孫翔翔,徐美青,章傳凱,柳常青,熊燃,吳漢然

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)胸外科,合肥 230001

肺癌作為全球第4位高發(fā)的腫瘤[1],在我國(guó)的發(fā)病率與病死率也逐年上升,治療方式也在不斷地探索與進(jìn)步[2-3]。有學(xué)者[4-5]嘗試探索進(jìn)行解剖性聯(lián)合亞肺段切除術(shù),在保證切緣的前提下,能切除更少的肺組織,保留的肺組織功能仍接近生理狀態(tài)。鑒于該手術(shù)的復(fù)雜性,和對(duì)復(fù)發(fā)率以及死亡率的擔(dān)憂,該手術(shù)方式的臨床研究結(jié)果較少,適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。因此,本研究回顧性分析對(duì)比了以肺亞段為解剖中心行肺亞段切除術(shù)及肺段切除術(shù)患者的圍術(shù)期治療和短期隨訪結(jié)果,以探討該手術(shù)方式在治療早期肺癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2021年10月于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科同一手術(shù)者行單孔胸腔鏡解剖性肺亞段切除術(shù)治療的肺小結(jié)節(jié)44例患者病歷資料(亞段組),包括單亞段切除和聯(lián)合亞段切除;另隨機(jī)選擇同期44例同一手術(shù)者行肺段切除術(shù)患者病歷資料(肺段組),包括肺段切除和聯(lián)合肺段切除。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)直徑≤2 cm的周圍型肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)擴(kuò)大切除病灶;(2)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)后病理提示良性病變。亞段組女性32例,男性12例;肺段組女性29例,男性15例。亞段組年齡(50.7±11.8)歲,肺段組(51.2±13.3)歲。亞段組體重指數(shù)(BMI)為(22.69±2.84)kg/m2,肺段組BMI(23.81±3.55)kg/m2。亞段組結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑為7.00(6.00～10.00) mm,肺段組結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑為7.00(6.00～9.75) mm,2組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 亞段組與肺段組術(shù)前均行CT薄層掃描+三維重建,亞段組結(jié)節(jié)中位直徑7(6～10)mm與肺段組7.00(6.00～9.75)mm比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。

1.2.2 術(shù)前定位 術(shù)前采用CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針定位(寧波勝杰康生物科技有限公司生產(chǎn)),以利于術(shù)中定位,縮短手術(shù)時(shí)間。

1.2.3 麻醉方法 雙腔氣管插管,健側(cè)臥位,單肺通氣。

1.2.4 切口選擇 上肺結(jié)節(jié)通常選擇腋前線第4或第5肋間,下肺結(jié)節(jié)通常選擇腋前線第5肋間。

1.2.5 靶段選擇 術(shù)前依據(jù)CT三維重建判斷結(jié)節(jié)所在位置,切除結(jié)節(jié)所在的肺段或肺亞段;如果結(jié)節(jié)處于2個(gè)肺段交界處,則行相鄰2個(gè)肺亞段聯(lián)合切除。

1.2.6 手術(shù)過(guò)程 在單孔胸腔鏡下使用電鉤或超聲刀進(jìn)行肺門(mén)及靶段血管支氣管的解剖,由淺入深,靶段動(dòng)脈及靜脈絲線結(jié)扎后超聲刀切斷,靶段支氣管使用內(nèi)鏡直線切割縫合器切斷或絲線結(jié)扎后超聲刀切斷。“膨肺萎陷法”確定段平面,使用內(nèi)鏡直線切割縫合器切斷亞段/段平面的肺組織。肺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)標(biāo)本取出后立即送快速冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)。如為肺癌伴淋巴結(jié)陽(yáng)性,則改為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)但淋巴結(jié)陰性則結(jié)束手術(shù)。

1.2.7 術(shù)后隨訪 2組術(shù)后1個(gè)月及1年門(mén)診隨訪,復(fù)查胸部CT,評(píng)估疾病復(fù)發(fā)及生存情況。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期比較 2組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)、胸液量、帶管天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞段組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肺段組[132.5(107.5～158.0)min比90.0(80.0～120.0)min,P<0.05],并且亞段組術(shù)中出血量多于肺段組[20(20～30)mL比20(10～20)mL,P<0.05]。亞段組術(shù)后住院天數(shù)少于肺段組[4.00(3.00～4.75)d比4.00(3.25～5.00)d,P<0.05]。見(jiàn)表1。

表1 匹配后單孔胸腔鏡肺亞段及肺段切除術(shù)圍術(shù)期及近期隨訪資料

2.2 并發(fā)癥及病理比較 術(shù)后亞段組發(fā)生漏氣5例,呼吸衰竭1例,肺栓塞0例;肺段組漏氣3例,呼吸衰竭0例,肺栓塞1例;2組并發(fā)癥之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.74)。亞段組病理提示原位腺癌10例,微浸潤(rùn)腺癌28例,浸潤(rùn)性腺癌6例;肺段組病理提示原位腺癌5例,微浸潤(rùn)腺癌32例,浸潤(rùn)性腺癌7例;2組病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.37)。見(jiàn)表1。

2.3 近期隨訪比較 2組1年后門(mén)診復(fù)查胸部CT,均無(wú)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

