易 松 張永庚 易祥武 孫 恕 鄒曉榮 謝明團(tuán)

ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardia infarction,STEMI）是伴有心電圖ST 段抬高的心肌梗死，主要病因是冠狀動(dòng)脈完全閉塞[1]。近年來，老年人STEMI 的發(fā)病率逐漸升高，患病1年內(nèi)死亡率高達(dá)10%[2]。STEMI 是心血管疾病患者病死的主要原因[3]。由于創(chuàng)傷小、局部出血和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）為STEMI 治療的最有效方法。

臨床上，PCI 術(shù)中通常會(huì)使用溶栓藥物，促進(jìn)纖維蛋白降解而溶解血栓，靜脈溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑和非特異性溶栓藥，但后者長期使用容易導(dǎo)致全身性纖溶狀態(tài)，增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重組人尿激酶原是一種纖溶酶原激活物，能使纖維蛋白迅速降解，進(jìn)而使血栓溶解[4]。替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，可通過拮抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體，阻止血小板和纖維蛋白原結(jié)合，抑制血小板功能，減少血栓形成，改善心肌缺血[5]。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)患者能夠得到及時(shí)治療，但老年STEMI 患者仍具有更加復(fù)雜的臨床情況、多種并發(fā)癥以及較高的心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）發(fā)生率。本研究就急診PCI 術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)小劑量重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班注射用于高齡STEMI 患者的有效性和安全性進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月宜春市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的年齡大于65 歲的STEMI 患者80 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。對(duì)照組男17 例，女23 例，年齡65～87 歲，平均（71.38±5.71）歲；試驗(yàn)組男14 例，女26 例，年齡66～84 歲，平均（69.82±6.25）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

1）急性心肌損傷；2）急性心肌缺血癥狀；3）胸痛劇烈且持久，使用硝酸甘油也無法緩解；4）心電圖出現(xiàn)持久Q 波或QS 波；5）心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白升高。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；2）簽署了知情同意書；3）具有手術(shù)指征；4）發(fā)病時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）血液系統(tǒng)疾??；2）其他嚴(yán)重心臟疾??；3）嚴(yán)重腦卒中。

1.4 治療方法

入院后首先對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血功能、肝臟功能、心電圖等相關(guān)檢查，并給予常規(guī)治療：入院時(shí)，均緊急口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg；急診PCI 術(shù)后第2 天口服阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg/次，2 次/d，持續(xù)1年。

對(duì)照組行急診PCI 術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090227，規(guī)格：12.5 mg/支）；試驗(yàn)組行急診PCI 時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班聯(lián)合小劑量重組人尿激酶原（天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：50 mg/支）20 mg。

將替羅非班按10 μg/kg 溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中，開通梗死相關(guān)動(dòng)脈后冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注10 ml。

1.5 觀察指標(biāo)

1）TIMI 血流分級(jí)：0 級(jí)冠狀動(dòng)脈閉塞；1 級(jí)血流滲透但無灌注；2 級(jí)有部分灌注，但造影劑充盈與清除速度較慢；3 級(jí)完全灌注，造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除[7]。2）無復(fù)流：以植入支架后最后14 幀冠狀動(dòng)脈造影顯示的TIMI 血流分級(jí)為0、1 或2 級(jí)定義為無復(fù)流現(xiàn)象。3）即刻胸痛緩解：術(shù)后即刻胸痛緩解≥50%[8]。4）MACE：隨訪調(diào)查6個(gè)月，觀察患者M(jìn)ACE 終點(diǎn)事件心血管死亡、心肌梗死和卒中發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI 血流分級(jí)、無復(fù)流情況

兩組術(shù)后TIMI 血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組無復(fù)流率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后TIMI 血流分級(jí)及無復(fù)流情況比較

2.2 即刻胸痛緩解率

試驗(yàn)組術(shù)后即刻胸痛緩解率為90.00%（36/40），高于對(duì)照組的72.50%(29/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P＜0.05）。

2.3 隨訪中MACE 發(fā)生率

試驗(yàn)組術(shù)后隨訪中剔除/脫落2 例，對(duì)照組術(shù)后隨訪中剔除/脫落3 例。試驗(yàn)組MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪中MACE 發(fā)生率比較

3 討論

STEMI 是典型的缺血性胸痛，心電圖具有典型的ST 段抬高[9]，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛，呈壓榨感、緊縮感、窒息感，或胸憋、胸悶[10]。PCI 包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等，是目前臨床治療心肌缺血的主要方法，可有效緩解患者胸部疼痛等癥狀[11]。術(shù)后即刻胸痛減輕是證明PCI手術(shù)有效的一種手段。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后即刻胸痛緩解率高于對(duì)照組，表明PCI 用于治療高齡STEMI 患者效果顯著。

STEMI 是因冠狀動(dòng)脈斑塊損傷誘發(fā)急性閉塞性血栓導(dǎo)致的心血管急危重癥[12]，可通過改善梗死心肌再灌注來解決此問題，目前臨床多應(yīng)用PCI。但有研究[13-14]顯示無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生并不能完全避免，這使得MACE 的發(fā)生率明顯升高。因此，在臨床治療時(shí)，會(huì)在術(shù)前服用阿司匹林、替格瑞洛；術(shù)中使用小劑量重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班注射；術(shù)后第2天起口服阿司匹林、替格瑞洛，持續(xù)服用1年，以防止術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)生。

重組人尿激酶原是一種纖溶酶原激活劑，可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解部分血栓中的纖維蛋白[15]。重組人尿激酶原能直接激活暴露出E 片段的血栓纖維蛋白上的纖溶酶原，使其活性增加500 倍，導(dǎo)致大量纖溶酶產(chǎn)生，高速降解血栓中的纖維蛋白，使得血栓溶解[4]。替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過抑制Ⅱb/Ⅲa 受體活性，進(jìn)而抑制血小板聚集和血栓形成，改善心功能[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組無復(fù)流率低于對(duì)照組。提示重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班可明顯提高血流復(fù)流率，減少血栓形成。

PCI 術(shù)后仍會(huì)因MACE 導(dǎo)致患者預(yù)后不良，許多術(shù)后難控制因素增加了MACE 的發(fā)生，影響了PCI的療效[17]。本研究在術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，試驗(yàn)組MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組。進(jìn)一步證明了重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班的使用對(duì)高齡急性STEMI 患者的安全性，可降低MACE 發(fā)生率，提高PCI 的療效。

綜上所述，急診PCI 術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)小劑量重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班注射用于高齡STEMI 患者效果顯著，且安全性較高。