趙福森,毛晨晗,董其美,沈建平,林艷,王新東,

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董其美全國(guó)名老中醫(yī)工作室,江蘇 南京 210028)

心衰是以喘促、心悸、水腫為主癥的一種病證。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,心衰病位在心,與肺、脾、腎、肝密切相關(guān),心氣、心陽(yáng)虧虛為本,血瘀、水飲停聚為標(biāo)。水飲之邪和水飲凌心射肺而喘促難臥是心衰發(fā)病的關(guān)鍵病邪證素和基本病機(jī)[1]已成為共識(shí),然水飲之邪生于中焦,其性趨下,如何上凌心肺?此病機(jī)仍需探究。高血壓是心衰的常見(jiàn)病因和誘因,其兼變證心衰臨證既多見(jiàn)舌紅少苔、脈弦細(xì)等陰傷陽(yáng)亢之象,又可見(jiàn)動(dòng)則短氣、多汗、水腫、胸水等肺脾腎氣虛,水飲內(nèi)停之象,其病機(jī)治法亟待更為深入地探討。

董其美主任中醫(yī)師是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,針對(duì)以上病機(jī)難點(diǎn),提出“飲邪稽伏,風(fēng)邪引動(dòng),水飲上乘”高血壓心衰病機(jī)論,認(rèn)為肝腎陰虛,肺脾腎氣虛為高血壓心衰的發(fā)病基礎(chǔ)。肺脾氣虛,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而外風(fēng)易襲;肝腎陰虛,陰不斂陽(yáng)則內(nèi)風(fēng)易動(dòng);肺脾腎虛,輸布失職致水飲稽伏。風(fēng)邪引動(dòng),水飲上乘,凌心射肺,從而發(fā)為喘、悶、悸、腫、汗、痞等心衰諸證。以此理論指導(dǎo)高血壓心衰臨證診治,療效顯著,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 “飲邪稽伏,風(fēng)邪引動(dòng),水飲上乘”病機(jī)論

水和飲都是津液不歸正化、停聚而成的病理產(chǎn)物,《素問(wèn)·五常政大論》曰:“濕氣變物,水飲內(nèi)稸,中滿不食”[2]152。二者同出一源,《仁齋直指方·水飲方論》曰:“水之與飲,同出而異名也”[3]。但水和飲又同中有異,從形質(zhì)及分布而言,濕氣聚之為水,水為清液,無(wú)處不到;積水停而成飲,飲為稀涎,常以所停之處而致局部病變。水飲在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位,張仲景在《傷寒論》提出了與心衰有關(guān)的“心水”“支飲”概念,強(qiáng)調(diào)水飲病邪對(duì)其的重要影響,其創(chuàng)制的真武湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯等至今仍為心衰的常用方[4]。

1.1 飲為發(fā)病之源

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇明確將飲分為痰飲、懸飲、溢飲和支飲四大類,癥狀涉及嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩,可見(jiàn)其癥與高血壓心衰的證候特征有眾多契合[5]。肺脾腎分居三焦之位,在上之肺主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道;在中之脾主運(yùn)化,布散水精;在下之腎主水,蒸化水液。三臟各司其職,相互配合,任何一臟功能失常,皆可導(dǎo)致水飲留聚為病。飲的核心病機(jī)為肺脾腎氣化失調(diào),水液停聚于體內(nèi)。而心衰之飲,又涉心氣虧虛,心陽(yáng)不振。心衰初期,肺脾腎心功能失調(diào),飲邪漸聚,停于體內(nèi),量雖少卻易進(jìn)一步損傷心肺之氣,致使心肺氣虛,故以動(dòng)則氣耗后的勞力性呼吸困難為主要表現(xiàn)。飲停中焦,致中陽(yáng)痹阻,脾失溫煦;飲停胃腸,傳化失司,故心衰患者可見(jiàn)胃納不振、脘腹脹滿、惡心嘔吐等癥。飲為陰邪,久停體內(nèi),易耗傷腎陽(yáng)而出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒肢冷。腎陽(yáng)不足難以溫煦膀胱,膀胱氣化功能失司致小便量少。故在心衰的發(fā)展過(guò)程中,飲之所生,雖本于臟腑失調(diào),但飲既留體內(nèi),則為飲邪,多以實(shí)論,飲邪為諸證之源,貫穿于始終[6]。

