林文斌 陳學(xué)勤 黃輝萍 林文華

危重癥病區(qū)以收住重癥肺炎等重癥病例為主，患者免疫力低下，在治療中接受侵入性操作多，醫(yī)院感染的發(fā)生率高于其他科室。同時病區(qū)內(nèi)感染傳播途徑有幾方面，主要是接觸傳播和呼吸道飛沫傳播，在環(huán)境相對封閉且暴露時間長、氣溶膠濃度高的情況下，還存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能；將手衛(wèi)生列為預(yù)防疾病傳播的重要措施之一，是控制醫(yī)源性感染最有效的措施[1-6]。臨床一線醫(yī)療衛(wèi)生人員為呼吸道傳染病的高危人群，尤其在危重癥病區(qū)，醫(yī)院內(nèi)感染防控管理是醫(yī)療衛(wèi)生人員感染防控工作的重點[5-7]。危重癥病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在上崗前雖已進行院感防控相關(guān)的理論和實踐操作培訓(xùn)和教育，但部分人員仍未在手衛(wèi)生等防控方面養(yǎng)成良好習(xí)慣和意識，且手衛(wèi)生作為降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，已在全世界范圍內(nèi)引起廣泛重視。故對危重癥病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行調(diào)查，以改進和提高手衛(wèi)生質(zhì)量和依從性，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，為感染防控提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某危重癥病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，病區(qū)床位數(shù)為50 張，共135 名醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)師31 名、護士100 名、感控人員2 名和行政管理人員2 名。4 名非醫(yī)務(wù)人員，分別為保潔人員2 名及物流人員2 名。該危重癥病區(qū)分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)及污染區(qū)。清潔區(qū)指醫(yī)務(wù)人員穿工作服，戴外科口罩及帽子，若手部皮膚有破損，需戴手套，必要時增加隔離衣、手套及鞋套。潛在污染區(qū)指辦公室區(qū)域、走道等。污染區(qū)指進入患者所在區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員穿工作服、戴外科口罩。調(diào)查時間為2022 年2 月28 日—3 月30 日。

1.2 方法

本次手衛(wèi)生依從性調(diào)查表根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會2019 年版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[8-9]設(shè)計。為避免交叉感染，在開展調(diào)查之前，研究者及成員將本研究的目的、意義和方法告知調(diào)查員。調(diào)查員由感控人員及志愿者構(gòu)成，共10 名。通過微信方式征得同意及開展統(tǒng)一培訓(xùn)，采用“問卷星”在線問卷平臺的方式進行問卷調(diào)查結(jié)果錄入。其中污染區(qū)手衛(wèi)生依從性通過視頻實時調(diào)查獲得。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查醫(yī)務(wù)人員各項操作前、后洗手及衛(wèi)生手消毒的執(zhí)行情況。調(diào)查所應(yīng)用的洗手、使用速干手消毒劑的相關(guān)指征、洗手方法、速干手消毒劑使用方法、洗手與衛(wèi)生手消毒所遵循的原則等均依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

1.4 觀察指標(biāo)

手衛(wèi)生依從率＝手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時機數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率＝手衛(wèi)生正確執(zhí)行數(shù)/手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2013 進行，應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共涉及醫(yī)務(wù)人員135 名，非醫(yī)務(wù)人員4 名。醫(yī)務(wù)人員中男性43 名（占31.85%），女性92 名（占68.15%）。年齡22 ～57 歲，平均（32.59±6.59）歲；初級職稱74 名（占54.81%），中級職稱39 名（占28.89%）及高級職稱22 名（占16.30%）。2022 年2 月9 日—3 月30 日，該病區(qū)共收治106 例危重癥患者，治愈出院98 例，轉(zhuǎn)診6 例，死亡2 例。本次共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員應(yīng)完成手衛(wèi)生次數(shù)為1 254 人次，手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)為1 140 人次，手衛(wèi)生依從率為90.91%；正確執(zhí)行手衛(wèi)生數(shù)為1 101 人次，正確率為96.58%。

