張 蓉 薛 鵬 郭 華

心肌梗死是指冠狀動脈血供因血管腔發(fā)生急性閉塞出現(xiàn)急劇下降或者中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌因持久缺血缺氧發(fā)生壞死，屬于急性冠狀動脈綜合征之一，致死率較高［1］。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌梗死的主要治療方法，不僅能有效挽救患者瀕死心肌，還可使患者遠期獲益［2］。然而，已梗死心肌細胞無法恢復(fù)，部分患者術(shù)后仍會出現(xiàn)心功能下降，進而引發(fā)主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACEs），影響患者預(yù)后［3］。因此，及時準確評估心肌梗死患者左室心肌功能以選擇最佳治療方案，對預(yù)測預(yù)后意義重大。三維超聲斑點追蹤（three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI）技術(shù)實現(xiàn)了連續(xù)性、實時心臟全容積成像，能更準確、真實地反映心肌整體運動軌跡及功能［4］。本研究應(yīng)用3D-STI 技術(shù)評估心肌梗死患者左室心肌應(yīng)變，探討其預(yù)測PCI術(shù)后發(fā)生MACEs的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019 年10 月至2022 年10 月在我院行PCI術(shù)的心肌梗死患者105 例，根據(jù)出院1 年內(nèi)是否發(fā)生MACEs 分為MACEs 組和無MACEs 組，其中MACEs 組14 例，男8 例，女6 例，年齡48～71 歲，平均（59.42±5.37）歲；包括靶血管重建5 例，再發(fā)心肌梗死2 例，新發(fā)心力衰竭6 例，心源性死亡1 例；無MACEs 組91 例，男49 例，女42例，年齡37～66歲，平均（51.65±6.94）歲。納入標準：①符合心肌梗死診斷標準［5］；②均為首次發(fā)病，明確具備PCI 手術(shù)指征并行PCI 術(shù)。排除標準：①心力衰竭、陳舊性心肌梗死、合并其他心臟疾?。ㄈ缧募⊙住⑿募〔?、先天性心臟病、心房顫動等）、惡性腫瘤、肝腎等其他重要臟器功能不全；②出院后未按醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療；③圖像采集不滿意或臨床和隨訪資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5D-D 或4V-D 探頭，頻率1.5～4.5 MHz；患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，接通體表心電圖，應(yīng)用常規(guī)超聲心動圖獲取左室舒張末容積（LVEDV）和左室射血分數(shù)（LVEF）；啟動三維模式，調(diào)整各項參數(shù)至三維圖像呈高清狀態(tài)，連續(xù)采集并存儲4 個心動周期的心尖四腔心切面三維動態(tài)圖像；使用3D-STI分析軟件自動勾勒左室內(nèi)外膜邊界，明確心尖頂點、心室基底中心位置，必要時可手動調(diào)整，使其與壁面吻合，以確?；芈暟唿c自動包裹在心肌內(nèi)，軟件自動獲取左室心肌整體面積應(yīng)變（GAS）、整體環(huán)向應(yīng)變（GCS）、整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）。以上操作均由2 名10 年以上工作經(jīng)驗的高年資超聲醫(yī)師獨立完成，取兩次測值的均值。

2.隨訪情況：患者出院后采用電話或門診常規(guī)隨訪1 年，如患者出現(xiàn)靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭及心源性死亡即為發(fā)生MACEs。

3.臨床資料獲?。喊ㄐ詣e、年齡、病史、口服用藥史、受累冠狀動脈、靶血管直徑狹窄率、支架數(shù)目、發(fā)病至PCI術(shù)時間。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組性別、病史、口服用藥史、受累冠狀動脈、支架數(shù)目及發(fā)病至PCI 術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；MACEs 組年齡和靶血管直徑狹窄率均高于無MACEs 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)及3D-STI參數(shù)比較

MACEs 組GAS、GCS、GLS 及GRS 均低于無MACEs 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組LVEDV 和LVEF 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1，2和表2。

圖1 MACEs組一患者（女，64歲）3D-STI圖

圖2 無MACEs組一患者（男，71歲）3D-STI圖

表2 兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)及3D-STI參數(shù)比較（）

表2 兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)及3D-STI參數(shù)比較（）

LVEDV：左室舒張末容積；LVEF：左室射血分數(shù)；3D-STI：三維斑點追蹤；GAS：整體面積應(yīng)變；GCS：整體環(huán)向應(yīng)變；GLS：整體縱向應(yīng)變；GRS：整體徑向應(yīng)變

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三、3D-STI參數(shù)與LVEF的相關(guān)性分析

GAS、GCS、GLS 及GRS 均與LVEF 呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見表3。

表3 3D-STI參數(shù)與LVEF的相關(guān)性分析

四、Logistic 回歸分析心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs的獨立影響因素

Logistic回歸分析顯示，年齡、GAS、GCS、GLS、GRS均為心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs 的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 Logistic回歸分析心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生MACEs的獨立影響因素

五、3D-STI 參數(shù)預(yù)測心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs的診斷效能

ROC 曲線分析顯示，GAS、GCS、GLS 及GRS 截斷值分別為-27.93%、-19.11%、-16.54%、34.23%時預(yù)測心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs 的曲線下面積分別為0.812、0.782、0.758、0.799。見表5和圖3。