1.2 水為發(fā)病之標(biāo)

飲邪久久稽伏體內(nèi),進(jìn)一步損傷肺、脾、腎、心諸臟功能,肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,心腎失于溫煦,可進(jìn)一步致水邪為患。水為清液,流動(dòng)性大,可發(fā)為水氣凌心證、腎虛水泛證,表現(xiàn)為心衰諸證:凌心射肺則心悸喘促,臥則水逆于肺故臥則加重,坐則癥緩。水為有形之邪,停聚于體內(nèi)某部可表現(xiàn)為頭面、肢體或全身水腫,按之凹陷不易起,或腹部膨隆、叩之音濁,小便短少不利,身體困重等。水邪有趨下之性,又可進(jìn)一步損傷腎元,致使氣失攝納,動(dòng)則喘促。三焦者,元?dú)庵畡e使,決瀆之官,水邪停聚則阻滯氣機(jī),三焦氣化失司,則水液不化不運(yùn),泛溢周身則可見(jiàn)小便不利、一身悉腫、下肢為甚。

1.3 風(fēng)為發(fā)病之引

水飲停于中焦,其性趨下,如無(wú)物引動(dòng)何以上乘上焦心肺?風(fēng)為百病之長(zhǎng),痰、飲、水、濕、瘀等有形之邪常與風(fēng)邪夾雜為病,出現(xiàn)復(fù)雜臨床癥狀。高血壓為肝木亢盛之疾,久病陰不斂陽(yáng)而易化風(fēng),加之心衰發(fā)病時(shí)多有血壓明顯增高,控制血壓為心衰關(guān)鍵治法。因此,董主任提出水飲之邪引發(fā)心衰的病機(jī)與風(fēng)邪引動(dòng)相關(guān),風(fēng)邪引動(dòng)水飲之邪而上乘心肺的“風(fēng)引水乘”病機(jī)論[7]。

1.3.1 外風(fēng) 《素問(wèn)·禁刺論篇》載:“心部于表”[2]101,調(diào)暢衛(wèi)氣以抵御外邪的侵襲有賴于心氣的敷布。心衰多由外感誘發(fā),風(fēng)邪是外感病邪的一種,心衰久病患者,心肺氣虛,衛(wèi)外不固,虛邪賊風(fēng)易趁虛而入?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰:“故風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也,至其變化,乃為他病也。”[2]85風(fēng)邪侵襲人體,可與體內(nèi)宿邪相合,加之風(fēng)性善動(dòng)、易襲陽(yáng)位的特性,如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“故犯賊風(fēng)虛邪者,陽(yáng)受之”[2]63,“傷于風(fēng)者,上先受之”[2]63,故而可引動(dòng)內(nèi)在水飲之邪,上乘上焦陽(yáng)位之心肺,導(dǎo)致心衰喘悸的發(fā)病。

1.3.2 內(nèi)風(fēng) 高血壓病位在肝,根源在腎,核心病機(jī)證素涉及肝風(fēng)、痰火、瘀阻、陰虛等,此四證素皆可化風(fēng)。肝為木臟,與腎同居下焦,需賴腎水之濡養(yǎng),腎陰虧虛,肝陰不足,陰不維陽(yáng),肝陽(yáng)上亢,風(fēng)陽(yáng)易升,上冒清竅,則致眩暈、頭痛,血壓升高。情志不舒而氣郁化火,肝火內(nèi)生,火為陽(yáng)邪,性動(dòng)而上竄,火熱至極可生風(fēng)。飲食不節(jié)是高血壓的重要病因,高血壓患者多見(jiàn)形體肥胖等脾虛痰濕之象,且常合肝郁乘脾,故中焦脾虛,運(yùn)化失司,濕邪內(nèi)生,濕土生痰,久而痰濕郁結(jié)而生熱,熱極生風(fēng)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言:“血之與氣并走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復(fù)反則生,不反則死”[2]117,血瘀亦可發(fā)為內(nèi)風(fēng)[8]。高血壓為血脈之病,長(zhǎng)期血壓升高可致脈絡(luò)損傷,瘀血內(nèi)阻,氣機(jī)不利易氣行逆亂,導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生。

