喬植,劉玉,陳小寧,朱慧蘭,陳晨,史軍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210023)

分泌性中耳炎(Secretory otitis media,SOM)是中耳的非化膿性病變,臨床主要表現(xiàn)為鼓室積液和聽力下降,為兒童和成人常見的聽力下降原因之一,患病率達(dá)4%～20%[1],若失治誤治可導(dǎo)致鼓室硬化、蝸窗損害、黏連性中耳炎等不良后果,嚴(yán)重者甚至可引起不可逆的感音神經(jīng)性耳聾[2]。近年來(lái),新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱新冠病毒,SARS-CoV-2)在世界范圍內(nèi)廣泛流行,其具有侵犯鼻、咽、喉和氣管等部位的致病特點(diǎn),早在2019年12月新冠病毒傳播早期就有報(bào)道該病毒感染導(dǎo)致成人中耳炎的病例[3],隨著新冠病毒播散、毒株變異及新冠病毒長(zhǎng)期存在,SOM發(fā)病率日漸增高。SOM目前在臨床治療上并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,基本原則為清除中耳積液、改善咽鼓管通氣引流。而中醫(yī)藥治療SOM有較為悠久的歷史,國(guó)醫(yī)大師干祖望結(jié)合本病外風(fēng)與痰飲互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn),根據(jù)“耳聾治肺”理論,在三拗湯基礎(chǔ)上創(chuàng)立耳聾治肺湯,應(yīng)用于新冠病毒感染后SOM的臨床治療,取得了較好的療效。本研究旨在觀察耳聾治肺湯對(duì)新冠病毒感染后SOM患者的療效及血清炎癥因子的作用,以期為耳聾治肺湯的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022年12月至2023年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的新冠病毒感染后SOM患者共104例,治療組及對(duì)照組各52例。對(duì)照組脫落2例(2例失訪);試驗(yàn)組脫落2例(1例未完成藥物療程,1例失訪)。在研究過程中采用隨機(jī)分組的設(shè)計(jì)方法,在相同不透明信封中編號(hào),將隨機(jī)數(shù)與分組治療情況放入信封密封。根據(jù)病人入組次序依次打開信封,依照信封內(nèi)分組情況納入不同治療組。其中治療組:男31例,女19例,平均年齡(43.26±14.79)歲,對(duì)照組:男28例,女22例,平均年齡(42.45±12.48)歲,2組之間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):研2021-008)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《分泌性中耳炎臨床應(yīng)用指南》[4]制定。①臨床癥狀:耳內(nèi)閉塞感,聽力下降,耳痛,耳鳴;②輔助檢查:耳鏡檢查見鼓膜內(nèi)陷,可見積液; 聽力計(jì)檢查為傳導(dǎo)性聽力下降或部分為混合型聽力下降;聲導(dǎo)抗檢查中耳鼓室圖呈平坦型曲線 B 型圖或高負(fù)壓型曲線 C 型圖。

新冠病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[5]制定。①具有新冠病毒感染的相關(guān)表現(xiàn);②具有以下1種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果:新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性;新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性;恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]耳脹痛(風(fēng)邪襲耳證)辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。①病史:起病急,之前多有外感病史;②主癥:耳內(nèi)脹悶感,耳痛,耳鳴,聽力下降;③次癥:鼻塞,流涕,頭痛;④檢查:耳鏡檢查見鼓膜輕度充血、內(nèi)陷,若鼓室有積液,則可透過鼓膜見到液平面。符合1項(xiàng)主癥加1項(xiàng)次癥及1項(xiàng)檢查者即可診斷。

1.3 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合SOM西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)耳脹痛風(fēng)邪襲耳證診斷標(biāo)準(zhǔn);③發(fā)病在2周以內(nèi);④既往有新冠病毒感染病史;⑤患者年齡≥18歲,≤65歲;⑥就診前未使用其他治療本病的藥物;⑦自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女;②過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者;③鼻咽癌所致咽鼓管阻塞引起本病者;④既往有耳部疾病史;⑤合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;⑥有精神疾病史;⑦治療期間使用本研究以外的治療。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①納入后資料不完整者;②未能完成本研究規(guī)定療程者;③治療過程中失訪者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組:予阿奇霉素膠囊(北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn),每粒0.25 g,批號(hào):220803) 每次0.25 g, 每日2次, 口服3 d后停藥;桉檸蒎腸溶軟膠囊(北京遠(yuǎn)大九和藥業(yè)有限公司生產(chǎn),每粒0.3 g,批號(hào):222220)每次0.3 g, 每日3次,餐前30 min口服。

