期,戰(zhàn)亂頻繁,民不聊生,飲食缺乏導致脾氣不足,日久則脾陽不足,運化失責而致多種脾胃疾病。繆氏在《內(nèi)經(jīng)》和前賢的基礎上,肯定了脾陽在脾主運化過程中的作用同時,強調(diào)了脾陰的重要性:“胃主納,脾主消,脾陰虧則不能消,胃氣弱則不能納,飲食少則后天元氣無自而生,精血坐是日益不足”[9]32?？娛险J為胃主受納和脾主消化是兩個不同的過程;如果胃氣弱不能受納、脾陰虛不能消化都會導致后天元氣受損,進一步引起精血不足。至此,脾陰具有消化吸收水谷精微的功能得以正式明確。

2.2 脾陰虛證的證候特點和辨證關鍵

《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中記載的脾陰虛醫(yī)案中,導致脾陰虛證的病因主要有先天不足、氣血虧虛、素體脾虛等;病機有脾陰虧損、運化失常、元氣不足等。

繆氏總結(jié)脾虛證的證候特點主要有三個方面,一是脾虛失運的癥狀:納差、腹?jié)M;二是脾陰虛生內(nèi)熱的癥狀:身熱、心煩、失眠;三是脾陰虛不能榮養(yǎng)全身的癥狀:產(chǎn)后身疼、消瘦。雖然后世醫(yī)家也提出了很多其它的脾陰虛癥狀,但都沒有超出這三個方面的范圍,可見繆氏對脾陰虛的認識是全面和深刻的。

吳立華[33]研究提出正念訓練有助于增強更年期婦女的幸福感，亦可緩解他們的抑郁狀態(tài)。劉興華等[34]的干預試驗證實以正念為基礎的認知行為療法能有效治療強迫癥。也有研究論證了正念團體干預可提升有抑郁癥狀青少年的正念水平并能改善他們的抑郁癥狀[35]。徐慰等[36]指出正念訓練可有效改善個體的負性情緒。國內(nèi)有關正念療法對軀體疾病的干預研究主要以論文綜述形式呈現(xiàn)，大多涉及糖尿病、慢性疾病[37-38]等。

脾氣虛與脾陰虛皆能導致脾失健運而生腹脹,繆氏在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中指出其辨證關鍵:“晝劇夜靜,屬脾氣虛;夜劇晝靜,屬脾陰虛”[9]18,這是繆氏在長期臨床實踐中總結(jié)出來的脾氣虛和脾陰虛證腹脹的鑒別要點。

2.3 脾陰虛治以甘寒滋潤益陰

由于明以前的大多數(shù)醫(yī)家對于脾病都以脾陽虛立論,特別是李東垣等金元醫(yī)家多以溫燥扶脾陽治療脾病,深刻影響了當時醫(yī)家,臨證時多宗李氏溫陽理氣,繆氏對此提出了批評:“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法,而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也?！盵1]101并提出以甘平、酸寒、淡滲補脾陰,兼制肝清熱,如酸棗仁、白芍、石斛、蓮子肉、橘皮、山藥、蘇子、五味子、木瓜、桑白皮、茯苓等?？娛险J為在飲食消化過程中,胃主受納,脾主消化,脾主消化是脾陰和脾陽共同作用的結(jié)果。如果脾陰虛證投以香燥溫補之藥,會導致治療無效而有傷陰耗氣之弊,使得脾陰更虛而不能運化水谷;反之亦然。如無錫秦公安案,同一患者同樣納差,前診以溫脾陽而愈,后診續(xù)以溫脾陽不效,改為滋脾陰而愈,可見繆氏在脾病治療上突破了金元醫(yī)家的局限,改變了治脾單以溫脾陽的方法,使脾病的治療更加完善。