2 “治風(fēng)為要,調(diào)樞為基,防生為重”治則治法論

高血壓心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證,五臟失調(diào)為本,風(fēng)水之邪為標(biāo),故其治以抵御外風(fēng)、息鎮(zhèn)內(nèi)風(fēng)為要,以調(diào)樞治水、抑水乘肺凌心為基,以五臟并調(diào)、防風(fēng)水重生為重。

2.1 調(diào)營(yíng)衛(wèi),御外風(fēng)

心衰發(fā)作每多由外風(fēng)引起,外風(fēng)襲表,趁虛而入,內(nèi)擾于心,引動(dòng)水飲而發(fā)病,故調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是抵御外風(fēng)的關(guān)鍵所在。始于仲景的“桂枝湯”是“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”治法的代表方,在心衰治療中有廣泛的應(yīng)用和肯定的療效[9]。桂枝辛溫,辛能發(fā)散,溫通衛(wèi)陽(yáng);白芍酸而微寒,酸能收斂,寒能清熱和營(yíng)。此外,根據(jù)氣虛的輕重,可酌情選用黃芪桂枝五物湯、桂枝甘草湯、人參湯和薏苡附子散等;營(yíng)血偏虛者可酌用四物湯、炙甘草湯,或選阿膠、熟地、當(dāng)歸、棗仁等;營(yíng)陰偏虛者可選麥冬、玉竹;營(yíng)血瘀滯可視其程度而分別予以活血、和血、破血、搜剔之品[10]。

2.2 滋陰津,息內(nèi)風(fēng)

肝腎陰虛是高血壓發(fā)病及其兼變證之本,在此基礎(chǔ)上陰虛陽(yáng)亢可化生高血壓心衰之風(fēng)。肝腎陰虛液虧,水不涵木,則風(fēng)陽(yáng)易升,其變動(dòng)在肝,根源在腎。因此,臨證應(yīng)根據(jù)肝腎陰虛與陽(yáng)亢化風(fēng)的標(biāo)本主次不同,或以治本而滋肝腎之陰為主,治生風(fēng)之源;或重在治標(biāo)輔以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。滋肝腎之陰可仿左歸丸、六味地黃丸組方之意,予杜仲、桑寄生、女貞子、枸杞子、天冬、麥冬等平補(bǔ)肝腎之品。肝陽(yáng)上亢可予天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng),龍膽草、梔子、夏枯草、黃芩、菊花等清肝瀉火。并可根據(jù)風(fēng)勢(shì)和陽(yáng)亢程度佐以潛陽(yáng)息風(fēng)之品,方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或建瓴湯,用藥可予石決明、珍珠母、代赭石、蒺藜、鉤藤、地龍、牡蠣、羚羊角等。

2.3 調(diào)肝脾,利樞機(jī)

三焦貫穿上下,調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)之氣和水液的升降出入,是上下兼表里的樞紐。三焦樞機(jī)不利是高血壓心衰水飲內(nèi)停的關(guān)鍵病機(jī),三焦氣機(jī)轉(zhuǎn)輸重在肝脾氣機(jī)升降調(diào)和,故調(diào)肝健脾是核心之法。疏暢氣機(jī),調(diào)達(dá)三焦臨證可用升降散、小柴胡湯。其中,升降散偏于升清降濁,清解郁熱,疏利三焦氣機(jī);小柴胡湯偏于調(diào)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)以調(diào)暢氣機(jī),疏解郁熱。疏肝可用柴胡、香附、枳殼、木香、郁金、木瓜、玫瑰花之屬疏達(dá)氣機(jī);理脾宜用半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、生姜、厚樸、砂仁之屬燥濕行津,醒脾利氣;山楂、神曲、麥芽之屬消食化積,恢復(fù)脾運(yùn)。臨證可多法合用,健脾祛濕利水與疏暢氣機(jī)并行,共祛三焦水濕伏邪。通過(guò)肝脾同治,宗逍遙散、越鞠丸之意[11],使氣機(jī)條達(dá),脾氣健運(yùn),津液流通則水飲可解。

