楊紅林 唐英杰

心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）是臨床常見心律失常性疾病之一，該病好發(fā)于老年人群，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)［1］；研究［2］顯示，≥40 歲人群房顫發(fā)病率超過1%，其中非瓣膜性房顫患者中約20%～30%可遠(yuǎn)期誘發(fā)卒中出現(xiàn)。左心耳封堵術(shù)能夠有效降低房顫患者遠(yuǎn)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與長期口服抗凝藥物預(yù)防效果接近［3］。近年來植入封堵器已被廣泛應(yīng)用于臨床，但相關(guān)臨床及影像學(xué)資料積累仍較少，植入封堵器是否會(huì)影響患者二尖瓣結(jié)構(gòu)及封堵器應(yīng)如何選擇仍需更多研究數(shù)據(jù)給予指導(dǎo)。本研究應(yīng)用三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）評(píng)估非瓣膜性房顫患者左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)改變情況，旨在為臨床術(shù)前封堵器選擇提供更多參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2022 年12 月于我院行左心耳封堵術(shù)治療的非瓣膜性房顫患者35 例，男26 例，女9 例，年齡43～87 歲，平均（68.41±7.65）歲；腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc）為（3.57±1.02）分，房顫抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（HASBLED）評(píng)分為（2.81±0.44）分。合并心功能不全4 例，陣發(fā)性房顫14 例，持續(xù)性房顫22 例；合并二尖瓣中度及以上反流7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非瓣膜性房顫診斷參考《歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》［4］；②符合左心耳封堵術(shù)治療指征［5］，具體為：口服抗凝藥物可能存在困難或禁忌癥、有高危栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者；③手術(shù)前后均可獲得清晰完整3D-TEE 圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心耳或左房內(nèi)血栓；②長期服用抗凝藥物；③合并其他瓣膜疾病或其他先天性心臟疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips EPIQ CVx 彩色多普勒超聲診斷儀，X8-2t 經(jīng)食管探頭，頻率4～12 MHz。于手術(shù)前及手術(shù)后8 周進(jìn)行3D-TEE 檢查?；颊呓? h 以上，咽部麻醉，檢查中調(diào)節(jié)探頭角度和位置，找到左心耳并將其放大，測(cè)量左心耳最大直徑和深度，于0°、45°、90°及135°多切面完成掃描，術(shù)前3D-TEE 重點(diǎn)觀察左心耳結(jié)構(gòu)、形態(tài)及周圍血栓形成情況。見圖1。于二尖瓣裝置及左心耳均可清晰顯示條件下，采用全容積顯像模式獲取動(dòng)態(tài)圖像并評(píng)估瓣膜反流情況。術(shù)后8周再次行3D-TEE 重點(diǎn)觀察封堵器穩(wěn)定性、位置、瓣膜反流情況及封堵器與毗鄰組織關(guān)系；于二尖瓣裝置及左心耳均可清晰顯示條件下獲取全容積顯像模式動(dòng)態(tài)圖像。采用TomTec軟件獲取二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)：①二尖瓣瓣環(huán)參數(shù)，包括瓣環(huán)前后徑、瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑、瓣環(huán)前后徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑比值、瓣環(huán)非平面角度、三維瓣環(huán)周長、二維和三維瓣環(huán)面積及瓣環(huán)高度；②二尖瓣瓣葉參數(shù)，包括瓣葉穹隆容積和高度、瓣葉穹隆下投影面積、瓣葉聯(lián)合處直徑、前葉和后葉面積、前葉和后葉長度、后葉角度及遠(yuǎn)端前葉角度。見圖2。

圖2 采用TomTec軟件獲取二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)測(cè)量示意圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

術(shù)前左心耳呈雞翅型7例，菜花型25例，仙人掌型1 例；單葉5 例（14.28%），兩葉18 例（51.43%），三葉12 例（34.29%）。術(shù)后8 周封堵器壓縮比為（21.42±4.38）%，左房壓力為（20.82±3.47）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左房容積為（58.42±6.28）cm3。

一、手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較

手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較見表1。與術(shù)前比較，術(shù)后瓣葉瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)、三維瓣環(huán)周長、二維瓣環(huán)面積、三維瓣環(huán)面積、瓣葉穹隆容積、瓣葉穹隆下投影面積及瓣葉聯(lián)合處直徑均減少，瓣環(huán)前后徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑比值增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后瓣環(huán)前后徑、瓣環(huán)非平面角度、瓣環(huán)高度、瓣葉穹隆高度、前葉面積、后葉面積、前葉長度、后葉長度、后葉角度及遠(yuǎn)端前葉角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較（）

表1 手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較（）

?

