黃潔,錢麗燕,岳躍兵,施凱舜,徐崢,許蔓菲

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,杭州 310005

吞咽困難是老年醫(yī)學(xué)當(dāng)前和未來一個非常重要而嚴(yán)重的問題,因為它增加了營養(yǎng)不良和臨床并發(fā)癥的風(fēng)險[1],例如吸入性肺炎、窒息、脫水和死亡,據(jù)報道獨立生活的老年人中有11%～34%有吞咽困難[2],65歲以上老年人誤吸發(fā)生率約為30%[3]。有研究表明吞咽困難和肌少癥存在正相關(guān),2017年有學(xué)者提出肌肉減少性吞咽困難的診斷[4]。而肌少癥是一個增齡相關(guān)性的疾病,60～70歲人群的患病率估計為5%～13%[5],80歲以上人群的患病率增加到11%～50%。預(yù)計未來40年超過2億人會受到影響[6]。隨著全球人口的老齡化,合并吞咽困難的肌少癥患者也會越來越多。肌肉減少性吞咽困難與養(yǎng)老院老年人死亡率的增加有密切關(guān)系,通過早期預(yù)防可以降低死亡率[7]。目前對于肌肉減少性吞咽困難的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)研究較少。本研究旨在通過腸內(nèi)營養(yǎng)方案和常規(guī)飲食治療的對比,對合并吞咽困難的老年肌少癥患者生活質(zhì)量的改善情況進(jìn)行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究2019年1月至2021年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的老年患者病歷資料。在參與老年綜合評估的患者中篩查出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)根據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組(AWGS)提出的專家共識,診斷肌肉減少癥[8];(3)洼田飲水試驗陽性;(4)吞咽困難的主要原因被認(rèn)為是肌肉減少癥[9],符合肌肉減少性吞咽困難的診斷[10]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重精神疾病、意識障礙,不能配合評估者;(2)吞咽困難的原因是腦卒中、腦損傷、神經(jīng)肌肉疾病、口腔疾病、頭頸癌和結(jié)締組織疾病;(3)合并急性病。

1.2 研究方法 所有入選患者都經(jīng)過老年綜合評估,并且針對評估結(jié)果進(jìn)行解讀和健康指導(dǎo),每月對患者就評估內(nèi)容進(jìn)行定期隨訪。按是否口服營養(yǎng)制劑(包括全部或者部分口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)分為營養(yǎng)液治療組(治療組)和常規(guī)飲食治療組(對照組)。對照組:老年人在吞咽功能評估后進(jìn)行吞咽功能障礙患者進(jìn)食的健康指導(dǎo)[11-12],進(jìn)食時的專注度、吞咽時頭部的姿勢等。治療組:除了給予常規(guī)吞咽障礙患者飲食的健康指導(dǎo)外,在病房和門診有常規(guī)長期使用營養(yǎng)液的記錄。研究方案通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有指標(biāo)均在治療前和治療4、8、12周進(jìn)行評估和檢測。收集患者的血清白蛋白和C反應(yīng)蛋白(貝克曼AU5800)、血紅蛋白(伯樂Ⅶ Turbo),選取老年綜合評估[13]中的洼田飲水試驗、簡易營養(yǎng)評估量表[14-15](MNA)、Barthel指數(shù)[16]、肌肉質(zhì)量指數(shù)(InBody Co.,Ltd,Seoul,South Korea)、握力、步速。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8](1)骨骼肌指數(shù)(SMI):男性<7.0 kg/m2,女性:<5.7 kg/m2;(2)握力:男性<28 kg,女性<18 kg;(3)步速<1.0 m/s;診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)+(2)和(或)(3)。

1.4.2 肌肉減少性吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10](1)存在吞咽困難;(2)存在全身性肌肉減少癥;(3)影像學(xué)檢查(計算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、超聲檢查)的結(jié)果與吞咽肌肉量減少一致;(4)除肌肉減少癥外,無其他明確導(dǎo)致吞咽困難的原因;(5)吞咽困難的主要原因被認(rèn)為是肌肉減少癥;明確診斷:(1)+(2)+(3)+(4),可能的診斷:(1)+(2)+(4)或(1)+(2)+(5)。

1.5 主要評估工具 洼田飲水試驗、簡易營養(yǎng)評估量表(MNA)[14-15]、Barthel指數(shù)[16]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入60例患者病歷資料,其中治療組30例、對照組30例,2組基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 2組一般資料的比較(例)

表2 2組年齡、ADL基線、白蛋白基線資料比較[M(P25,P75)]

表3 2組基線資料比較

2.2 吞咽功能 洼田飲水試驗結(jié)果,治療組在治療4、8、12周后低于對照組(P<0.05),較對照組明顯好轉(zhuǎn),見表4。

表4 2組不同時間點的洼田飲水試驗比較

2.3 炎癥指標(biāo) C反應(yīng)蛋白治療組在治療4、8、12周后低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組不同時間點的C反應(yīng)蛋白比較