脾陰虛證常見納差、腹?jié)M、心煩、失眠、身熱和消瘦等癥狀,繆氏認為其基本病機是脾陰不足,虛火內(nèi)生。在治療上,繆氏遵從《素問·刺法論》“欲令脾實,氣無滯,飽無久坐,食無太酸,無食一切生物,宜甘宜淡”[3]828的治則,提出了“甘寒滋潤益陰”的治療大法。以甘潤藥為主補脾陰,以淡藥為佐淡滲濕濁,補瀉結(jié)合,補而無溫燥,瀉而不傷陰,從而達到實脾的目的。從繆氏所論脾陰虛的10首方可見,其常用山藥、白芍、石斛、枸杞子、麥冬、甘草等甘潤藥,這些藥一方面可以補脾陰,另一方面可以清虛火。脾失健運則濕存,常以白扁豆、蓮子、茯苓、車前子等淡滲利濕;脾陰虛則火旺,繆氏多以生地、天冬、丹皮等甘寒藥清虛火,避免用黃連、黃柏等苦寒泄火藥,如果陰虛火旺甚者,苦寒藥也只是少量加入,中病即止,防止苦寒傷陰?？娛弦源藶榉▌?chuàng)立資生丸。方用懷山藥、蓮肉、芡實、扁豆、薏苡仁以悅脾滋陰;人參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣;桔梗、麥芽升清助運;山楂、神曲、蔻仁、陳皮、藿香理氣醒脾;少佐黃連清脾和胃。合方清補脾陰,佐以補氣行氣清火,使脾健運而陰火熄,脾氣旺則陰液生。這種充滿辯證的配伍原則使得陰陽皆調(diào),但以滋陰為主,防治咸宜,功效卓著。其好友王肯堂親身歷驗后大為贊賞:“余初識繆仲淳時,見袖中出彈丸咀嚼。問之,曰:此得之秘傳,饑時服之即飽,飽時服之即饑。因疏其方。余大善之。而頗不信其消食之力。己于醉飽后,頓服二丸,徑投枕臥,夙興了無停滯,始信此方之神也”[10]387。

3 繆氏之后脾陰學說的發(fā)展

自繆氏脾陰學說問世后,糾正了當時治脾唯溫燥的偏論,在醫(yī)林產(chǎn)生重大影響。其后脾陰學說在清代得到了進一步的發(fā)展。如吳澄在繆氏脾陰學說基礎上,對脾陰虛的辨證和治法上提出了自己新的觀點:①進一步闡述脾陰虛和脾陽虛的診療要點,對于思慮或勞倦傷脾者,因脾中營氣不和導致陽氣虛,從而導致納差、神倦,當以溫補脾陽;如果出現(xiàn)多食易饑、嘈雜、口干、便秘、脈細數(shù)等陰虛癥狀時,當辨為脾陰虛,治以清補。②提出了脾陰虛證和胃陰虛證不同的臨床表現(xiàn)和治法,如《不居集》中云:“脾陰虛則營陰不足,濡養(yǎng)無權,失其融化升清功能,證見口干,唇燥或裂,面色少華,皮膚干燥,肌肉消瘦,食后腹脹,手足心熱,大便或干或溏,舌淡紅少津苔薄,脈細數(shù)或細澀;胃陰虛失其潤納和降功能,證見胃中嘈雜,見食則嘔,口干嘔吐,或大便秘結(jié),舌質(zhì)鮮紅少津,少苔,脈細數(shù)等癥,故脾陰虛治宜甘淡升潤,滋脾養(yǎng)陰;胃陰虛治宜甘涼潤降,清養(yǎng)胃陰;補脾陽不等于補脾陰,養(yǎng)胃陰不能代替滋脾陰”[11]17。③在繆氏“甘寒滋潤益陰”的治法的基礎上,提出理脾陰之法,以芳香甘淡藥理脾健胃,補脾而不傷津液,進一步豐富了脾陰虛的治法。

唐容川的貢獻主要有以下幾點:①指出內(nèi)傷七情是導致脾陰損傷的主要病因,調(diào)暢情志是治療的重要方面,補充了繆氏因虛而致脾陰損傷的病因說。②提出了脾統(tǒng)血的功能是脾陽和脾陰共同作用的結(jié)果,缺一不可:“經(jīng)云脾統(tǒng)血,血之維運行上下,全賴乎脾,脾陽虛則不能統(tǒng)血,脾陰虛又不能滋生血脈”[12]76。③唐氏在繼承繆氏理論基礎上,強調(diào)在脾病治療上要分脾陰、脾陽:“但調(diào)治脾胃,須分陰陽,李東垣后,重脾胃者,但知宜補脾陽,而不知滋養(yǎng)脾陰,脾陽不足,水谷固不化,脾陰不足,水谷仍不化也,譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不熟也”[12]135。

以上醫(yī)家都是在繆氏基礎上,結(jié)合自己的臨床實踐,進一步探討了脾陰虛的病因、臨床癥狀和治法方藥,豐富和完善了脾陰學說。同時也為清代溫病養(yǎng)陰法發(fā)展和成熟做出了巨大貢獻。

