林颋旭 楊可以 林芝 趙福海

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，兒童的牙齒健康問(wèn)題日益突出，許多孩子因?yàn)榭謶盅揽剖中g(shù)的疼痛，導(dǎo)致他們出現(xiàn)血壓上升、體溫增高、焦慮、心跳加速、哭泣、抗拒治療以及其他一系列的癥狀，這些癥狀被稱為牙科恐懼癥[1-2]。目前在口腔門診的患兒中，牙科恐懼癥發(fā)病率較高，大約有9.4%的兒童受牙科恐懼癥的影響[3-4]。牙科恐懼癥對(duì)患兒的治療產(chǎn)生了負(fù)面影響，阻礙了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，拖慢了治療的速度，并且可能損害患兒的牙齒健康。為了解決這個(gè)問(wèn)題，需要制定一個(gè)適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，以緩解牙科恐懼癥的癥狀，促使治療的成功。兒童常用的鎮(zhèn)靜技術(shù)包括笑氣鎮(zhèn)靜和鼻吸入式藥物鎮(zhèn)靜等[5]。近年來(lái)，隨著對(duì)治療恐懼癥的關(guān)注日益增加，采取更加安全、高效的治療方式至關(guān)重要。采取經(jīng)鼻給藥的方式，不僅能夠避免患兒因?yàn)榭謶职Y的影響，還能夠更好地幫助他們獲得安全的治療結(jié)果。這種方式不僅不會(huì)對(duì)他們的身心健康造成影響，還能夠更好地減輕他們的恐懼癥狀，從而達(dá)到更好的治療效果。右美托咪定是一種非常受歡迎的α2受體激動(dòng)劑[6]，它通過(guò)鼻吸入的方式進(jìn)入人體，能夠達(dá)到良好的安定、舒緩和緩解疼痛的效果，并且它的使用也非常安全，因此在手術(shù)過(guò)程中得到了普遍的使用[7]。本研究分析右美托咪定聯(lián)合笑氣吸入鎮(zhèn)靜下治療兒童牙科恐懼癥的臨床療效，此文的研究結(jié)果為兒童牙科恐懼癥后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年5 月—2023 年5 月于福州市婦幼保健院對(duì)牙科治療有恐懼癥的兒童患兒120 例，據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將其分為笑氣鎮(zhèn)靜組（實(shí)施笑氣吸入鎮(zhèn)靜）、右美托咪定組（實(shí)施鼻吸入右美托咪定鎮(zhèn)靜）和聯(lián)合組（實(shí)施鼻吸入右美托咪定聯(lián)合笑氣吸入鎮(zhèn)靜），各40 例。笑氣鎮(zhèn)靜組男25 例，女15 例；年齡4 ～10 歲，平均（6.34±1.34）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（15.45±1.34）kg/m2。右美托咪定組男24 例，女16 例，年齡3 ～9 歲，平均（5.67±1.25）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（15.34±1.54）kg/m2；聯(lián)合組中男22 例，女18 例，年齡4 ～9 歲，平均（6.24±1.05）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（14.95±1.64）kg/m2。三組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合牙科恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。（2）無(wú)任何呼吸道問(wèn)題，呼吸道通暢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)右美托咪定產(chǎn)生過(guò)敏。（2）有先天性疾病，哮喘等。（3）鼻部有病變。（4）神經(jīng)發(fā)育遲緩，患兒家屬拒絕參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

（1）笑氣鎮(zhèn)靜組：采用笑氣吸入鎮(zhèn)靜系統(tǒng)對(duì)患兒進(jìn)行治療，患兒取仰臥位，醫(yī)生打開(kāi)笑氣開(kāi)關(guān)，并且為患兒戴上鼻罩，為防止笑氣的泄露，護(hù)理人員需檢查鼻罩是否閉合。接下來(lái)，給予患兒3 ～5 min 的純氧吸入，并且適當(dāng)?shù)卣{(diào)整氧氣流量，確保氧氣的流量在氣囊容積的2/3。將笑氣的濃度設(shè)置為30%，氧流量設(shè)置為3 L/min，當(dāng)患兒的肌肉完全放松，手臂自然伸展，表現(xiàn)出微笑，并且沒(méi)有任何疼痛時(shí)，就可以進(jìn)行口腔治療。治療過(guò)程中，要保證笑氣持續(xù)開(kāi)啟，一直到治療結(jié)束。治療完成之后，要進(jìn)行5 min 的純氧吸入，等患兒的意識(shí)完全恢復(fù)；然后脫掉他的鼻罩，坐到護(hù)理臺(tái)前休息10 min，家屬要陪同觀察15 min，等患兒的狀態(tài)好轉(zhuǎn)之后，再由家屬帶走。個(gè)別有頭暈的患兒應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)吸入純氧的時(shí)間，觀察患兒走路無(wú)搖晃時(shí)，才可以離開(kāi)醫(yī)院。在整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)理人員會(huì)使用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)控患兒的生命體征。

