李滔　蔣運(yùn)蘭　康靜　宋爽　杜秋鳳　易曉冬

【摘要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位敷貼對(duì)小兒過(guò)敏性鼻炎的治療效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Pubmed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP 、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年10月。由2名研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組總有效率［RR=1.23，95%CI（1.18，1.29），Z=9.09，P<0.00001］、痊愈率［RR=1.49，95%CI（1.06，2.09），Z=2.29，P<0.05］均高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且穴位敷貼能緩解小兒過(guò)敏性鼻炎患者鼻塞［SMD=-1.11，95%CI（-1.66，-0.56），Z=3.95，P<0.001］、鼻癢［SMD=-0.83，95%CI（-1.16，-0.49），Z=4.81，P<0.00001］、噴嚏［SMD=-0.72，95%CI（-1.06，-0.38），Z=4.18，P<0.0001］、流涕［SMD=-0.98，95%CI（-1.63，-0.33），Z=2.97，P=0.003］等癥狀，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎安全且有效，但受研究的樣本量及質(zhì)量影響，本研究結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)予以證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】穴位敷貼；小兒過(guò)敏性鼻炎；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765.21【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）19-0101-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.19.zgmzmjyyzz202319021

Meta Analysis of the Effect of Acupoint Application in the Treatment of Allergic Rhinitis in ChildrenLI Tao1JIANG Yunlan2*KANG Jing1SONG Shuang1DU Qiufeng1YI Xiaodong1

1.Department of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China

2.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，ChinaAbstract：Objective To systematically evaluate the therapeutic effect of acupoint application on pediatric allergic rhinitis.Methods Randomized controlled trials on acupoint application for the treatment of pediatric allergic rhinitis in Cochrane Library，Pubmed，Embase，Web of Science，CNKI，VIP，CBM，and Wanfang databases were searched in computer，and the search period was established until October 2022. After two review authors screened the literature，extracted data，and assessed the quality of the included studies，the RevMan 5.3 software was used for meta-analysis.Results A total of 20 randomized controlled studies were included，and the results of meta-analysis showed that the total effective rate ［RR=1.23，95% CI （1.18，1.29），Z=9.09，P<0.00001］，recovery rate［RR=1.49，95% CI（1.06，2.09），Z=2.29，P<0.05］ were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant. And acupressure point application can relieve nasal congestion in pediatric allergic rhinitis patients ［SMD=-1.11，95% CI（-1.66，-0.56），Z=3.95，P<0.001］，nasal itching ［SMD=-0.83，95%CI（-1.16，-0.49），Z=4.81，P<0.00001］，sneeze ［SMD=-0.72，95%CI（-1.06，-0.38），Z=4.18，P<0.0001］，runny nose ［SMD=-0.98，95%CI（-1.63，-0.33），Z=2.97，P=0.003］ and other symptoms were statistically significant.Conclusion Acupoint application is safe and effective in the treatment of pediatric allergic rhinitis，but due to the sample size and quality of the study，more high-quality，large-sample randomized double-blind trials are still needed to confirm the conclusion.

Keywords：Acupoint? Application Paste; Allergic Rhinitis in Children; Randomized Controlled Trial; Meta Analysis

過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱(chēng)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，是指當(dāng)特異性個(gè)體接觸致敏原后，由IgE釋放過(guò)敏介質(zhì)，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的慢性鼻黏膜炎性反應(yīng)性疾?。?］。流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示，過(guò)敏性鼻炎在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病高峰年齡為5～20歲，易感人群以?xún)和颓嗌倌隇橹鳎?］。我國(guó)成人及小兒過(guò)敏性鼻炎患病率分別為13.26％、15.79%，兒童患病率較成人高［4］。其臨床癥狀多以鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等反復(fù)發(fā)作為特征，常伴有中耳炎、睡眠呼吸障礙等病癥［5］，可嚴(yán)重影響患兒的正常學(xué)習(xí)、生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量。目前臨床上治療小兒過(guò)敏性鼻炎多使用激素類(lèi)藥物來(lái)緩解癥狀，雖見(jiàn)效快，但對(duì)正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童可能產(chǎn)生一定的不良影響，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，利用中醫(yī)手段治療小兒過(guò)敏性鼻炎逐漸取得了良好的效果，穴位敷貼是其中主要的治療措施之一。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)穴位敷貼治療成人過(guò)敏性鼻炎進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［6］，但未涉及小兒過(guò)敏性鼻炎患者，近年來(lái)有關(guān)穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎的臨床研究逐漸增多，但由于敷貼的中藥不同、穴位不同、病程及治療措施等存在差異，各研究間質(zhì)量不一，國(guó)內(nèi)外也尚缺乏此方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究對(duì)穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎的效果進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供循證參考。