4 脾陰學說的現(xiàn)代理論研究

清代溫病學派的發(fā)展使養(yǎng)陰法得以盛行,特別是葉天士提出胃陰學說,為近現(xiàn)代諸多醫(yī)家所推崇,但脾陰學說未能得到進一步發(fā)展,建國后的中醫(yī)藥大學所使用的教材中均未提及脾陰學說,然而仍然有人對脾陰學說進行了探討。

4.1 脾陰的內(nèi)涵

現(xiàn)代醫(yī)家對于脾陰的內(nèi)涵有三種不同的看法:①脾陰是物質(zhì)性概念。譚達全等[13]認為脾陰是藏在脾中之陰津,由水谷精微化生而成,是有形之營血。張驃[14]認為脾陰乃貯于脾中之營血、陰液和脂膏,是組成和濡養(yǎng)脾臟的特殊形質(zhì)。王長榮[15]認為脾陰既包括組成脾實體的基本物質(zhì),又包括存在于脾本臟的津液、血液和消化液,脾陰源于先天,由先天之精所化。②脾陰是功能性概念。夏忠誠[16]認為脾陰應是一組功能概念的統(tǒng)稱,是對脾臟濡養(yǎng)、成形和制約陽熱等生理功能的一個概稱。③脾陰既是物質(zhì)性概念又是功能性概念。陳家鑫等[17]認為脾陰是指濡潤脾臟的一切陰液物質(zhì),包括水谷精微化生的血液、津液等,以及脾所承載的與脾陽相對應的那部分功能。

筆者認為脾陰的產(chǎn)生和其他臟腑之陰一樣,有先天和后天兩個來源,先天來源于腎中的元陰,在元陰轉(zhuǎn)化為脾陰過程中需要飲食水谷精微的滋養(yǎng),所以我們把其化生過程中所產(chǎn)生的營血、津液、脂膏中具有濡養(yǎng)、成形和制約陽熱的物質(zhì)概稱為脾陰。同樣,元陽轉(zhuǎn)化為脾陽過程中產(chǎn)生的那些具有溫煦、推動、升發(fā)等功能物質(zhì)則為脾陽。脾陰和脾陽相互作用維持脾的運化水谷、統(tǒng)攝血液、升清等多種功能。

4.2 脾陰虛和胃陰虛的鑒別要點

從脾胃的生理特性而言,脾陰主升,胃陰主降;脾陰主營血陰精,是臟中之陰,性藏而不瀉,主運化;胃陰為腑中之陰,性傳化物而不藏,主滋養(yǎng)胃體,受納、腐熟水谷。脾胃共同完成受納、運化的功能。

脾陰和胃陰雖然關系密切,但是畢竟分屬不同臟腑,明確脾陰虛和胃陰虛對于臨床精細辨證有著重要的作用。楊天谷等[18]認為脾陰虛一般多見于內(nèi)傷、勞倦、久病、熱病等,表現(xiàn)為面色無華,不思飲食,脘腹痞脹,食后更甚,肌肉消瘦,四肢無力,疲倦嗜困,皮膚干燥,頭目暈眩,大便秘結(jié)或先堅后溏等,常會累及五臟導致陰虛,甚至會出現(xiàn)熱傷脈絡,迫血妄行等癥狀;胃陰虛多為急性起病,其癥狀為舌質(zhì)光紅少津有裂紋,或舌苔花剝,脈象細數(shù)無力,心情煩躁,神疲乏力,口燥咽干,口渴或渴不欲飲,欲冷飲,或多飲,或消谷善饑,或納食減少,胃脘或灼熱,或痞滿,或隱痛,或嘈雜不舒,或干嘔呃逆,食道干澀,或口淡乏味,咽食不利,大便干結(jié)等。魏貽光等[19]提出胃陰虛多見陰虛陽亢的病理,而脾陰虛多見陰損及陽而氣液兩虛的證象。

4.3 脾陰虛證的治法

現(xiàn)代醫(yī)家大多遵從繆氏脾陰虛證“甘寒滋潤益陰”的治療大法,臨床多以甘平、甘緩、甘涼濡潤之品為主,如太子參、山藥、黃精、芡實、蓮子、白扁豆、薏苡仁、蜂蜜等。但是近年來,現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床提出了新的觀點,施紅[20]根據(jù)脾陰虛和胃陰虛可相互影響,臨床常見脾陰虛兼見胃陰虛的情況,在甘平悅脾的基礎上,加用北沙參、石斛、花粉、玉竹、白芍等,既能滋脾陰又能養(yǎng)胃陰,同時佐以少量炮姜、肉桂等辛溫之品,使得陰生陽長而恢復脾的運化功能。