（2）右美托咪定組：在手術(shù)之前，確?；純阂呀?jīng)停止飲食6 h，停止飲水4 h。在手術(shù)過(guò)程中，麻醉師、護(hù)理人員以及家長(zhǎng)應(yīng)該協(xié)調(diào)配合，對(duì)患兒的鼻部進(jìn)行給藥。先確保患兒躺下，并將其頭部向后傾斜，使用一次性注射器，將右美托咪定的藥物溶解在2 μg/kg的劑量中滴入鼻中。為了確保有效的治療，應(yīng)該在將藥物通過(guò)鼻腔時(shí)，使其與鼻腔內(nèi)的黏膜完全貼合，并使用指夾式脈搏血氧飽和度儀來(lái)檢查患兒的心率和血氧飽和度。

（3）聯(lián)合組：右美托咪定和笑聯(lián)用。首先，對(duì)患兒的鼻部滴入藥液，待患兒入睡后抱入診室，將患兒妥善放于牙椅上，并佩帶笑氣鼻罩。注意，要避免鼻罩和嘴巴之間的空隙，以防止笑氣外溢。接下來(lái)，讓患兒進(jìn)行3 ～5 min 的純氧吸入，并且適當(dāng)?shù)卣{(diào)整氧氣流量，確保氧氣的流量在氣囊容積的2/3。在治療期間，應(yīng)定期檢查血氧飽和度和心率。治療完成之后，關(guān)閉笑氣，再進(jìn)行5 ～10 min 的氧氣吸入，等到患兒恢復(fù)意識(shí)之后，再進(jìn)行2 h 的觀察，經(jīng)由醫(yī)護(hù)人員的審核，方可離開(kāi)醫(yī)院。24 h 后隨診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三組的鎮(zhèn)靜效果比較

比較三組于給藥前、給藥后15、30 min 的鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用Ramsay 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[10]，Ramsay 量表評(píng)分為1 ～6 分，1 分：患兒煩躁不安；2 分：患兒清醒并安靜配合；3 分：患兒欲睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4 分：患兒入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷；5 分：入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分：沉睡，難以喚醒，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越好。

1.3.2 三組的配合程度比較

采用Houpt 量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[11]，評(píng)價(jià)患兒術(shù)中配合程度?；純涸谡麄€(gè)治療過(guò)程沒(méi)有表現(xiàn)出良好的配合導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行，計(jì)1 分；患兒在整個(gè)治療期間有較差的表現(xiàn)，計(jì)2 分；患兒使治療完成但過(guò)程被打斷，計(jì)3 分；患兒使治療過(guò)程艱難完成，計(jì)4 分；患兒在整個(gè)治療期間表現(xiàn)出輕微的抵抗動(dòng)作，計(jì)5 分；患兒在治療過(guò)程中沒(méi)有反抗，治療很順利，計(jì)6 分。分?jǐn)?shù)越高，配合程度越好。

1.3.3 三組的治療依從性比較

采用Frankle 治療依從性評(píng)價(jià)量表[12]評(píng)價(jià)患兒治療依從性，拒絕、痛苦為1 分；不合作、不情愿為2 分；使用、冷淡為3 分；主動(dòng)合作、享受為4 分。分?jǐn)?shù)越高，治療依從性越好。

1.3.4 三組各時(shí)間段的生命體征比較

于治療前、治療后15、30 min 采用血氧儀檢測(cè)三組患兒的心率（heartrate，HR）和血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SPO2）的情況。