治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服耳聾治肺湯,方藥組成:麻黃6 g,杏仁10 g,甘草3 g,葶藶子10 g(包煎),防己6 g,菖蒲10 g,路路通10 g, 由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎取2袋各200 mL,每日早、晚餐后30 min口服。

2組均連續(xù)治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7],分別評(píng)估2 組患者治療前后的中醫(yī)證候積分,根據(jù)癥狀和體征的嚴(yán)重程度計(jì)分,分值跨度0～3分,分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2.2.2 中醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。①治愈:癥狀、體征和其他檢查基本恢復(fù)正常,證候積分減少≥95%。②顯效:癥狀、體征和其他檢查明顯改善,證候積分減少≥70%,<95%。③有效:癥狀、體征和其他檢查有所改善,證候積分減少≥30%,<70%。④無(wú)效:癥狀、體征和其他檢查無(wú)明顯改善,證候積分減少<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 于治療前后采集患者清晨空腹外周靜脈血5 mL,室溫靜置30 min,以3 000 r·min-1離心10 min后取上清,-80 ℃冰箱保存,采用ELISA法測(cè)定血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-18(IL-18)以及胱天蛋白酶1(Caspase-1)水平,試劑盒均來(lái)自于江蘇酶免生物科技有限公司,貨號(hào)分別為:MM-0139H1、MM-0181H1、MM-13398H1。

2.2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療前后檢測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo),監(jiān)測(cè)心電圖,觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

3.2 2組患者中醫(yī)臨床療效比較

結(jié)果見表3。

表3 2組患者中醫(yī)臨床療效比較(n=50)

3.3 2組患者治療前后血清IL-1β、IL-18和Caspase-1水平比較

結(jié)果見表4。

表4 2組患者治療前后血清IL-1β、IL-18和Caspase-1水平比較

3.4 2組患者安全性指標(biāo)比較

2組患者治療后血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均未見明顯異常改變,未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

近年來(lái)新冠病毒感染作為一種急性呼吸道傳染性疾病在世界范圍內(nèi)蔓延,其影響范圍大,傳染性強(qiáng),具有較快的變異速度[8-9]。研究發(fā)現(xiàn),新冠病毒感染可通過鼻腔影響咽鼓管功能,進(jìn)而侵襲中耳誘發(fā)SOM[10]。

SOM在中醫(yī)學(xué)中屬于“耳脹痛”“耳閉”“風(fēng)聾”等范疇,起病與外感風(fēng)邪密切相關(guān),《諸病源候論·卷二十九》載:“風(fēng)入于耳之脈,使經(jīng)氣痞塞不宣,故為風(fēng)聾”[11]。此外,患者常伴有鼻塞流涕等肺系癥狀,因此金代劉完素提出“耳聾治肺”的理論,其含義有二:一從病因?qū)W角度治療,應(yīng)解除外邪,“邪閉者,因風(fēng)寒外感,亂其營(yíng)衛(wèi)也,解其邪而閉自開也”[12];二從發(fā)病學(xué)角度治療,應(yīng)宣通肺氣治療耳聾,“宜治其肺,使氣行則耳愈”[13]。新冠病毒感染在中醫(yī)學(xué)屬于“疫”病范疇,疫毒犯肺可致肺經(jīng)熱盛[14],肺絡(luò)受損,以至于肺氣不宣,致津液不能布散,聚而化為痰。外風(fēng)與痰飲互結(jié),風(fēng)性漂浮,上犯耳竅。耳聾治肺湯為國(guó)醫(yī)大師干祖望針對(duì)SOM風(fēng)邪襲耳證所創(chuàng)之經(jīng)驗(yàn)方,方中麻黃為君藥,辛苦性溫,入肺、膀胱經(jīng),有宣肺平喘,散寒通滯,利水消腫之功效;杏仁為臣藥,肅降肺氣,化痰止咳平喘,與麻黃相伍,一宣一降,使肺氣宣降相宜,協(xié)調(diào)一致;麻黃與葶藶子同用,瀉肺下氣;輔以杏仁,利氣祛痰,使肺氣通達(dá);更以佐藥路路通、防己祛風(fēng)利水,石菖蒲通清竅。全方集解表、宣肺、通竅為一體,從宣肺入手,開暢玄府,復(fù)其開合。本研究顯示,耳聾治肺湯聯(lián)合西藥治療可顯著改善新冠病毒感染后SOM患者鼓膜及聽力狀況,減輕耳內(nèi)悶脹感、耳痛、耳鳴、鼻塞、流涕和頭痛等癥狀,具有良好的臨床療效。