圖3 3D-STI 參數(shù)預(yù)測心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs 的ROC曲線圖

表5 3D-STI參數(shù)預(yù)測心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生MACEs的診斷效能

討論

心肌梗死患者PCI術(shù)后冠狀動脈血流雖得到有效恢復(fù)，但受損心肌的運動幅度及狀態(tài)均受到影響，導(dǎo)致節(jié)段性心肌運動障礙出現(xiàn)的概率較高，進而增加MACEs 的發(fā)生風險，因此PCI 術(shù)后準確評估患者心功能恢復(fù)情況對改善其預(yù)后意義重大［6］。臨床上用于檢查左室功能的影像學(xué)方法很多，如心臟MRI、常規(guī)超聲心動圖等，前者為評價金標準，后者是主要檢查手段，但適用范圍和應(yīng)用價值均有限［7-8］。隨著影像學(xué)方法的不斷發(fā)展和完善，斑點追蹤技術(shù)對心肌功能評估方面的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，且客觀性更高，為評估心肌整體運動提供了更為精準的分析手段［9］。3D-STI 技術(shù)能準確檢測左室心肌應(yīng)變參數(shù)，可靠性和可重復(fù)性均較高且具有無角度依賴性、操作方式簡便、檢測費用低、不會受到金屬植入物的干擾等優(yōu)點［10-11］。本研究應(yīng)用3D-STI技術(shù)評估心肌梗死患者左室心肌功能，探討其在預(yù)測PCI術(shù)后發(fā)生MACEs中的臨床價值。

常規(guī)超聲心動圖參數(shù)中LVEDV、LVEF 是臨床評估左室功能的常用指標，但測量的前提是左室為對稱幾何形態(tài)，而發(fā)生心肌梗死后，患者左室整體或局部形態(tài)會發(fā)生不同程度改變，不再是對稱幾何形態(tài)，在此情況下測量的LVEDV、LVEF 準確性降低，容易出現(xiàn)誤診［12］。本研究兩組LVEDV 和LVEF 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了該結(jié)論。左室從解剖學(xué)角度來看屬于一個三維立體的空間結(jié)構(gòu)，其中左室壁是由三層排列存在較大差異的心肌纖維組成，這也導(dǎo)致心臟的運動形式比較復(fù)雜，涉及4 個方向，量化為GAS、GCS、GLS 及GRS，再加上旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)，可較全面地反映心臟收縮功能與心肌運動之間的關(guān)系［13］。正常心臟收縮期，GCS為負值，表示于短軸切面上心室周長減??；GLS為負值，表示于長軸上心肌縮短；GRS為正值，表示左室壁增厚；GAS 是環(huán)向應(yīng)變和縱向應(yīng)變的復(fù)合參數(shù)，表示心內(nèi)膜表面積在一個心動周期中的變化率［14］。研究［15］證實，因心肌缺血引起心肌收縮能力下降，心肌纖維不易受到壓縮，表現(xiàn)為GAS、GCS、GLS 及GRS 均降低，經(jīng)血運重建后雖能有效提高心肌運動能力，使GAS、GCS、GLS 及GRS 均增加，但仍與健康群體存在較大差距。本研究結(jié)果顯示，MACEs 組GAS、GCS、GLS 及GRS 均低于無MACEs 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明MACEs患者心肌形變能力更差，提示臨床對該類患者PCI術(shù)后應(yīng)給予更多關(guān)注，督促其按時復(fù)查，不要擅自停藥，若有不適需及時就醫(yī)以免發(fā)生MACEs。

研究［16-17］發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者心肌的累及范圍與病情的嚴重程度相關(guān)，早期主要累及心內(nèi)膜，表現(xiàn)以GLS 降低為主，中晚期累及中層和心外膜，多表現(xiàn)為GCS和GRS均降低。本研究結(jié)果顯示，GAS、GCS、GLS及GRS 均與LVEF 呈正相關(guān)（r=0.508、0.492、0.466、0.512，均P＜0.05）；進一步繪制ROC 曲線分析顯示，GAS、GCS、GLS 及GRS 預(yù)測PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs 的曲線下面積分別為0.812、0.782、0.758、0.799，具有較高診斷效能，表明GAS、GCS、GLS 及GRS 均對預(yù)測術(shù)后MACEs 的發(fā)生具有一定的參考價值，有望成為輔助指標用于指導(dǎo)臨床早期識別不良預(yù)后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、GAS、GCS、GLS、GRS 均為心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs 的獨立影響因素（均P＜0.05），提示臨床針對具有上述指標改變的患者應(yīng)盡早采取積極治療以最大程度改善患者預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用3D-STI技術(shù)能準確評估心肌梗死患者左室心肌應(yīng)變情況，且各心肌應(yīng)變參數(shù)對預(yù)測PCI 術(shù)后發(fā)生MACEs 均有一定的參考價值，可為臨床早期預(yù)測心肌梗死患者PCI 術(shù)后MACEs 發(fā)生提供參考。但本研究樣本量較小且無效的噪聲信號會干擾斑點的正常追蹤，可能影響評價的準確性，待今后擴大樣本量深入探討。