1數(shù)據(jù)與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：所有納入的研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。②研究對(duì)象：經(jīng)臨床確診的小兒過(guò)敏性鼻炎患兒，年齡在2～14歲。③干預(yù)措施：對(duì)照組采用單純西藥、單純中藥、生理鹽水鼻腔沖洗；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予穴位敷貼或單用穴位敷貼治療。④結(jié)局指標(biāo)：首要結(jié)局指標(biāo)為小兒過(guò)敏性鼻炎的總體有效率，次要結(jié)局指標(biāo)為痊愈率和癥狀計(jì)分。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①數(shù)據(jù)無(wú)法獲??；②非中英文文獻(xiàn)；③全文無(wú)法獲取；④重復(fù)發(fā)表；⑤研究類(lèi)型為個(gè)案報(bào)告、會(huì)議摘要、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Pubmed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP 、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均設(shè)定為建庫(kù)至2022年10月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式包括小兒、兒童、過(guò)敏性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻鼽、中藥貼敷、中藥敷貼、穴位貼敷、穴位敷貼。英文檢索詞為allergic rhinitis in children、acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint taste、point application、acupoint sticking。以CBM為例，具體檢索策略如下：①小兒OR兒童；②過(guò)敏性鼻炎OR變應(yīng)性鼻炎OR鼻鼽；③中藥貼敷 OR 中藥敷貼 OR 穴位貼敷 OR 穴位敷貼；④ ①AND ② AND ③。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取根據(jù)本次研究目的，由2名研究人員自主篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)資料、交叉檢查，嚴(yán)格按照納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。如持不同意見(jiàn)，則2人討論協(xié)商或由第三名專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助討論判斷。利用EndnoteX9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)查重及篩選，初步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，最后對(duì)可能符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文復(fù)篩，最終納入需要進(jìn)行定量分析的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)提取內(nèi)容主要為文獻(xiàn)的基本特征、樣本量、干預(yù)及對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)篩選出的文獻(xiàn)根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［7］，由２名研究者進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏、盲法的使用（對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者、結(jié)果測(cè)評(píng)者）、數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)各個(gè)條目時(shí)采用“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)的分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行。對(duì)結(jié)局指標(biāo)為二分類(lèi)變量，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）進(jìn)行描述；若結(jié)局指標(biāo)為定量資料且測(cè)量工具相同，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）進(jìn)行效應(yīng)量的合并，若結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）合并效應(yīng)量，所有數(shù)據(jù)均計(jì)算95%置信區(qū)間（95%CI）。采用卡方檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若P>0.1且I2<50%，提示納入分析的研究間異質(zhì)性在接受范圍內(nèi)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；若P≤0.1且I2≥50%，提示納入分析的研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。借助漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)276篇，使用Endnote X9軟件進(jìn)行篩選后最終納入20篇［8-27］文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征納入的20篇文獻(xiàn)［8-27］中，涉及小兒過(guò)敏性鼻炎患兒1831例， 試驗(yàn)組人數(shù)915例，對(duì)照組人數(shù)916例，納入研究基本特征見(jiàn)表1。

2.3納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)本研究納入文獻(xiàn)語(yǔ)言均為中文文獻(xiàn)，16篇文獻(xiàn)［8-16，18，20-24，27］報(bào)道了隨機(jī)分組的原則，4篇文獻(xiàn)［17，19，25-26］未提及隨機(jī)，僅按治療方法的不同進(jìn)行分組，1篇文獻(xiàn)［22］有樣本脫落情況。由于干預(yù)措施的特殊性，本次納入定量分析的文獻(xiàn)均未對(duì)盲法的執(zhí)行情況進(jìn)行報(bào)道。分析原因可能是由于穴位敷貼和其他治療手段在外觀及干預(yù)方式上存在明顯差異，盲法在臨床具體執(zhí)行中存在一定的難度。部分文獻(xiàn)未說(shuō)明具體的隨機(jī)方法，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)整體偏低，如圖2所示。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率共有19篇文獻(xiàn)［8-26］報(bào)道了穴位貼敷治療小兒過(guò)敏性鼻炎的總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ²=19.78，P=0.35，I²=9%，提示各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.23，95%CI（1.18，1.29），Z=9.09，P<0.00001］，如圖3所示。

2.4.2痊愈率共有4篇文獻(xiàn)［8，11-13］報(bào)道了小兒過(guò)敏性鼻炎的痊愈率，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ²=1.53，P=0.68，I²=0%，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明試驗(yàn)組治療痊愈率高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.49，95%CI（1.06，2.09），Z=2.29，P<0.05］，如圖4所示。

圖4穴位敷貼VS常規(guī)西藥治療痊愈率比較的Meta分析森林圖2.4.3對(duì)鼻塞癥狀共有4篇文獻(xiàn)［16，22，25，27］報(bào)道了穴位敷貼對(duì)小兒過(guò)敏性鼻炎鼻塞癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ²=22.08，P<0.0001，I²=86%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎鼻塞癥狀，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.11，95%CI（-1.66，-0.56），Z=3.95，P<0.0001］，如圖5所示。

