陳 紅 尚佳楠 董亞玲 王 飛 武慧蓉 李 盼 宋 艷

患者男，20歲，以“發(fā)熱7 d，心慌1 d”入院。7 d前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴有頭暈、干咳、乏力，1 d 前出現(xiàn)心慌、胸悶氣短，外院胸部CT 提示胸腔少量積液、心包少量積液，懷疑心肌炎可能，遂轉(zhuǎn)入我院?；颊叻裾J(rèn)心肺疾病史及家族遺傳病史。體格檢查：體溫37.0℃，心率92 次/min，呼吸20 次/min，血壓107/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。實(shí)驗(yàn)室檢查：C-反應(yīng)蛋白75.1 mg/L，B 型前腦尿鈉肽14 220 pg/ml，高敏肌鈣蛋白T 2.96 ng/ml，降鈣素原1.49 ng/ml。心電圖檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。臨床初步診斷為暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M），收住心外科重癥監(jiān)護(hù)室。床旁超聲心動(dòng)圖檢查：左室壁水腫增厚，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，左室整體收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%。床旁超聲心動(dòng)圖提示：FM；先天性房間隔缺損（中央型）、右心增大伴三尖瓣中量反流；心包積液（少量）。因患者心功能差、心肌酶明顯異常，遂行靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療，考慮患者同時(shí)合并先天性房間隔缺損，ECMO 輔助治療期間血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)癥治療同時(shí)加強(qiáng)抗凝預(yù)防血栓發(fā)生。

在ECMO 輔助治療期間，床旁超聲心動(dòng)圖每日評(píng)估心臟功能，包括左室壁厚度及回聲、室壁運(yùn)動(dòng)情況、LVEF、右心功能及容量評(píng)估，同時(shí)監(jiān)測(cè)下腔靜脈（IVC）置管周圍有無血栓。入院第2 天ECMO 置入前床旁超聲心動(dòng)圖檢查：左室壁彌漫性水腫增厚（約12 mm）、回聲增強(qiáng)，收縮運(yùn)動(dòng)減低，LVEF 39%；房間隔缺損：右心系統(tǒng)增大、右心整體功能正常低限，IVC內(nèi)徑20 mm。見圖1。ECMO 輔助治療第1天床旁超聲心動(dòng)圖檢查：左室壁水腫增厚較前略有改善，收縮運(yùn)動(dòng)減低，LVEF 41%；房間隔缺損同前；右心整體功能正常，IVC 內(nèi)徑19 mm，置管周圍未見血栓。ECMO 輔助治療第2 天床旁超聲心動(dòng)圖檢查：左室壁水腫增厚較前改善，收縮運(yùn)動(dòng)減低，LVEF 43%；房間隔缺損同前；右心整體功能正常，IVC 內(nèi)徑23 mm，置管周圍未見血栓。見圖2。ECMO 輔助治療第3 天床旁超聲心動(dòng)圖檢查：左室壁水腫增厚明顯改善，收縮運(yùn)動(dòng)稍減低，LVEF 48%；房間隔缺損同前；右心整體功能正常，IVC內(nèi)徑23 mm，置管周圍可見少許附壁血栓。見圖3。ECMO 輔助治療期間同時(shí)予以抗感染、改善心肌代謝、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)心肌酶、肌鈣蛋白等反映心肌損傷指標(biāo)均逐漸下降，ECMO 輔助治療第3 天調(diào)低ECMO 流量后，LVEF從48%升至51%，心功能可維持，予以撤除ECMO。入院第4天撤除ECMO后床旁超聲心動(dòng)圖檢查：左室壁未見明顯水腫增厚，收縮運(yùn)動(dòng)尚可，LVEF 53%；房間隔缺損同前；右心整體功能正常，IVC內(nèi)徑16 mm，原置管位置可見少許管型血栓。見圖4?；颊卟∏槠椒€(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療，7 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 入院第2天ECMO置入前床旁超聲心動(dòng)圖

圖2 ECMO輔助治療第2天床旁超聲心動(dòng)圖

圖4 ECMO撤除后床旁超聲心動(dòng)圖

討論：FM 是急性心肌炎最為嚴(yán)重的類型，病情進(jìn)展迅速，可能很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克，以及嚴(yán)重心律失常，病死率極高［1］，適時(shí)有效的治療是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。FM 發(fā)病率極低，據(jù)研究［2］統(tǒng)計(jì)FM 的年發(fā)病率約為0.022%，其中心力衰竭發(fā)生率占0.5%～4.0%，先天性心臟病合并FM更為少見。維持循環(huán)、恢復(fù)心臟功能是臨床治療FM的中心環(huán)節(jié)，ECMO 等機(jī)械循環(huán)支持治療的應(yīng)用能夠保證重要臟器灌注，可增加氧供、減少心臟做功、促使心肌功能的恢復(fù)［3］，幫助患者度過急性發(fā)病期，提高FM 患者的生存率。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估FM 患者心功能的主要影像學(xué)檢查方法之一，床旁超聲心動(dòng)圖可以在ECMO 置管前評(píng)估血管、心臟情況，還可在置管過程中監(jiān)測(cè)插管末端位置及心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠在ECMO 輔助治療期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能變化及機(jī)體其他臟器并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者的診治過程體現(xiàn)了床旁超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用價(jià)值，其在本例患者入院診斷、ECMO 置入評(píng)估、ECMO輔助治療效果監(jiān)測(cè)及ECMO置管并發(fā)癥監(jiān)測(cè)中均發(fā)揮了重要作用。

目前對(duì)于應(yīng)用ECMO 輔助治療FM 的時(shí)機(jī)尚無明確一致意見，但在嚴(yán)重組織缺氧和多系統(tǒng)器官功能障礙前啟動(dòng)可以降低病死率［4-5］。Sheng 等［6］研究表明75%的FM 患者僅應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）可取得較好的效果，但部分患者尤其合并右心功能不全或快速性心律失常時(shí)，僅應(yīng)用IABP 難以有效輔助循環(huán)，此時(shí)應(yīng)立即啟用ECMO，本例患者合并先天性房間隔缺損，入院后首次床旁超聲心動(dòng)圖提示右心功能正常低限，左心功能衰竭將會(huì)導(dǎo)致右心功能進(jìn)一步受損，因此有必要立即啟用ECMO輔助治療。ECMO可以有效支持循環(huán)，但治療期間可能出現(xiàn)凝血功能紊亂、感染、血栓形成、出血等并發(fā)癥。本例患者合并先天性房間隔缺損，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此在ECMO 輔助治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，使用床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)血栓的發(fā)生情況。

總之，臨床上當(dāng)FM 患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)積極應(yīng)用ECMO 輔助治療，同時(shí)借助床旁超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ECMO輔助治療前后心臟結(jié)構(gòu)、功能變化，同時(shí)結(jié)合患者原發(fā)病預(yù)測(cè)其他并發(fā)癥發(fā)生的可能性，為臨床救治方案的制定提供幫助。