2.2 不同崗位醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從性

不同崗位的醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），其中感控崗位與行政管理崗位依從率最高，達100%，物流崗位的依從率最低，僅為42.86%，見表1。

表1 不同崗位醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從性

2.3 不同手衛(wèi)生時機醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況

手衛(wèi)生依從率在不同手衛(wèi)生時機出現(xiàn)不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），依從率為100%的手衛(wèi)生時機為脫摘防護用品前、中、后，進食飲水前，便后，暴露患者血液體液風(fēng)險后，脫手套后及其他。其中，依從率較低的手衛(wèi)生時機為清潔無菌操作前（含喂藥送餐）、接觸患者前及接觸患者周圍環(huán)境物品后、接觸電梯按鈕后，見表2。

表2 不同手衛(wèi)生時機醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從性

2.4 不同區(qū)域醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況

手衛(wèi)生依從率在不同區(qū)域也出現(xiàn)不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），從高至低依次為潛在污染區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，見表3。

表3 不同區(qū)域醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從性

2.5 不同職稱醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況

該危重癥病區(qū)135 名醫(yī)務(wù)人員中，不同職稱的醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。同一職稱的醫(yī)生和護士之間的手衛(wèi)生依從率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 不同職稱醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

表5 不同職稱醫(yī)生與護士手衛(wèi)生依從情況

3 討論

危重癥病區(qū)主要收住重癥肺炎等病例為主，傳播途徑為呼吸道飛沫傳播、接觸傳播等，醫(yī)務(wù)人員的手易被污染而成為醫(yī)院感染的傳播媒介。手衛(wèi)生作為預(yù)防疾病傳播的重要措施之一，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)強化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實，而手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟和最有效的方法。危重癥患者絕大部分年齡較大、自身免疫力差、基礎(chǔ)疾病多，有創(chuàng)操作多，病情進展快，極易出現(xiàn)院內(nèi)感染，做好手衛(wèi)生則顯得尤其重要[3-7]。

本次調(diào)查顯示，危重癥病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率為90.91%，未達到三甲醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)95.00%，不同崗位的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有差異，其中感控崗位與行政管理崗位依從率最高為100%，保潔員的依從率為70.97%，物流人員的依從率最低（42.86%）且影響了整個病區(qū)的手衛(wèi)生依從率，這與多數(shù)文獻相一致[10-12]。保潔員及物流人員文化水平較低，自我防護意識差，普遍有戴手套代替洗手的習(xí)慣，且脫手套后未洗手，手衛(wèi)生不規(guī)范、執(zhí)行力度低。在日常培訓(xùn)中重點培訓(xùn)該類人群，尤其在危重癥病區(qū)，患者抵抗力均較低，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)起到監(jiān)督作用；監(jiān)督保潔員及物流人員及時做好手衛(wèi)生，必要時給予當(dāng)場培訓(xùn)。本研究也提示今后開展手衛(wèi)生宣教活動應(yīng)將該類人員作為重點培訓(xùn)對象，從而提高醫(yī)務(wù)人員的整體手衛(wèi)生依從率。

本研究還顯示，不同手衛(wèi)生時機的手衛(wèi)生依從率不同，依從率為100%的手衛(wèi)生時機為脫摘防護用品前、中、后，進食飲水前，便后，暴露患者血液體液風(fēng)險后，脫手套后及其他。其中，較低的幾個時機是清潔無菌操作前（含喂藥送餐）、接觸患者前及接觸患者周圍環(huán)境物品后、接觸電梯按鈕后。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后這個手衛(wèi)生時機的手衛(wèi)生依從率明顯高于接觸患者前，這與多數(shù)研究結(jié)果是一致的[13]。脫摘防護用品前、中、后及脫手套后的依從性均高于穿戴防護用品前的手衛(wèi)生依從性，表明醫(yī)務(wù)人員更注重操作后洗手這個時機。分析其主要原因，應(yīng)是自我保護較強，但沒有深刻認識到手衛(wèi)生在防止病原菌在患者和醫(yī)務(wù)人員之間雙向傳播的防護性質(zhì)，對交叉感染的危害防范意識較差，從而忽視了對患者的保護。而個人生活習(xí)慣方面，便后及進食飲水前的手衛(wèi)生依從性均較高，但是便前及接觸電梯按鈕后的手衛(wèi)生依從率均較低。這表明醫(yī)務(wù)人員生活中的手衛(wèi)生依從性還是遵守飯前便后要洗手的習(xí)慣，而未考慮到危重癥病區(qū)收治患者的特殊性，在便前及接觸電梯按鈕之后也應(yīng)該要及時洗手，從而避免交叉感染。