1.3.5 三組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

比較三組患兒用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括焦慮、惡心、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 （±s）表示，多組間差異單因素方差比較，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

治療前，三組患兒評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療15、30 min 后，聯(lián)合組鎮(zhèn)靜評(píng)分高于笑氣鎮(zhèn)靜組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

表1 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

注：治療前：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.372，P ＝0.583；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝0.423，P ＝0.492；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝0.529，P ＝0.314。治療后15 min：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.259，P ＝0.796；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝7.180，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝6.234，P ＜0.001。治療后30 min：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.255，P ＝0.799；笑氣鎮(zhèn)靜組vs. 聯(lián)合組：t ＝8.237，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝7.681，P ＜0.001。

組別 例數(shù) 治療前 治療后15min 治療后30min笑氣鎮(zhèn)靜組 40 1.34±0.21 2.46±0.33 2.88±0.51右美托咪定組 40 1.32±0.23 2.44±0.36 2.91±0.54聯(lián)合組 40 1.33±0.24 3.04±0.39 4.79±0.48 F 交互值 - 11.153 P 交互值 - ＜0.001 F 組間值 - 12.191 P 組間值 - ＜0.001 F 時(shí)間值 - 65.164 P 時(shí)間值 - ＜0.001

2.2 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組的Houpt 評(píng)分比較

治療后，聯(lián)合組術(shù)中配合度Houpt 行為量表評(píng)分明顯高于笑氣鎮(zhèn)靜組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組治療后術(shù)中配合度Houpt 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組治療后術(shù)中配合度Houpt 評(píng)分比較（分， ±s）

注：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝1.143，P ＝0.256；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝14.124，P ＜0.001；右美托咪定組vs. 聯(lián)合組：t ＝13.043，P ＜0.001。

組別 例數(shù) Houpt 評(píng)分笑氣鎮(zhèn)靜組 40 3.97±0.18右美托咪定組 40 4.02±0.21聯(lián)合組 40 4.97±0.41 F 值 - 155.765 P 值 - ＜0.001

2.3 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組的Frankle 治療依從性比較

治療后，聯(lián)合組Frankle 治療依從性評(píng)分明顯高于笑氣鎮(zhèn)靜組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組治療后Frankle 治療依從性評(píng)分比較（分， ±s）

表3 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組治療后Frankle 治療依從性評(píng)分比較（分， ±s）

注：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.635，P ＝0.527；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝11.573，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝9.692，P ＜0.001。

組別 例數(shù) Frankle 治療依從性評(píng)分笑氣鎮(zhèn)靜組 40 2.35±0.25右美托咪定組 40 2.39±0.31聯(lián)合組 40 3.01±0.26 F 值 - 72.644 P 值 - ＜0.001

2.4 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組各時(shí)間段的生命體征比較

治療前笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組生命體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療15、30 min 后，聯(lián)合組的心率均低于笑氣鎮(zhèn)靜組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療15 min 后，聯(lián)合組的血氧飽和度均高于笑氣鎮(zhèn)靜組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療30 min 后，聯(lián)合組、笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組的血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組各時(shí)間段的HR 和SpO2 比較（±s）

表4 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組各時(shí)間段的HR 和SpO2 比較（±s）

注：HR：治療前：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.671，P ＝0.537；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝0.438，P ＝0.621；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝0.597，P ＝0.726。治療后15min：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.420，P ＝0.675；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝3.029，P ＝0.003；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝4.597，P ＝0.001。治療后30min：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.529，P ＝0.713；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝4.882，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝5.572，P ＜0.001。SpO2：治療前：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.782，P ＝0.871；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝0.637，P ＝0.745；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝0.951，P ＝0.164。治療后15 min：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.373，P ＝0.887；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝3.778，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝2.235，P ＝0.001。治療后30 min：笑氣鎮(zhèn)靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.099，P ＝0.921；笑氣鎮(zhèn)靜組vs.聯(lián)合組：t ＝1.163，P ＝0.248；右美托咪定組vs.聯(lián)合組：t ＝1.264，P ＝0.209。