臨床上脾陰虛在發(fā)展過程中?？杉鎶A它臟之陰虛,如兼心陰不足之不寐、多夢;兼肝陰不足之眩暈、耳鳴、脅痛、目澀等;兼肺陰不足之干咳、痰少、咽干、口燥等;兼腎陰不足之腰膝酸軟、形體消瘦、五心煩熱等。魏貽光[19]對此提出了不同兼證的治療方藥,如資生丸、慎柔養(yǎng)真湯、六神散、理脾陰正方、景岳補陰益氣煎、景岳理陰煎等,進一步豐富了脾陰虛證治法的內(nèi)涵。在具體用藥方面,夏永良等[21]總結(jié)了李德新教授在治療脾陰虛證時善用黃精的臨床經(jīng)驗,擴展了具體用藥的內(nèi)容。

綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家治療脾陰虛證時,遵從甘寒滋潤益陰的同時,更加注重脾陰虛發(fā)生過程中相關臟腑的損傷,提出了相應的治法方藥,進一步完善了脾陰虛證的診治內(nèi)容。

5 脾陰學說的現(xiàn)代臨床應用

自繆氏基于甘寒滋潤益陰治法創(chuàng)立資生丸后,現(xiàn)代醫(yī)家廣泛地將其應用于臨床,以下列舉療效比較確切的病種為例進行說明。

(1)慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)認為其病機是虛實夾雜為患,治療上以補虛祛實為大法。資生丸有補脾消積的作用,近年來用于慢性萎縮性胃炎取得了部分療效。潘星宇等[22]應用資生丸治療慢性萎縮性胃炎110例,發(fā)現(xiàn)資生丸以脾虛夾濕型的治療效果最佳,有效率達94.64%,作用機制可能與其調(diào)節(jié)胃泌素分泌功能有關,通過調(diào)節(jié)胃酸分泌和胃蛋白酶活性來減輕炎性損傷。薛峰等[23]采用多中心、隨機雙盲、雙模擬的研究方法,以資生丸加減治療慢性萎縮性胃炎56例,發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和胃鏡下組織學改變都以治療組優(yōu)勝(P<0.05),病理學研究提示治療組是通過改善胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生來改善癥狀。

(2)潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)認為飲食不調(diào)是主要發(fā)病誘因,脾虛失健為主要發(fā)病基礎,濕熱蘊腸,氣滯絡瘀為基本病機。陳翔等[24]以資生丸加味治療61例潰瘍性結(jié)腸炎患者,經(jīng)過2個月治療后治療組臨床評分明顯高于對照組,提示資生丸加味治療潰瘍性結(jié)腸炎療效較好。有研究評價資生丸聯(lián)合柳氮磺胺吡啶對照單用柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效,結(jié)果顯示聯(lián)合治療組較對照組顯著改善臨床癥狀,并較對照組更加明顯降低血清IL-8、TNF-α、CRP水平來減輕炎癥反應,提示資生丸的抗炎機制是多靶點作用的結(jié)果[25]。

(3)小兒疳積。中醫(yī)認為疳積是喂養(yǎng)不當、疾病或先天不足等原因?qū)е滦浩⑽柑摀p,氣血不足,后期累及肝腎,變發(fā)它證的疾病。基本病機是脾受損不能運化水谷精微。從患兒多見納差、腹脹、口干、舌紅、消瘦、手足心熱等癥狀來看,脾陰虛者多見,故用資生丸資脾陰而助運化。魏雙祿[26]觀察了資生丸治療小兒疳積36例,有效率達94%。黃遠峰[27]將78例疳積患兒分為資生丸治療組(39例)和多潘立酮懸液對照組(39例),治療組有效率達到94.9%,提示資生丸治療小兒疳積較多潘立酮等常規(guī)胃動力藥有效(P<0.01)。

從上可以看出,繆氏的脾陰虛理論和所創(chuàng)的資生丸在現(xiàn)代一些難治性疾病中顯示了一定的優(yōu)勢,也反證了其理論的正確性,相信在以后的臨床實踐中會得到更大的發(fā)展,充分顯示其臨床價值。