鄭青青 陳秀貞 吳莉玲

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是患者ICU 接受治療時(shí)產(chǎn)生的機(jī)體衰弱現(xiàn)象，這會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴(lài)性，造成脫機(jī)困難；四肢肌力衰退，無(wú)法正常行動(dòng)甚至造成癱瘓，增加ICU 治療的時(shí)間及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。研究顯示，ICU 獲得性衰弱的患病率高達(dá)31.7% ～67.0%，這不僅影響治療效果，還對(duì)ICU 重癥患者的生命安全造成重大影響[3-4]。隨著醫(yī)療水平的提高，ICU 重癥患者的病死率顯著降低，現(xiàn)階段的治療目標(biāo)也轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊呱钯|(zhì)量，所以對(duì)于ICU 獲得性衰弱的干預(yù)方案也越來(lái)越受到重視[5]。早期的機(jī)體功能鍛煉可以在一定程度上減緩ICU 獲得性衰弱的癥狀[6]，現(xiàn)階段臨床的干預(yù)方案也多以護(hù)理為主。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員幫助患者進(jìn)行被動(dòng)地鍛煉關(guān)節(jié)和肢體，以此達(dá)到恢復(fù)患者肌力，降低對(duì)呼吸機(jī)的過(guò)分依賴(lài)性。但由于護(hù)理方案的單一性，往往難以達(dá)到預(yù)期效果[7]。ICU 獲得性衰弱患者普遍存在嚴(yán)重的心理應(yīng)激，心理的不良反應(yīng)不僅會(huì)造成干預(yù)效果的減弱，還可能存在心理應(yīng)激引發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂的問(wèn)題[8]；這會(huì)極大地增加并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者的機(jī)體功能的恢復(fù)。多學(xué)科協(xié)作診治（multidisciplinary team，MDT）主導(dǎo)下的心肺康復(fù)訓(xùn)練是由多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同研究制定的科學(xué)、規(guī)范護(hù)理手段。MDT 模式下的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，對(duì)患者的病情、身體狀況有一個(gè)全方位的了解，既能滿(mǎn)足患者機(jī)體功能的需求，還能給予患者心理上的干預(yù)，彌補(bǔ)單一學(xué)科護(hù)理方案的不足之處[9]。本研究將探究MDT 主導(dǎo)心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ICU 獲得性衰弱患者機(jī)體活動(dòng)能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2023 年5 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院ICU 接受治療的患者60 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)入ICU 接受治療的時(shí)間超過(guò)24 h。（2）年齡≥18 歲。（3）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，能夠進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不穩(wěn)定，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情惡化的可能。（2）四肢不健全。（3）正接受其他護(hù)理治療。（4）有精神障礙。所有患者均已簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將上述患者通過(guò)數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，兩組各30例。觀察組男性15例，女性15例；年齡30～75歲，平均（55.36±7.67）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.5 ～29.4 kg/m2，平均（24.14±2.51）kg/m2；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）16 ～29 分，平均（19.34±3.50）分；重癥肺炎患者11例、腦腫瘤患者9 例、重癥胰腺炎患者10 例。對(duì)照組男性14 例，女性16 例；年齡35 ～76 歲，平均（57.12±7.59）歲；BMI 18.8 ～29.2 kg/m2， 平 均（23.53±2.64）kg/m2；APACHE Ⅱ 15 ～29 分，平均（20.12±3.45）分；重癥肺炎患者12 例、腦腫瘤患者11 例、重癥胰腺炎患者7 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案。（1）由醫(yī)護(hù)人員定時(shí)給予患者翻身叩背，1 次/2 h；四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，20 min/次，2 次/d。（2）遵照治療方案進(jìn)行雙下肢持續(xù)氣壓治療和使用肢體康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行雙下肢運(yùn)動(dòng)。（3）護(hù)理人員根據(jù)患者恢復(fù)情況給予配套的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用MDT 主導(dǎo)早期心肺康復(fù)訓(xùn)練。（1）組建MDT 團(tuán)隊(duì)：首先，選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)士組成MDT 團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，保證團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量；然后，按照學(xué)科專(zhuān)業(yè)分別負(fù)責(zé)患者心理治療、呼吸治療、康復(fù)治療和營(yíng)養(yǎng)支持。（2）制定方案：由組內(nèi)成員對(duì)患者進(jìn)行全方位分析，制定出科學(xué)的、合理的、可行的干預(yù)方案。（3）心理治療：使用中醫(yī)調(diào)暢情志法對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)和心理矯正，給予患者安靜舒適的休息環(huán)境，可以增加視頻探視的時(shí)間，增強(qiáng)患者的求生欲，改善心理行為。（4）呼吸治療：醫(yī)師指導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行呼吸訓(xùn)練如：深呼吸、做呼吸操等，30 min/ 次，2 次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行有意識(shí)地?cái)U(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以患者無(wú)疲乏感為最佳，2 次/d。（5）康復(fù)治療：由醫(yī)師對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍活動(dòng)，患者被動(dòng)地接受關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)到最大范圍，2 次/d；定期幫患者翻身，給予患者功能性肌肉電刺激治療，1 次/d。（6）營(yíng)養(yǎng)支持：由營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行科學(xué)有效地營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。