2.4 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 血清白蛋白:治療組在治療8、12周后高于對照組(P<0.05),見表6。血清血紅蛋白:在治療8、12周后高于對照組(P<0.05),見表7。MNA評分:治療組在治療12周后高于對照組(P<0.05),見表8。

表6 2組不同時間點的血清白蛋白比較

表7 2組血清血紅蛋白的比較

表8 2組不同時間點的MNA比較分)

2.5 生活質(zhì)量Barthel 指數(shù) 治療組在治療8、12周后高于對照組(P<0.05)日常生活能力得到明顯改善,見表9。

表9 2組不同時間點的Barthel指數(shù)比較

2.6 2組在治療后不同時間點與治療前的比較 經(jīng)過健康進(jìn)食指導(dǎo)和腸內(nèi)營養(yǎng)治療,治療組:洼田飲水試驗和C反應(yīng)蛋白在治療后4周開始較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05),血清白蛋白、血清血紅蛋白、Barthel 指數(shù)、MNA評分在治療后8周開始較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表4～9。對照組:在健康進(jìn)食指導(dǎo)12周后洼田飲水試驗、C反應(yīng)蛋白、Barthel 指數(shù)、MNA評分較前好轉(zhuǎn)(P<0.05),血清白蛋白和血紅蛋白含量增加與治療前比較(P>0.05),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4～9。

2.7 體重和BMI 2組體重和BMI在4、8、12周后自身前后對照和2組間的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表10、表11。

表10 2組不同時間點的體重比較

表11 2組不同時間點的BMI比較

3 討論

本研究回顧性分析了腸內(nèi)營養(yǎng)方案對肌肉減少性吞咽困難患者的營養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能和生活質(zhì)量的影響?？梢钥吹浇?jīng)過12周的健康進(jìn)食指導(dǎo)[12],對照組和治療組在MNA評分、日常生活能力方面都得到提高。治療組從原來營養(yǎng)不良高風(fēng)險到存在潛在營養(yǎng)不良,對照組營養(yǎng)不良高風(fēng)險降低為低風(fēng)險。說明對于肌肉減少性吞咽的患者在吞咽障礙早期進(jìn)行健康指導(dǎo)特別是吞咽體位,進(jìn)食時的專注度,對口腔、舌頭、喉部肌肉的訓(xùn)練是非常必要的。有文獻(xiàn)[17]報道液體變稠可使吞咽過程更慢、更安全。營養(yǎng)液是略稠的液體,不同于水,減少嗆咳的概率[18]。避免在同一口中混合不同稠度的食物,可以更好地控制食團(tuán)的流量以減少嗆咳的發(fā)生[19]。本研究發(fā)現(xiàn)治療組的吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)比對照組恢復(fù)效果更明顯,時間更短。用腸內(nèi)營養(yǎng)液治療后因為食物濃度均衡,可以減少吞咽時的嗆咳,攝入量得到一定保證,營養(yǎng)狀態(tài)得到更快的改善,吞咽功能在1個月左右就開始好轉(zhuǎn)。血清白蛋白和血清血紅蛋白與衰弱和肌肉減少癥呈負(fù)相關(guān)[20],考慮腸內(nèi)營養(yǎng)液的配比比常規(guī)食物更合理和精準(zhǔn),保證必需營養(yǎng)素的獲得[21-22],能夠在短期內(nèi)改善患者衰弱狀態(tài),治療組的血清白蛋白和血清血紅蛋白在治療前后有明顯改善,與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義,對照組治療前后的改善無統(tǒng)計學(xué)意義。

洼田飲水試驗、C反應(yīng)蛋白對照組和治療組均有一定程度的好轉(zhuǎn),并且較其他指標(biāo)更早、更敏感,大約在治療4周左右評估就差異有統(tǒng)計學(xué)意義,C反應(yīng)蛋白在肌肉減少性吞咽困難的老年人中是一個非常敏感的炎癥指標(biāo)。炎癥可能是評估肌肉減少性吞咽困難患者的重要危險因素[23]。肌肉減少性吞咽困難最大的問題是反復(fù)誤吸、嗆咳的存在,會導(dǎo)致支氣管的炎癥,吞咽障礙的患者經(jīng)健康指導(dǎo)以后用專注、低頭吞咽的方式去進(jìn)食會減少誤吸、嗆咳的發(fā)生。增加食物的攝入量,改善營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后,亦會促進(jìn)老年人的吞咽功能的好轉(zhuǎn)。

在治療前后和2組之間比較BMI和體重,結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮變量的改變太小,在12周的短期研究中未能有明顯的改變,可能需要更長時期去觀察這2個指標(biāo)。

對于肌肉減少性吞咽困難的患者進(jìn)行早期的健康進(jìn)食指導(dǎo)是必要的,經(jīng)濟(jì)狀況允許的情況下建議早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,保證營養(yǎng)有效攝入,短期內(nèi)快速改善營養(yǎng)狀況,減輕吞咽困難的癥狀,提高生活質(zhì)量。