李寧 姜小燕 楊延冬

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種在妊娠期間發(fā)生的糖尿病，其發(fā)病率隨著全球肥胖率的上升而逐年增加。我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率約為14.8%[1]，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。妊娠期糖尿病會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)血管病變，機體組織供血不足，最終引發(fā)各類近、遠期母兒并發(fā)癥。GDM 的發(fā)生機制尚未完全清楚，但有研究表明胰島素抵抗、胰島素分泌不足、遺傳因素、生活方式和孕期其他疾病等因素可能會增加GDM 的風險[2]。GDM對孕婦和胎兒的健康都有潛在影響，包括妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、難產(chǎn)、胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥[1]。因此，及時有效地管理GDM 對于維護孕婦和胎兒的健康至關(guān)重要。胰島素治療是GDM 管理的重要手段之一，它可以幫助降低血糖水平，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。然而，臨床實踐中初次使用胰島素的孕周存在差異。不同孕周的GDM 患者可能面臨著不同的代謝狀況、胰島素敏感性和胎兒發(fā)育階段，這些因素都會影響胰島素治療的效果和安全性[3]。為進一步探討不同孕周給予胰島素治療GDM 的臨床效果，本研究選取濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院在2020 年1 月—2022 年12 月收治的500 例GDM 患者，對其臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)不同孕周進行分組，旨在對不同孕周給予胰島素治療GDM 的臨床比較進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2020 年1 月—2022 年12月收治的500 例應(yīng)用胰島素治療妊娠期糖尿病患者，對其臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)用藥時孕周分為對照組（250 例，孕32 周后給予胰島素治療）與試驗組（在孕32 周前給予胰島素治療）。對照組年齡22 ～42 歲，平均（30.53±2.46）歲，初產(chǎn)婦200 例，經(jīng)產(chǎn)婦50 例；試驗組年齡22 ～43 歲，平均（30.49±2.57）歲，初產(chǎn)婦201 例，經(jīng)產(chǎn)婦49 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會核準。

納入標準：（1）納入的妊娠期糖尿病患者均符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標準；且本研究也體現(xiàn)了美國糖尿病學會2020 年《孕期糖尿病診治指南》[5]摘譯和解讀中的臨床參考。（2）均為單胎妊娠。（3）孕前無糖尿病。（4）均可正常交流。（5）知情同意本研究，自愿參加。排除標準：（1）合并其他妊娠期并發(fā)癥。（2）惡性腫瘤。（3）免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。（4）肝腎功能嚴重異常。（5）合并其他慢性疾病。（6）精神障礙。（7）無法耐受本研究應(yīng)用藥物。

1.2 方法

1.2.1 對照組

孕32 周后給予胰島素治療：在孕32 周至分娩前給予胰島素注射液[三餐前給予門冬胰島素注射液[諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準字S20153001，規(guī)格：3 mL：300 U]、睡前給予精蛋白人胰島素注射液[諾和靈N 筆芯，甘李藥業(yè)股份有限公司，進口藥品注冊標準JX20040069，規(guī)格：3 mL：300 U]治療。療程2 周。

1.2.2 試驗組

孕32 周前給予胰島素治療：即在24 ～31 周開始給予胰島素注射液治療。兩組用法用量一致：均在三餐前0.5 h 及睡前0.5 h，皮下注射胰島素注射液，初始劑量4 ～6 U/ 次，注射比例為4 ∶2 ∶3 ∶1，根據(jù)孕婦實際血糖水平調(diào)整用量。同時給予飲食、運動等指導(dǎo)。療程2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組治療前后的血糖指標比較

分別在治療前及分娩前1 周對其血糖水平進行檢測，檢查前一晚告知孕婦當晚22:00 后禁水禁食，次日清晨空腹的狀態(tài)下，抽取其外周靜脈血2 mL，放置于真空抗凝管中，以全自動糖化蛋白分析儀（東曹HLC-723 G11），采取高效液相離子交換色譜法進行糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）檢測；以含有抗凝劑的真空采血管采取5 mL，進行離心處理10 min，離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取得上層血漿待檢，以全自動生化分析儀（日立LABOSPECT 008）檢測血糖水平，包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）。嚴格根據(jù)相關(guān)流程進行操作。

1.3.2 胰島素指標

抽取患者清晨空腹靜脈血，標本3 mL，置于抗凝管內(nèi)，分離血清，以化學發(fā)光法檢測空腹狀態(tài)下的胰島素，嚴格根據(jù)流程進行操作。計算HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）＝（空腹血糖×空腹胰島素水平）/22.5）、HOMA-IS（胰島β 細胞功能指數(shù)）＝20×空腹胰島素/（空腹血糖-3.5）。

