張夢云,李京秀,王延林,狄欣欣,王慕秋,高敏

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心電科,合肥 230001

中國心血管病患病率及病死率仍處于上升階段,推測現(xiàn)有先天性心臟病患者約200萬[1],其中房間隔缺損是最常見的先天性心臟病,發(fā)生率約為10%[2],其中繼發(fā)孔型占比為70%～80%[3]。作為一種常見的快速的篩查手段,體表心電圖在診斷房間隔缺損時具有一定的價值。本文旨在觀察繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)形態(tài)特點,并與對照組進行對比;再進一步分析研究組性別、年齡、房間隔缺損長徑及右心室橫徑大小與V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心臟外科術(shù)后診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損的113例患者作為研究組,其中男性41例,女性72例,年齡1～73(26.6±18.8)歲,所有患者均經(jīng)心臟彩色多普勒超聲證實為繼發(fā)孔型房間隔缺損,缺損長徑范圍5～40 mm。室間隔缺損是另一種常見先天性心臟病[4],為排除室間隔缺損對研究結(jié)果的影響,選取同一科室接受治療的79例診斷為室間隔缺損患者作為對照組,其中男性47例,女性32例,年齡2～53(21.9±16.4)歲,所有患者均經(jīng)心臟彩色多普勒超聲證實為室間隔缺損,缺損直徑范圍3～31 mm。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①心臟彩色多普勒超聲證實為單純繼發(fā)孔型房間隔缺損納入研究組;②心臟彩色多普勒超聲證實為單純室間隔缺損納入對照組。排除標準:①繼發(fā)孔型房間隔缺損或室間隔缺損合并獲得性心臟病;②繼發(fā)孔型房間隔缺損或室間隔缺損合并其他類型先天性心臟病;③繼發(fā)孔型房間隔缺損或室間隔缺損合并其他臟器功能不全或衰竭者。

1.3 研究方法 患者取安靜臥位,正確放置十二導(dǎo)聯(lián)電極,通過麥迪克斯心電系統(tǒng)對心電圖進行采集與分析,走紙速度設(shè)為25 mm/s,靈敏度設(shè)為10 mm/mV;觀察心電圖圖像,然后對心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)變化進行分析;用彩色多普勒超聲儀器測量房缺大小,觀察切面是房間隔切面、胸骨旁切面、大動脈的短軸切面及劍下四腔心切面,選缺損長徑用于結(jié)果的分析。對繼發(fā)孔型房間隔缺損患者的心電圖胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)進行觀察分析,與對照組進行對比;再對研究組體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)形態(tài)改變與性別、年齡、房間隔缺損長徑及右心橫徑之間的關(guān)系進行進一步分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 繼發(fā)孔型房間隔缺損患者年齡為(26.6±18.8)歲,室間隔缺損患者年齡為(21.9±16.4)歲,2組年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.82,P=0.18)。

2.2 V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫發(fā)生率

2.2.1 陽性結(jié)果發(fā)生率 繼發(fā)孔型房間隔缺損患者出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的發(fā)生率36.3%(41/113),室間隔缺損患者的發(fā)生率3.8%(3/79),2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=277.89,P<0.05)。

2.2.2 男性組和女性組陽性結(jié)果發(fā)生率 男性繼發(fā)孔型房間隔缺損患者出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的發(fā)生率41.5%(17/41),女性患者發(fā)生率33.3%(24/72),2組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.75,P=0.39)。

2.2.3 不同年齡組陽性結(jié)果發(fā)生率 將患者根據(jù)年齡分為2組(A組為0～14歲;B組為大于14歲),比較不同年齡組繼發(fā)孔型房間隔缺損患者出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的發(fā)生率。A組患者的發(fā)生率22.2%(8/36),B組患者發(fā)生率42.9%(33/77),2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.52,P=0.03)。

2.3 單因素logistic回歸分析 分別納入房間隔缺損長徑及右室橫徑構(gòu)建單因素logistic回歸分析,應(yīng)變量為心電圖胸導(dǎo)聯(lián)形態(tài)特點(V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫賦值為1,其他情況賦值為0)。房間隔缺損長徑對繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);右室橫徑對其影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的單因素logistic回歸分析

2.4 多因素logistic回歸分析 進一步納入房間隔缺損長徑、年齡及右室橫徑構(gòu)建多因素logistic回歸分析,應(yīng)變量為心電圖胸導(dǎo)聯(lián)形態(tài)特點(V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫賦值為1,其他情況賦值為0;A組年齡賦值為0,B組年齡賦值為1)。結(jié)果顯示:房間隔缺損長徑對繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047);年齡對其影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.826);右室橫徑對其影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.222)。見表2。

表2 繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的多因素logistic回歸分析

3 討論

大多數(shù)繼發(fā)孔型房間隔缺損患者早期無明顯臨床癥狀,但后期可出現(xiàn)心律失常、右室增大、肺動脈高壓、心力衰竭等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,甚至縮短壽命[5-8]。組織結(jié)構(gòu)上房間隔缺損可產(chǎn)生的容量負荷加重,右心室做功增加,促進肺動脈高壓以及右心室衰竭發(fā)生,介入治療或外科修補手術(shù)均可以取得滿意效果[9-11],對于沒有并發(fā)嚴重肺動脈高壓的患者,其術(shù)后生存率及生存質(zhì)量與正常人群相同[12-13]。伴有長期肺動脈高壓的患者,其肺血管重構(gòu)可能性增大,反而可能出現(xiàn)封堵術(shù)后進一步加重右室負荷,加重心力衰竭發(fā)生[14]。因此,對于患者來說早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療意義重大。作為最常見的篩查手段之一,心電圖在臨床上的應(yīng)用非常廣泛,因此對繼發(fā)孔型房間缺損患者的心電圖特征進行分析和總結(jié)意義重大。

本研究提示繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫的發(fā)生率36.3%,與發(fā)生率為3.8%的室間隔缺損患者相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),故認為上述陽性表現(xiàn)可能是房間缺損的特異性表現(xiàn)。

將年齡以14歲為界分為A組和B組,結(jié)果顯示2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.52,P=0.03),多因素logistic回歸分析表明年齡與其發(fā)生無相關(guān)性(P=0.826),這可能是因為年齡與其發(fā)生率有間接相關(guān);單因素logistic回歸分析及多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)房間隔缺損長徑是上述陽性表現(xiàn)的獨立危險因素,結(jié)果提示房間隔缺損長徑每增加1 mm,繼發(fā)孔型房間隔缺損患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫發(fā)生的可能性就提升0.068倍。尹洪寧等[3]研究認為房間隔缺損的大小和繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生率呈正相關(guān),與本研究結(jié)果相似;納入右心室橫徑構(gòu)建單因素logistic回歸分析,右室橫徑與其發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.001),但進一步多因素logistic回歸分析表明右心室橫徑與其發(fā)生無相關(guān)性(P=0.222),這可能是因為右室橫徑與其發(fā)生呈間接相關(guān),推測間接因素可能是房間隔缺損長徑。

綜上所述,體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或四相波伴胸導(dǎo)聯(lián)切跡或頓挫是篩查繼發(fā)孔型房間隔缺損中一項有價值的指標,可能與性別、年齡及右心室橫徑無關(guān),與房間隔缺損長徑呈正相關(guān)。目前確診繼發(fā)孔型房間隔缺損需要依靠超聲心動圖檢查[15],而心電圖仍為門診篩查最常用的方法之一,如在體表心電圖中發(fā)現(xiàn)上述陽性表現(xiàn),建議進一步完善心臟彩色多普勒超聲檢查,以便盡早發(fā)現(xiàn),盡早治療。