組別 例數(shù) HR（次/min） SpO2（%）治療前 治療后15 min 治療后30 min 治療前 治療后15 min 治療后30 min笑氣鎮(zhèn)靜組 40 92.61±3.15 91.11±1.65 91.05±1.38 97.86±2.05 96.34±3.04 97.51±3.14右美托咪定組 40 92.78±3.08 91.26±1.54 91.03±1.53 97.51±2.14 96.13±3.11 97.44±3.16聯(lián)合組 40 92.94±3.05 89.75±2.31 89.14±2.36 97.64±2.36 98.68±2.47 98.28±2.77 F 交互值 - 2.782 3.054 P 交互值 - ＞0.001 ＞0.001 F 組間值 - 3.474 3.337 P 組間值 - ＜0.001 ＜0.001 F 時(shí)間值 - 16.235 1.233 P 時(shí)間值 - ＜0.001 ＜0.001

2.5 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后三組的煩躁、惡心、嗜睡發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組、聯(lián)合組治療后不良事件發(fā)生率比較

3 討論

由于兒童在牙科疾病治療過(guò)程中容易恐懼，導(dǎo)致治療效果不好且容易使患兒對(duì)牙科疾病的治療產(chǎn)生抗拒，所以鎮(zhèn)靜藥物是每個(gè)有牙科治療恐懼癥的患兒必不可少的一部分。因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物對(duì)兒童牙科的治療具有積極的意義[12-13]。近年來(lái)臨床上常見(jiàn)的鎮(zhèn)靜方式有笑氣鎮(zhèn)靜、口服給藥鎮(zhèn)靜、鼻內(nèi)給藥等[14]。隨著右美托咪定這種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的出現(xiàn)，它的鎮(zhèn)痛、安撫、緩解恐懼癥的效果變得更加顯著，已成為兒童口腔護(hù)理的首要手段；尤其對(duì)于那些重度恐懼癥的患兒，右美托咪定不用佩戴鼻罩，不用進(jìn)入診室，直接鼻吸入的特點(diǎn)，對(duì)重度恐懼癥的患兒更加友好。相對(duì)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑，右美托咪定沒(méi)有呼吸抑制的效果，因此對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)更加安全。

研究結(jié)果顯示，給藥15、30 min 后，聯(lián)合組的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組；Houpt 行為量表評(píng)分明顯高于笑氣鎮(zhèn)靜組、右美托咪定組；Frankle 治療依從性評(píng)分高于笑氣鎮(zhèn)靜組和右美托咪定組。這說(shuō)明了右美托咪定聯(lián)合笑氣鎮(zhèn)靜效果較好，提升了患兒的治療效果和配合程度，使患兒的治療依從性變好，讓醫(yī)生能更好地進(jìn)行操作。鄔冬云等[15]的研究表明，3 ～7 歲的兒童在麻醉過(guò)程中，采取右美托咪定3 μg/kg 滴鼻的方式，不僅有助于迅速獲得鎮(zhèn)定的療效，而且還可以有效地減少肌肉注射或者開(kāi)放靜脈的副作用；同時(shí)，這種方式的操作也比較簡(jiǎn)便，讓患兒也沒(méi)有那么抗拒。此外，鼻腔的結(jié)構(gòu)也十分復(fù)雜，它包括前庭部、呼吸部、嗅覺(jué)部，其中嗅覺(jué)部的嗅覺(jué)細(xì)胞是人體中唯一的兩個(gè)與外部環(huán)境連接的雙極神經(jīng)元。研究表明，低分子藥物能夠穿過(guò)血液和淋巴液，進(jìn)入嗅覺(jué)細(xì)胞，并在其中進(jìn)行有效的傳播?！氨?腦通路”是一個(gè)獨(dú)一無(wú)二的藥物傳輸機(jī)制，它允許藥物穿越血腦屏障，直接傳輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以達(dá)到使患兒鎮(zhèn)靜的效果。患兒鎮(zhèn)靜后再使用笑氣鎮(zhèn)靜，解決了重度恐懼患兒不敢進(jìn)入診室，或是抗拒面罩等情況，使患兒能更好地接受牙科治療，也能讓醫(yī)生的操作更流暢、迅速。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合笑氣鎮(zhèn)靜對(duì)兒科恐懼癥的患兒能提供安全、滿意的鎮(zhèn)靜效果，更能減輕患兒的恐懼，提高患兒的治療依從性和配合度，使患兒得到更好的治療。