兩組患者干預(yù)時(shí)間均為4 周。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。（2）醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（medical research council，MRC）肌力評(píng)定法評(píng)分：包括屈頸、伸頸、肩外展等12 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0 ～5 分，0 分：肌肉收縮無(wú)法用肉眼看見(jiàn)，關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；1 分：可觸及肌肉收縮，關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；2 分：不受外力影響下，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著提高；3 分：肌肉能夠小幅度抗擊外力影響；4 分：能抵抗中等外力的影響；5 分：肌肉正常收縮。總分為60 分，分?jǐn)?shù)越低肌力越差，0 分為四肢癱瘓，60 分為肌力正常[10]。（3）切爾西危重患者身體功能評(píng)估工具（the Chelsea critical care physical assessment tool，CPAx）評(píng)分。包含了呼吸功能、咳嗽能力等10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0 ～5 分，總分50 分，分?jǐn)?shù)越高身體功能越好[11]。（4）自理能力評(píng)估量表（Barthel index，BI）評(píng)分：包括上下樓梯、平地行走、控制大小便、穿衣、洗澡等共10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自理能力越強(qiáng)。得分≤40 分為重度依賴(lài)；得分41 ～60 分為中度依賴(lài)；得分61 ～99 分為輕度依賴(lài)；得分100 分為無(wú)需依賴(lài)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU 住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU 住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU 住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比（d， ±s）

表1 觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU 住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比（d， ±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng) ICU 住院時(shí)長(zhǎng)觀察組 30 3.55±0.46 4.25±0.55對(duì)照組 30 5.21±0.85 6.42±1.15 t 值 - 9.407 9.323 P 值 - ＜0.001 ＜0.001

2.2 觀察組與對(duì)照組治療前后MRC 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組患者的MRC 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后MRC 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后MRC 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組 30 40.62±5.63 50.55±2.78 8.662 ＜0.001對(duì)照組 30 41.25±5.21 46.82±3.56 4.834 ＜0.001 t 值 - 0.449 5.196 - -P 值 - 0.654 ＜0.001 - -

2.3 觀察組與對(duì)照組治療前后CPAx 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組患者CPAx 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后CPAx 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后CPAx 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組 30 15.26±3.24 30.71±5.46 13.328 ＜0.001對(duì)照組 30 16.55±3.88 26.45±4.52 9.102 ＜0.001 t 值 - 1.397 3.291 - -P 值 - 0.167 0.001 - -

2.4 觀察組與對(duì)照組治療前后Barthel 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組患者Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組Barthel 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表4 觀察組與對(duì)照組Barthel 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組 30 28.12±13.32 58.78±10.21 10.006 ＜0.001對(duì)照組 30 29.03±13.28 51.45±9.85 7.412 ＜0.001 t 值 - 0.264 2.829 - -P 值 - 0.792 0.006 - -