本次調(diào)查還提示，不同區(qū)域的手衛(wèi)生依從率不同，依從率從高至低依次為潛在污染區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)。在潛在污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率為100%。該區(qū)域為緩沖區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在此區(qū)域進行防護用品的穿脫。醫(yī)務(wù)人員在上崗前已經(jīng)過防護用品穿脫的實操且均培訓(xùn)合格，故其進行防護用品的穿脫較熟練，且深刻認識到該步驟對自身是否受感染至關(guān)重要，會格外重視手衛(wèi)生。且該區(qū)域張貼明顯手衛(wèi)生執(zhí)行提醒標(biāo)識，在脫防護用品的流程中，有感控人員進行監(jiān)督并提醒，從而保證了該區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。危重癥病區(qū)的清潔區(qū)醫(yī)務(wù)人員穿工作服，戴外科口罩及帽子，若手部皮膚有破損需戴手套。該區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性為93.71%，仍存在一部分醫(yī)務(wù)人員未洗手，該部分醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理，其認為該區(qū)域為清潔區(qū)，較安全，沒有洗手的必要。而在污染區(qū)（即病區(qū)），手衛(wèi)生依從率最低，僅為85.48%，該區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員均做好防護，因穿戴防護用品等原因，導(dǎo)致其在進行各項操作時較不便利且耗時，因該病區(qū)為危重癥病區(qū)，患者的病情均較嚴(yán)重，一部分醫(yī)務(wù)人員為了爭分奪秒搶救患者，容易忘記或者忽視手衛(wèi)生。還有一部分醫(yī)務(wù)人員則認為自身已進行防護，操作時佩戴手套，對自身來說已相對安全，沒有必要進行手衛(wèi)生而忽視了對患者的保護。

參與此次調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員共135 名，其中初級職稱74名（占54.81%），中級職稱39 名（占28.89%）及高級職稱22 名（占16.30%）。職稱不同的醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率有差別，職稱高者手衛(wèi)生依從率越高，這可能與其工作經(jīng)歷及接受的相關(guān)教育的不同，導(dǎo)致其手衛(wèi)生意識的不同；其中部分中高級職稱醫(yī)務(wù)人員參與了較多危重癥病例的救治工作，故其能認識到院內(nèi)感染的危險性，從而高度重視手衛(wèi)生。本研究還進一步分析同一職稱的醫(yī)生和護士之間的手衛(wèi)生依從率，調(diào)查結(jié)果顯示，同一職稱的醫(yī)生和護士之間的手衛(wèi)生依從率是無差異的。相比以往的手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查中顯示，醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率明顯低于護士；而在本研究中發(fā)現(xiàn)，危重癥病區(qū)同職稱的醫(yī)生和護士的手衛(wèi)生依從率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明在特殊病例面前，該病區(qū)同職稱的醫(yī)生和護士的手衛(wèi)生意識均較強。

綜上所述，影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的因素是涉及主觀意識到客觀條件的多層次、多方面的，經(jīng)過多年的發(fā)展，我國的手衛(wèi)生工作已逐步完善，但依然是醫(yī)院感染防控工作的重中之重，尤其在危重癥患者的診療護理中，做好手衛(wèi)生則顯得尤為重要。本研究通過對危重癥病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的調(diào)查，掌握了提高手衛(wèi)生依從性的薄弱點，從而加以針對性的改進措施，極大地提高了醫(yī)院感染管理效率，從而有效地減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。