2.4 瀉肺水,助肺宣

飲停于肺,水邪凌肺是心衰發(fā)病關(guān)鍵,故消除水飲之邪對(duì)肺臟之?dāng)_是治標(biāo)之核心,而欲令水飲之邪外出,不外乎采用“開(kāi)鬼門,潔凈府”,即發(fā)汗利小便之法。然心衰患者多正氣已虛,且汗為心之液,發(fā)汗之法會(huì)使腠理大開(kāi),恐陽(yáng)氣更傷,故“開(kāi)鬼門”當(dāng)慎,而“潔凈府”則更為多用,選用茯苓皮、澤瀉、豬苓、玉米須、冬瓜皮等,引水飲邪氣從膀胱而出。肺居上焦,僅從下焦引水外出難消上焦之水。故可選葶藶大棗瀉肺湯或防己黃芪湯,使肺水轉(zhuǎn)輸下焦而出,或以小青龍湯溫肺化飲。葶藶子能以苦寒之性,大瀉肺中痰水,通過(guò)與肺臟別通的膀胱,即水之下游排出體外,因此為心衰喘、滿、腫重癥瀉肺水之要藥。而對(duì)體虛身弱、水飲留熱者,可用桑白皮等藥性甘寒和緩之品。

2.5 補(bǔ)心氣,暢血脈

氣在衛(wèi)外和血行中均居核心地位,心、肺、脾、腎氣虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ),貫穿于心衰發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。氣推動(dòng)血液運(yùn)行,氣血互相滋生,氣虛為陽(yáng)虛之始,心衰病心氣必虛,故補(bǔ)心氣、增衛(wèi)功、暢血脈是關(guān)鍵治法。方選宅中湯、養(yǎng)心湯合丹參飲和桃紅四物湯,投以黃芪、黨參、人參、紅景天等。同時(shí),補(bǔ)氣時(shí)當(dāng)注重氣陰雙補(bǔ),組方可宗生脈飲、炙甘草湯等之意,選用麥冬、五味子、烏梅、枸杞子等。

2.6 溫腎陽(yáng),助氣化

腎陽(yáng)虧虛,氣化失司,水邪內(nèi)生;腎陰虧虛,陰不斂陽(yáng),陽(yáng)亢化風(fēng),故治腎為治風(fēng)、治水的關(guān)鍵。臨證當(dāng)辨腎陽(yáng)、腎陰的偏頗,隨證治之。陽(yáng)虛者可選右歸丸、腎氣丸,陰中求陽(yáng);或佐苓桂術(shù)甘湯、真武湯溫腎化飲。選用鹿角膠、紫河車等血肉有情之品補(bǔ)心體,溫心陽(yáng);補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng),固精縮尿,納氣平喘;蘆巴子、仙茅溫腎壯陽(yáng)。腎陰虛者予生地黃、山萸肉、百合、龜板、鱉甲等滋補(bǔ)腎陰,填精益髓,收斂固澀;或可選左歸丸、六味地黃丸,陽(yáng)中求陰,并酌加佐龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰息風(fēng)之品。