1.3.3 不良妊娠結(jié)局

包括妊娠期高血壓、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、羊水過多、巨大兒。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組治療前后血糖水平改善程度比較

治療前，兩組血糖水平（空腹血糖及餐后2 h 血糖）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組血糖均得到改善，且試驗組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h 血糖均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組與對照組治療前后的血糖水平改善程度比較 （±s）

表1 試驗組與對照組治療前后的血糖水平改善程度比較 （±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗組（n ＝250） 7.65±1.33 4.69±1.22 25.932 ＜0.001 13.66±2.15 6.47±1.56 42.797 ＜0.001對照組（n ＝250） 7.59±1.39 5.34±1.37 18.228 ＜0.001 13.85±2.25 7.43±1.22 39.662 ＜0.001 t 值 0.493 5.602 - - 0.965 7.665 - -P 值 0.622 ＜0.001 - - 0.335 ＜0.001 - -組別 HbA1c（%）治療前 治療后 t 值 P 值試驗組（n ＝250） 11.53±1.37 5.59±1.23 51.012 ＜0.001對照組（n ＝250） 11.56±1.47 6.49±1.45 38.824 ＜0.001 t 值 0.236 7.484 - -P 值 0.814 ＜0.001 - -

2.2 試驗組與對照組治療前后的胰島素功能指標變化比較

治療前，兩組HOMA-IR、HOMA-IS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組HOMA-IR 顯著低于對照組，HOMA-IS 顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組與對照組治療前后胰島素功能指標比較（mmol/L，±s）

組別 HOMA-IR HOMA-IS治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗組（n ＝250） 4.56±0.53 2.57±0.41 46.957 ＜0.001 53.88±3.57 111.78±5.64 137.152 ＜0.001對照組（n ＝250） 4.49±0.45 3.63±0.26 26.164 ＜0.001 53.37±3.88 97.57±5.47 104.209 ＜0.001 t 值 1.592 34.522 - - 1.529 28.597 - -P 值 0.112 ＜0.001 - - 0.127 ＜0.001 - -

2.3 試驗組與對照組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率比較

試驗組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗組與對照組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率比較

3 討論

GDM 是指在妊娠期間首次發(fā)生的一種胰島素抵抗性相關(guān)的高血糖狀態(tài)，它通常在妊娠20 周以后出現(xiàn)，大多數(shù)在分娩后自行恢復(fù)，但婦女在妊娠期間和分娩后發(fā)展為2 型糖尿病的風險增加[6]。ORNOY 等[7]一項回顧性分析顯示，GDM 發(fā)病率為1.7%～15.7%，這一比例在不同國家和地區(qū)之間可能因人口特征、生活方式和遺傳因素等多種因素的影響而存在差異。研究表明，妊娠期糖尿病的患病率在過去幾十年中呈上升趨勢，這可能與全球肥胖率上升、生活方式變化和更廣泛的糖尿病篩查和診斷方法應(yīng)用有關(guān)[8]。此外，一些特定的人群，如有家族糖尿病史、高齡孕婦、體質(zhì)量超重或肥胖的孕婦以及某些種族和民族群體的孕婦，具有更高患病風險。該疾病對孕婦和胎兒的健康都帶來一定的風險，包括分娩并發(fā)癥、新生兒低血糖、巨大兒等。妊娠期糖尿病的發(fā)生是由于妊娠期間胰島素敏感性下降、胰島素分泌減少和胰島素抵抗增加等因素的相互作用。妊娠期間，孕激素水平升高，其中胎盤素、人絨毛膜促性腺激素、孕酮等激素會導(dǎo)致胰島素敏感性下降。此外，妊娠期間拮抗胰島素樣物質(zhì)增加也是GDM發(fā)生的重要原因[9-10]。然而，如果妊娠期不能代償這一生理變化，就會導(dǎo)致血糖升高，從而誘發(fā)GDM[11-12]。GDM 會對母兒產(chǎn)生多方面的危害，故及時采取干預(yù)措施，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