SOM是一種中耳非化膿性炎性病變,炎癥介質(zhì)及其調(diào)節(jié)的狀態(tài)在本病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用,促炎細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用使局部聚集許多炎癥因子,其中IL-1β可通過抑制上皮細(xì)胞鈉通道,減少中耳上皮對(duì)液體的吸收,刺激中耳上皮細(xì)胞分泌黏蛋白,促進(jìn)呼吸道纖毛擺動(dòng)頻率,導(dǎo)致中耳腔中的液體潴留[15]。而IL-18已被證實(shí)在細(xì)胞凋亡過程中有著介導(dǎo)作用,可以上調(diào)NK細(xì)胞毒性,使氣道上皮細(xì)胞和組織的損傷進(jìn)一步加重,與呼吸道上皮炎癥的持續(xù)時(shí)間關(guān)系密切[16]。IL-1β和IL-18的成熟和分泌與Caspase-1密切相關(guān),作為炎性反應(yīng)小體組成的一部分,其在細(xì)胞應(yīng)激或微生物感染時(shí)組裝激活,促進(jìn)強(qiáng)效促炎介質(zhì)的成熟,繼而刺激隨后的促炎細(xì)胞因子級(jí)聯(lián),被證實(shí)在對(duì)抗包括SOM在內(nèi)的多種炎性及感染性疾病中發(fā)揮著重要作用。最新研究顯示,研究人員對(duì)SOM患者中耳積液進(jìn)行檢測(cè),不僅發(fā)現(xiàn)了Caspase-1蛋白的高濃度表達(dá),而且證明了IL-1β、IL-18與SOM病程呈顯著負(fù)相關(guān)[17]。

從發(fā)病機(jī)制看,病毒感染能夠促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生和釋放,導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損傷,咽鼓管黏膜水腫[18]。研究發(fā)現(xiàn),位于鼻腔和咽鼓管黏膜上的杯狀細(xì)胞是SARS-COV-2病毒進(jìn)入人體的關(guān)鍵,通過與該細(xì)胞中的受體結(jié)合,病毒可從鼻咽傳播到中耳,新冠病毒感染患者中耳及鼻腔內(nèi)均存在著低濃度的病毒載量[19]。目前在新冠感染患者的肺部及血液中出現(xiàn)炎癥因子與趨化因子的大量積累,包括IL-1β、IL-18在內(nèi)30余種[20]?，F(xiàn)代藥理證明,耳聾治肺湯中的分子成分如槲皮素[21](麻黃、葶藶子、甘草)、山柰酚[22](石菖蒲、甘草)、β-谷甾醇[23-24](石菖蒲、路路通),具有抑制炎癥小體介導(dǎo)的通路作用。其中,槲皮素能夠明顯改善中耳內(nèi)黏膜水腫,抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn),降低IL-1β、IL-18的表達(dá)[25]。本研究結(jié)果表明,經(jīng)過耳聾治肺湯治療患者外周血中炎癥因子水平下降,且與對(duì)照組相比,耳聾治肺湯更能有效改善外周血Caspase-1、IL-18的表達(dá),提示耳聾治肺湯可能通過抑制Caspase-1信號(hào)通路達(dá)到治療分泌性中耳炎的目的。

綜上所述,耳聾治肺湯聯(lián)合西藥可顯著改善新冠病毒感染后SOM患者癥狀,緩解患者耳內(nèi)悶脹感、耳痛、耳鳴,改善聽力,其機(jī)制可能與耳聾治肺湯通過抑制Caspase-1信號(hào)通路,下調(diào)IL-1β、IL-18水平有關(guān),從而減輕細(xì)胞炎癥因子對(duì)中耳組織的損傷及咽鼓管管腔黏膜腫脹,進(jìn)而改善SOM癥狀。但本研究存在一定局限性,由于患者中耳腔內(nèi)積液體積存在個(gè)體化差異,無(wú)法滿足試驗(yàn)要求,因此并未納入中耳積液標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比。今后應(yīng)進(jìn)一步開展多中心研究,增加臨床樣本數(shù)量,采用更多的試驗(yàn)方法基于Caspase-1通路進(jìn)一步探討本方的作用機(jī)制。