3 驗(yàn)案舉例

傅某,男,65歲。主訴:反復(fù)胸悶氣喘水腫5月余,加重1周?，F(xiàn)病史:患者5月前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘,伴雙下肢水腫,經(jīng)住院診斷為“心力衰竭”,服用“呋塞米”“諾欣妥”“達(dá)格列凈”等治療后,運(yùn)動(dòng)耐量較前稍改善。1周前患者受涼后胸悶氣短再發(fā)加重,活動(dòng)耐量明顯下降,動(dòng)則氣喘,偶有夜間憋悶而不能平臥,咯白色泡沫痰涎,雙下肢沉重乏力伴水腫,時(shí)有心悸,多汗,口干不欲飲,惡風(fēng),頭暈,腰酸,納差,寐少多夢(mèng),小便偏少,大便可。舌質(zhì)紫暗,少苔,脈數(shù)而弦細(xì)。既往史:既往高血壓病史20余年,未規(guī)律服藥,血壓未控制。查體:血壓168/94 mmHg,雙肺可聞及濕性啰音。心律齊,心率102 min-1,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢輕度水腫。輔助檢查:血清N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)8 786 pg·mL-1。超聲心動(dòng)圖提示:①左室增大,心功能不全;②左室舒張功能減退;③輕度二尖瓣關(guān)閉不全;④輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;⑤輕度三尖瓣關(guān)閉不全。胸部CT提示:肺淤血,中等量胸腔積液,右側(cè)為多。診斷:心衰并高血壓病,證屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào),水瘀內(nèi)停證。擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi),平肝潛陽(yáng),活血利水之法。處方:桂枝10 g,白芍15 g,葶藶子30 g,黨參15 g,麥冬20 g,五味子6 g,丹參15 g,當(dāng)歸10 g,生地10 g,潼蒺藜15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,路路通20 g,天麻15 g,龜板10 g,珍珠母30 g(先煎),炙甘草6 g,生姜9 g,大棗10 g。7劑,水煎,每日1劑,分2次服。

二診:患者服用上方后胸悶氣短、下肢沉重乏力、咯痰、頭暈、夜寐欠佳明顯好轉(zhuǎn),下肢水腫消退,仍動(dòng)則多汗,胃納欠佳。舌質(zhì)暗紅,苔少,脈細(xì)。查體:血壓136/72 mmHg,心率76 min-1。前方去澤瀉、珍珠母、龜板,加強(qiáng)調(diào)肝養(yǎng)肝健脾之力,加生黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,玉竹15 g,枸杞子15 g,佛手15 g,山楂10 g。

此后加減治療3月余,諸癥俱緩。

按:此案患者久患高血壓心衰之疾,心肝肺脾腎俱損。肺脾腎虛而水飲內(nèi)停,心肺氣虛,衛(wèi)外不固而感受外風(fēng),加之肝腎陰虛,陰不斂陽(yáng)而血壓升高,內(nèi)外之風(fēng)引動(dòng),內(nèi)生水飲邪氣,上凌心肺,故發(fā)為氣喘、咯痰、心悸。多汗、口干不欲飲、惡風(fēng)、頭暈、腰酸、小便少和舌脈等皆為心肺氣虛,肝腎虧虛,脾虛失運(yùn)之候。本案抓住風(fēng)、水、飲之關(guān)鍵證素,綜合運(yùn)用了調(diào)營(yíng)衛(wèi)御外風(fēng),滋陰津息內(nèi)風(fēng),調(diào)肝脾利樞機(jī),瀉肺水助肺宣,補(bǔ)心氣暢血脈,溫腎陽(yáng)助氣化之法。以桂枝、白芍蘊(yùn)桂枝湯之意調(diào)和營(yíng)衛(wèi),黨參、麥冬、五味子生脈散之意益氣養(yǎng)陰,葶藶大棗瀉肺湯之意瀉肺利水,苓桂術(shù)甘湯之意溫脾腎助氣化,佐以丹參、當(dāng)歸活血祛瘀而養(yǎng)血;天麻、潼蒺藜平肝息風(fēng);龜板與珍珠母,一者滋陰一者潛陽(yáng),兩者同用滋陰潛陽(yáng)以息內(nèi)風(fēng),且珍珠母兼有安神之效而鎮(zhèn)悸助寐。多藥合方,氣血陰陽(yáng)兼顧,內(nèi)外風(fēng)兼息,營(yíng)衛(wèi)兼調(diào),水瘀兼治,證法方藥和調(diào),效如桴鼓。