目前，由于口服降糖藥可以通過胎盤，尚缺乏應(yīng)用藥物對胎兒遠期安全性的循證學依據(jù)，臨床實踐中并不推薦立即對孕婦進行藥物治療。首選通過飲食和運動干預(yù)來控制產(chǎn)婦的血糖水平。這種非藥物干預(yù)措施可以幫助改善胰島素敏感性，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和控制體質(zhì)量，從而有效地控制血糖。而對于飲食等控制欠佳、血糖水平較高患者，應(yīng)提供個體化藥物治療方案。至于何時開始藥物治療，目前還存在一些爭議和不確定性。一些臨床指南和研究建議，在經(jīng)過2 ～4 周的飲食和運動治療后，如果產(chǎn)婦FPG、2 hPG或HbA1c等指標未能達到預(yù)定的血糖控制目標，或者出現(xiàn)胎兒發(fā)育異常的風險，就應(yīng)該考慮開始藥物治療。常用的藥物治療包括胰島素注射和口服降糖藥物。然而，臨床上每位孕婦的實際情況均存在一定的差異，包括胰島素抵抗程度、胎兒健康狀況和其他個體差異等。因此，何時開始藥物治療應(yīng)根據(jù)具體情況進行綜合評估，并由醫(yī)生根據(jù)其專業(yè)判斷做出決策。在進行藥物治療時，需權(quán)衡藥物的潛在風險與收益，確保藥物的選擇和劑量安全性，并與孕婦充分溝通和共同決策。孕婦在藥物治療期間應(yīng)接受定期的血糖監(jiān)測和隨訪，以保障母嬰的安全和健康[13]。

本文以不同孕周進行分組，對照組孕32 周后給予胰島素治療，試驗組在孕32 周前給予胰島素治療，結(jié)果顯示，治療前，兩組血糖水平（FPG、2 hPG）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)治療后血糖均得到改善，且試驗組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h 血糖均明顯低于對照組（P＜0.05）；由此可知，早期給予胰島素治療在改善血糖水平方面具有優(yōu)勢。試驗組在孕32 周前開始胰島素治療，通過控制血糖水平，達到了較好的效果。HbA1c 和FPG、2 hPG的降低顯示了早期干預(yù)的益處。原因是胰島素β 細胞分泌胰島素，短中效胰島素可以促進胰島素分泌，同時修復(fù)胰島素細胞，從而降低患者的血糖水平。其中，胰島素是由胰島β 細胞分泌的關(guān)鍵激素，其作用是降低血糖水平。試驗組在孕32 周前給予胰島素治療，可能通過外源性胰島素的補充，增加胰島素在體內(nèi)的含量，從而提高對血糖的調(diào)節(jié)能力。另有結(jié)果顯示，試驗組HOMA-IR 顯著低于對照組，HOMA-IS 顯著高于對照組，由此可知，孕32 周之前給予胰島素治療GDM，可有效改善胰島功能。研究表明，短中效胰島素治療對胰島細胞具有保護作用，有助于改善胰島細胞分泌功能，促進胰島素分泌，進一步降低血糖水平[14]。

而在不良妊娠結(jié)局方面，試驗組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。由此可知，早期給予胰島素治療可以更早地控制血糖水平，有效避免血糖升高對胎兒和孕婦的不良影響。究其原因，首先，在孕32 周前開始胰島素治療，可以有效減少胰島素抵抗的發(fā)生，有助于預(yù)防并降低孕婦患妊娠期高血壓和產(chǎn)后糖尿病的風險。其次，通過早期提供外源性胰島素，彌補胰島素分泌不足，促進葡萄糖的攝取和利用，降低血糖水平，改善母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境及妊娠中晚期發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒，降低巨大兒、胎兒生長受限、胎兒窘迫等相關(guān)并發(fā)癥的風險。最后，早期胰島素治療可以給予足夠的時間來穩(wěn)定和改善血糖水平。相比之下，孕32 周后才開始胰島素治療，可能需要更多的時間和胰島素劑量來達到理想的血糖控制效果。因此，早期給予胰島素治療的優(yōu)勢可能部分歸因于治療時間的差異[15-16]。

不過由于樣本量有限，還需考慮其他因素如胰島素劑量、治療持續(xù)時間以及不同個體的反應(yīng)等對結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，今后需更多的研究和臨床實踐進行深入探討，以充分評估不同孕周給予胰島素治療的效果差異。同時，當前妊娠期糖尿病的上升趨勢以及其對孕婦健康的影響需要引起重視。通過早期篩查和診斷、合理的血糖控制、營養(yǎng)指導(dǎo)和適當?shù)捏w育鍛煉等綜合干預(yù)措施，可以降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率，并減少相關(guān)并發(fā)癥的風險。這也強調(diào)了妊娠期婦女的健康管理和維護在整個孕期中的重要性。

綜上所述，孕32 周之前給予胰島素治療GDM，效果肯定，更好地控制血糖水平，可明顯改善其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。