3 討論

ICU 獲得性衰弱是患者長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣產(chǎn)生的對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)性，導(dǎo)致患者的身體機(jī)能下降、肌肉衰竭、脫機(jī)困難、四肢癱瘓等，不僅提高了救治難度還長(zhǎng)期影響著患者的康復(fù)[13]。患者由于肌肉長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，導(dǎo)致對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)性增加，從而增加ICU 住院治療時(shí)間和ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率[14]。ICU 獲得性衰弱作為一種臨床并發(fā)癥具有很高的患病率，對(duì)患者的生命健康具有嚴(yán)重的威脅。ICU 獲得性衰弱不僅會(huì)直接影響患者機(jī)體的活動(dòng)能力，而且對(duì)于患者的心理健康也具有損害性，容易引發(fā)心理應(yīng)激，造成神經(jīng)性紊亂；甚至加重炎癥反應(yīng)，破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。就目前研究成果來(lái)看，并沒(méi)有針對(duì)ICU 獲得性衰弱的特效治療方案[15]。臨床上通常使用護(hù)理手段來(lái)緩解患者肌力衰退，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，但效果并不明顯[16]。有研究表明，早期的心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ICU 獲得性衰竭的護(hù)理效果良好，可以加快患者呼吸功能的恢復(fù)，幫助患者早日脫離呼吸機(jī)[17]。然而，由于ICU 患者病情的特殊性，常規(guī)的單一護(hù)理模式難以滿(mǎn)足不同患者的治療需求，容易導(dǎo)致護(hù)理效果不盡人意。因此，護(hù)理方案需要向多專(zhuān)業(yè)、多角度上發(fā)展。

MDT 模式具有操作性強(qiáng)、適用范圍廣、護(hù)理效果好等優(yōu)點(diǎn)，有利于早期的診斷和分析處理，能夠結(jié)合不同患者的具體情況，做出最具針對(duì)性的護(hù)理方案[18]。MDT 主導(dǎo)的早期心肺康復(fù)訓(xùn)練是基于多學(xué)科協(xié)作下的，兼具專(zhuān)業(yè)性與多樣性于一體的聯(lián)合護(hù)理方案。MDT 小組的成員是來(lái)自各個(gè)科室的具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士，能保證護(hù)理方案的專(zhuān)業(yè)性與可行性。MDT 還可以從多角度出發(fā)，結(jié)合患者的不同病情，給予對(duì)應(yīng)的治療方案。比如：在機(jī)體功能上，可以對(duì)患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)自主呼吸能力，擺脫對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)性；還可以增強(qiáng)機(jī)體的活動(dòng)能力，有意識(shí)地去鍛煉四肢肌肉力量，緩解肌力衰竭的癥狀；再配合科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者機(jī)體功能的恢復(fù)。在心理上，給予患者心理輔導(dǎo)，疏通患者的心理阻礙，增加患者與家屬的溝通次數(shù)，減少心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；提高患者的求生欲，防治其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。上述這些是單一的護(hù)理方案難以兼顧的[19]。

本研究使用MDT 主導(dǎo)心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ICU 獲得性衰弱患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)對(duì)比兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和干預(yù)前后MRC、CPAx、Barthel 的評(píng)分來(lái)判斷對(duì)患者機(jī)體活動(dòng)能力的影響。 結(jié)果顯示：觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的MRC、CPAx、Barthel 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。其原因在于：MDT 主導(dǎo)的心肺康復(fù)訓(xùn)練能夠從多個(gè)角度對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。首先是心理干預(yù)，幫助患者疏導(dǎo)心情，增強(qiáng)患者的求生欲，增加家屬探視的次數(shù)，給予患者一個(gè)安靜的環(huán)境，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。其次是科學(xué)合理的心肺康復(fù)訓(xùn)練，MDT 研究出的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括呼吸訓(xùn)練和主、被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以滿(mǎn)足患者的機(jī)體恢復(fù)需求，同時(shí)還不會(huì)給患者造成太大的身體負(fù)擔(dān)，保證在患者可承受范圍內(nèi)。最后還有配套的營(yíng)養(yǎng)支持，由專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身體情況來(lái)制定最合適的營(yíng)養(yǎng)方案，給予患者最科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持。在MDT 主導(dǎo)的早期心肺康復(fù)訓(xùn)練中，患者的呼吸能力得到很好的鍛煉，有助于加快自主呼吸功能的恢復(fù)，使患者早日脫離呼吸機(jī)。配套的一系列主、被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，能夠幫助患者改善四肢功能，提高患者肌力水平，對(duì)患者的機(jī)體活動(dòng)能力具有較好的恢復(fù)效果[20]。

綜上所述，MDT 主導(dǎo)心肺康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助ICU 獲得性衰弱患者有效地恢復(fù)機(jī)體活動(dòng)能力，縮短住院治療的時(shí)間，改善患者肌力水平，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)了《重癥監(jiān)護(hù)病房成人患者護(hù)理人文關(guān)懷專(zhuān)家共識(shí)》[21]的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。