二、術(shù)后封堵器壓縮比與二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，術(shù)后封堵器壓縮比與瓣葉穹隆容積呈正相關(guān)（r=0.44，P＜0.05），與二尖瓣裝置其他形態(tài)參數(shù)均無相關(guān)性。見表2。

表2 術(shù)后封堵器壓縮比與二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性分析

討論

二維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可通過評(píng)估左心耳結(jié)構(gòu)及形態(tài)，在左心耳封堵術(shù)前輔助臨床醫(yī)師選擇合適規(guī)格封堵器；但在臨床實(shí)踐中其在評(píng)估左心耳及毗鄰結(jié)構(gòu)方面立體結(jié)構(gòu)顯像效果欠佳，難以滿足臨床需要。而3D-TEE 具有全容積顯像模式，能夠提高左心耳開口面積、形態(tài)及術(shù)后封堵器與左心耳相對(duì)位置顯像準(zhǔn)確度，區(qū)分左心耳的梳狀肌與血栓；此外還可降低探頭角度或深度調(diào)整次數(shù)，提高檢查效率［6］。本研究應(yīng)用3D-TEE 評(píng)估非瓣膜性房顫患者左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)改變情況，旨在為臨床術(shù)前封堵器選擇提供更多參考。

解剖學(xué)研究［7］提示，左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)主要包括左上肺靜脈、左回旋支及二尖瓣裝置；其中二尖瓣裝置由二尖瓣環(huán)、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)組成。3D-TEE 能夠從整體和局部兩方面對(duì)二尖瓣解剖機(jī)構(gòu)及功能進(jìn)行評(píng)估；本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑、三維瓣環(huán)周長、二維瓣環(huán)面積、三維瓣環(huán)面積及瓣葉聯(lián)合處直徑均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這可能與封堵器植入后在二尖瓣環(huán)處形成推擠力及快速內(nèi)皮化進(jìn)程等有關(guān)［8-9］。同時(shí)術(shù)后瓣環(huán)前后徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑比值較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步表明封堵器在瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)和聯(lián)合處方向推力的存在。此外，術(shù)后瓣葉穹隆容積和瓣葉穹隆下投影面積均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示封堵器植入后二尖瓣形狀更為扁平，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后二尖瓣反流重要原因［10］。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后封堵器壓縮比與瓣葉穹隆容積呈正相關(guān)（r=0.44，P＜0.05），提示二尖瓣瓣環(huán)越大則術(shù)后封堵器壓縮比越大，進(jìn)一步提示兩者間可相互影響。故術(shù)前瓣葉穹隆容積可用于預(yù)測(cè)術(shù)后封堵器壓縮比，分析原因?yàn)榘戥h(huán)越大則二尖瓣裝置所受到封堵器推力越大，而二尖瓣瓣環(huán)所形成反作用力亦增加，最終導(dǎo)致術(shù)后封堵器壓縮比升高［11］。基于以上證據(jù)，筆者認(rèn)為左心耳封堵術(shù)中封堵器型號(hào)應(yīng)避免過大，以防止對(duì)二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響及繼發(fā)二尖瓣反流增加；而3D-TEE能夠更為準(zhǔn)確評(píng)估左心耳及二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)，在指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇封堵器方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，3D-TEE 可準(zhǔn)確評(píng)估左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)改變，同時(shí)二尖瓣裝置瓣葉穹隆容積亦可指導(dǎo)術(shù)前封堵器的選擇。但本研究為單中心、小樣本研究，難以避免選擇偏倚，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展多中心、前瞻性研究深入探討。