周 桃 岳文勝

患者女，70歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨近端包塊進(jìn)行性增大8個(gè)月”于我院就診。無頸部放射史，家族中無甲狀腺癌病史。體格檢查：右鎖骨近端可捫及一直徑約3 cm 的包塊，局部有壓痛，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，局部無紅腫及波動(dòng)感，皮溫?zé)o增高，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較好。胸鎖關(guān)節(jié)三維成像CT 提示：右側(cè)鎖骨近端囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織密度影形成，考慮腫瘤性病變，骨巨細(xì)胞瘤？其他？建議進(jìn)一步檢查。全身骨顯像、胸鎖關(guān)節(jié)CT及MRI均提示：腫瘤性病變可能（圖1，2）。采用超聲引導(dǎo)下腫塊穿刺活檢手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），見圖3。實(shí)驗(yàn)室檢查：總?cè)饧谞钕僭彼?.83 ng/ml，總四碘甲狀腺原氨酸95.20 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.66 pg/ml，游離四碘甲狀腺原氨酸1.38 ng/dl，超敏促甲狀腺激素1.577 μU/ml，甲狀腺球蛋白抗體50.40 U/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體42.70 U/ml，反三碘甲狀腺原氨酸0.38 ng/ml，癌胚抗原0.46 μg/L，降鈣素＜0.50 pg/ml，上述指標(biāo)均屬正常范圍。甲狀腺超聲檢查：甲狀腺形態(tài)大小正常，表面光滑，包膜完整，雙側(cè)葉可見多個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性為主，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，右側(cè)最大結(jié)節(jié)大小約0.6 cm×0.5 cm（下份），CDFI 于其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)；上份可見大小約0.3 cm×0.2 cm 的無回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，CDFI 于其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)；左側(cè)最大結(jié)節(jié)大小約0.8 cm×0.5 cm（中份），CDFI 于其內(nèi)可探及點(diǎn)狀血流信號(hào)；結(jié)節(jié)間回聲細(xì)小均勻，峽部未見明顯腫塊影像，CDFI 于背景腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)未探及明顯異常血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見明顯異常淋巴結(jié)影像。右側(cè)鎖骨可見一大小約3.4 cm×2.7 cm 的低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，與周圍組織分界不清晰，CDFI 于其內(nèi)可探及豐富條狀血流信號(hào)。見圖4。超聲提示：甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS 分類3 類；甲狀腺雙側(cè)葉囊腫，TI-RADS 分類2 類；右側(cè)鎖骨實(shí)性占位，考慮腫瘤性病變。多科室會(huì)診后于全麻下行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)+雙頸6 區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+右下甲狀旁腺自體移植術(shù)+右鎖骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)后甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)免疫組化檢查出現(xiàn)兩種不同的表現(xiàn)：①HBME-1（+），Galectin3（+），CK19（-），CD56 局灶（-），符合甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）改變；②CD56（+），CK19（-），HBME-1（+），Galectin3（-），符合FTC 改變。甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。病理診斷：甲狀腺左側(cè)葉PTC 合并FTC。見圖5。

圖1 全身骨顯像圖示右側(cè)鎖骨近端異常濃聚影中心可見點(diǎn)狀顯像劑稀疏缺損區(qū)

圖2 胸鎖關(guān)節(jié)CT和MRI圖

圖3 右側(cè)鎖骨近端包塊超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理圖（×100）

圖4 甲狀腺及右鎖骨包塊聲像圖

圖5 甲狀腺包塊切除術(shù)后病理圖（×20）

討論：碰撞瘤為兩種組織學(xué)上不同類型的腫瘤發(fā)生在相同的解剖部位，最常出現(xiàn)碰撞瘤的器官是胃、肝臟、腎上腺、肺、卵巢、腎臟和結(jié)腸［1］。發(fā)生于甲狀腺的碰撞瘤很少見，僅占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%［2］。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，PTC 是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占甲狀腺癌的70%～90%。FTC 是甲狀腺第二常見的惡性腫瘤，約占病例的5%。PTC 傾向于通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移，F(xiàn)TC 傾向于通過血行途徑轉(zhuǎn)移，兩種腫瘤同時(shí)出現(xiàn)，患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上FTC 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見于肺與骨［3-4］，骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于椎骨、髂骨、胸骨等富含紅骨髓的骨骼［5］，本例患者以鎖骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，且甲狀腺左側(cè)葉中出現(xiàn)兩種不同病理類型的腫瘤，臨床較為罕見。本例患者甲狀腺超聲表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)，而FTC 超聲多表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)相對(duì)少見，同時(shí)缺乏低回聲/極地回聲、微鈣化、邊緣模糊/微分葉、縱橫比＞1 等PTC 典型超聲征象。FTC 無典型的超聲征象，其超聲表現(xiàn)與部分甲狀腺濾泡性結(jié)節(jié)相似，良惡性的區(qū)別在于局部侵襲性，因此，僅憑借超聲檢查并不能有效區(qū)分二者。本例患者超聲表現(xiàn)并不典型，這可能是未引起患者重視的原因。目前對(duì)于FTC 與PTC 共同發(fā)生的機(jī)制尚未明確，最廣泛接受的假設(shè)是：一種腫瘤誘發(fā)另一種腫瘤理論、干細(xì)胞理論、隨機(jī)碰撞效應(yīng)理論［6］。PTC 合并FTC 臨床少見，本例患者診治過程提示甲狀腺癌可有兩種不同病理類型合并存在，在術(shù)前檢查及診斷時(shí)需警惕。