1995年,Ginsberg和 Rubinstein進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6],比較了肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)對(duì)NSCLC患者術(shù)后效果的差別。自此,肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)便成為治療NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[7]。高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)在臨床得到廣泛使用,NSCLC能夠更早期的被發(fā)現(xiàn)[8]。CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)通常是早期肺癌,特別是早期肺腺癌的表現(xiàn)[4]。Saji和Okada將直徑<2 cm的肺結(jié)節(jié)進(jìn)一步分組研究(JCOG0802/0804),歷經(jīng)12年研究證實(shí)肺段切除在總生存期及肺功能方面顯著優(yōu)于肺葉切除,對(duì)于最大徑不超過(guò)2 cm的周圍性肺結(jié)節(jié),亞肺葉切除是一個(gè)不亞于肺葉切除的選擇[9]。對(duì)于胸膜下結(jié)節(jié),楔形切除術(shù)可以滿足切緣足夠的要求[10]。深部結(jié)節(jié)可選擇肺段切除術(shù),即能有足夠的切緣距離。若結(jié)節(jié)位于兩個(gè)段裂之間,肺段切除聯(lián)合肺楔形切除術(shù)方能保證足夠的切緣距離,但切除的肺組織較多[11];聯(lián)合肺亞段切除則能在保證足夠切緣距離的前提下,切除的肺組織更少[10]。但亞段切除以及聯(lián)合亞段切除手術(shù)難度較大,學(xué)習(xí)成本較高,開(kāi)展較少。隨著三維立體成像技術(shù)的普及,手術(shù)難度得以降低,越來(lái)越多的醫(yī)生選擇開(kāi)展亞段以及聯(lián)合肺亞段切除手術(shù)。

亞段及聯(lián)合亞段切除手術(shù)起步較晚,隨訪時(shí)間尚短,可行性及療效尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。在規(guī)劃手術(shù)方式時(shí),需要將患者身體狀況以及肺結(jié)節(jié)大小等多方面因素考慮在內(nèi)。本研究中,經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后患者在年齡、性別、BMI、結(jié)節(jié)大小和病理類型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我中心結(jié)合術(shù)前三維重建技術(shù),在術(shù)前即規(guī)劃好合適的手術(shù)路徑,以精準(zhǔn)切除肺結(jié)節(jié)。術(shù)前識(shí)別腫瘤和血管的相對(duì)位置,有助于在使用胸腔鏡入路時(shí)確保足夠的安全距離[12-13]。同時(shí),術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺定位,以保證手術(shù)切除的準(zhǔn)確性。聯(lián)合肺亞段切除術(shù)從葉間裂游離靶區(qū)域的動(dòng)脈、氣管和靜脈[4],切除2個(gè)亞段的段間靜脈,而保留其他亞段之間的段間靜脈,不影響靜脈回流,使保留的肺組織接近生理狀態(tài)[10]。因?yàn)橛袀?cè)支循環(huán)通氣,處理完血管后,本研究沒(méi)有使用選擇性噴射技術(shù),而是選擇膨肺萎陷法觀察亞段間平面,萎陷15 min即可觀察到亞段界限。有學(xué)者[12]報(bào)道,通過(guò)注射吲哚菁綠,可以在不使用膨肺的情況下使用熒光腔鏡識(shí)別段間平面,該技術(shù)需要熒光腔鏡等設(shè)備支持,顯示更快,界限明顯。本研究中2組均采用膨肺萎陷法觀察段間或亞段間平面,傾向性評(píng)分匹配后,亞段組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肺段組,并且亞段組術(shù)中出血量多余肺段組,說(shuō)明亞段切除術(shù)較肺段切除術(shù)存在較高難度及復(fù)雜程度更高。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一,淋巴結(jié)受累情況是影響肺癌分期和預(yù)后的重要因素[7]。本研究中,圍術(shù)期淋巴結(jié)采樣數(shù)和淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)在2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤切緣距離是預(yù)防局部復(fù)發(fā)的重要指標(biāo),切緣距離大于腫瘤直徑是預(yù)防復(fù)發(fā)的最佳選擇[14]。本研究中腫瘤切緣距離明顯大于腫瘤直徑,傾向性評(píng)分匹配后亞段組與肺段組在切緣距離上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lopez-pastorini等[15]報(bào)道稱肺段切除術(shù)能夠有效減少術(shù)后引流液和住院時(shí)間。本研究中術(shù)后胸液總量和術(shù)后帶管天數(shù)等方面,亞段及聯(lián)合亞段切除術(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這確定了該術(shù)式的可行性,與Okamoto等[16]研究結(jié)果相同。本研究中2組并發(fā)癥以及30 d死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與相關(guān)報(bào)道[5]相同。因開(kāi)展亞段及聯(lián)合亞段切除術(shù)時(shí)間較短,本組隨訪1年,2組均無(wú)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者。由此可以肯定,肺亞段及聯(lián)合亞段切除術(shù)在肺結(jié)節(jié)的治療上,與肺段切除術(shù)短期效果一致。

本研究旨在探索以肺亞段為解剖中心的肺亞段及聯(lián)合亞段切除術(shù)的可行性與安全性,存在以下局限性:首先,本研究為單中心回顧性研究,患者數(shù)量相對(duì)較少,本研究結(jié)果的代表性有限,該研究將繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。其次,術(shù)后肺功能未能及時(shí)復(fù)查,對(duì)于該術(shù)式在肺功能方面的保護(hù)只能參考其他文獻(xiàn)。對(duì)于肺功能的保護(hù),以及時(shí)間、鍛煉對(duì)肺功能的影響無(wú)法做到進(jìn)一步研究。再次,該研究隨訪時(shí)間不足,不能嚴(yán)格的評(píng)判手術(shù)的長(zhǎng)期效果。