2.4.4對(duì)鼻癢癥狀共有4篇文獻(xiàn)［16，22，25，27］報(bào)道了穴位敷貼對(duì)小兒過(guò)敏性鼻炎鼻癢癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ²=8.83，P=0.03，I²=66%，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼能有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎鼻癢癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.83，95%CI（-1.16，-0.49），Z=4.81，P<0.00001］，如圖 6所示。經(jīng)敏感性分析，剔除李艷梅等［16］研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.18，I2=41%；剔除謝江等［22］研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.26，I²=26%；同時(shí)剔除這兩項(xiàng)研究［16，22］后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.35，I²=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎鼻癢癥狀，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.80，95%CI（-1.12，-0.49），Z=4.98，P<0.00001］。如圖7所示。

2.4.5對(duì)噴嚏癥狀共有4篇文獻(xiàn)［16，22，25，27］報(bào)道了穴位敷貼對(duì)小兒過(guò)敏性鼻炎噴嚏癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ²=9.04，P=0.03，I²=67%，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼能有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎噴嚏癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.72，95%CI（-1.06，-0.38），Z=4.18，P<0.0001］，如圖8所示。經(jīng)敏感性分析，剔除覃佳佳［27］研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.02，I²=75%；剔除李艷梅等［16］研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.11，I2=55%；同時(shí)剔除這兩項(xiàng)研究［16，27］后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.66，I²=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎噴嚏癥狀，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.01，95%CI（-1.30，-0.72），Z=6.85，P<0.00001］。如圖9所示。

2.4.6對(duì)流涕癥狀共有4篇文獻(xiàn)［16，22，25，27］報(bào)道了穴位敷貼對(duì)小兒過(guò)敏性鼻炎流涕癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ²=31.23，P<0.00001，I²=90%，提示各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼能有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎流涕癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.98，95%CI（-1.63，-0.33），Z=2.97，P=0.003］，如圖10所示。經(jīng)敏感性分析，同時(shí)剔除李艷梅等［16］、覃佳佳［27］的研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.51，I²=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過(guò)敏性鼻炎流涕癥

2.5發(fā)表偏倚本次研究中總的有效率為Meta分析的主要結(jié)局指標(biāo)，納入研究數(shù)量為19篇，采用Stata14.0軟件對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)，Eggers檢驗(yàn)P<0.05，提示本次研究納入文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚，如圖12所示。

3討論

過(guò)敏性鼻炎的治療方案一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。目前西醫(yī)主要使用糖皮質(zhì)激素、抗膽堿、抗組胺等藥物治療，停藥后癥狀易反復(fù)，癥狀重者可行手術(shù)治療，但手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，很難有效滿(mǎn)足患者臨床需求［28］，且西藥及手術(shù)治療易對(duì)小兒患者造成身心痛苦［29］，一定程度上影響患兒生活質(zhì)量及生長(zhǎng)發(fā)育。因此，探尋其它手段治療小兒過(guò)敏性鼻炎顯得尤為重要。

中醫(yī)對(duì)小兒過(guò)敏性鼻炎研究頗多，過(guò)敏性鼻炎屬“鼻鼽”范疇，最早可追溯到西周《禮記· 月禮》［30］，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期對(duì)于“鼽”就有諸多描述，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中講到“鼽者，鼻出清涕也”，《釋名》曰“鼻塞曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂至窒塞也”［31］。中醫(yī)認(rèn)為該病外因在于感受風(fēng)寒邪氣，具有風(fēng)邪“散行而數(shù)變”的致病特點(diǎn)，其鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀遇風(fēng)則發(fā)，避風(fēng)而減［32］，內(nèi)因則在于肺、脾、腎三者功能的失調(diào)，脾腎虛弱時(shí)，不能溫煦、濡養(yǎng)鼻竅，當(dāng)機(jī)體受到外界風(fēng)寒、水濕的侵?jǐn)_，則會(huì)阻塞鼻竅而發(fā)?。?3］。穴位敷貼依照人體經(jīng)絡(luò)分布，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，通過(guò)藥物刺激穴位或特定部位來(lái)起到治療作用。在本次納入的文獻(xiàn)中，研究者大都選擇大椎、肺腧、脾腧、腎腧等腧穴進(jìn)行穴位敷貼，敷貼雙側(cè)肺腧、脾腧、腎腧和肺、脾、腎一一對(duì)應(yīng)，可調(diào)三臟經(jīng)氣；敷貼大椎可溫補(bǔ)陽(yáng)氣，藥物經(jīng)皮膚吸收，再經(jīng)人體經(jīng)絡(luò)，抵達(dá)病灶發(fā)揮療效 ［34］。且穴位敷貼療法可以在刺激經(jīng)絡(luò)、穴位的同時(shí)發(fā)揮其藥性，直達(dá)病灶，避免口服給藥產(chǎn)生的“首過(guò)效應(yīng)”和“胃腸滅活”效應(yīng)［35］，臨床易于推廣，具有費(fèi)用便宜、使用簡(jiǎn)單、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2023-01-11編輯：徐雯）