張志斌 李文明 林吉怡 林藝敏 陳英杰 李志賢

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是發(fā)病急且病情發(fā)展快，及時治療是挽救患者生命、提升預(yù)后的關(guān)鍵；急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）也是如此。由于我國醫(yī)療資源分配不均的社會現(xiàn)狀導(dǎo)致首次就診在沒有進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)的基層醫(yī)院的STEMI 患者可能錯失最佳救治時間。醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)給醫(yī)療資源共享帶來了新的思路，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診流程也成為耽誤時間的重要因素。廈門市海滄醫(yī)院自2022 年開始摸索建設(shè)醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元并投入應(yīng)用并取得較好效果。基于此，本研究對廈門市海滄醫(yī)院參與的醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)投入應(yīng)用前后STEMI 患者救治的主要時間點及救治效果進(jìn)行對比分析，以明確醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)和應(yīng)用在提升首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的STEMI 患者預(yù)后中的應(yīng)用價值。此文的研究結(jié)果為我國醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)和應(yīng)用、我國基層單位就診STEMI患者相關(guān)診療指南的制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月實施醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)應(yīng)用前首診在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)診至廈門市海滄醫(yī)院胸痛中心進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）救治的36 例STEMI 患者作為對照組；選擇2022 年7 月—2023 年6 月實施醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)應(yīng)用后首診在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)診至廈門市海滄醫(yī)院胸痛中心進(jìn)行PPCI 救治的31 例STEMI 患者作為研究組；對兩組患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為STEMI，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015 年中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[1]，均為首次發(fā)病患者，臨床癥狀體征明顯，均需行PPCI ；本研究所有患者及家屬均對本研究內(nèi)容及目的知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有AMI、心房顫動等心臟病及心血管病史者；既往有心臟手術(shù)史者；自身免疫性疾病者；凝血功能障礙者；惡性腫瘤者；精神疾病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 研究組與對照組一般資料比較

1.2 方法

對照組按照實施醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)應(yīng)用前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)診至廈門市海滄醫(yī)院胸痛中心的轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診、救治。患者在首次就診非PCI 醫(yī)院就診后經(jīng)檢查疑似STEMI，建議患者轉(zhuǎn)至PCI 醫(yī)院，遵循患者家屬意愿轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI 醫(yī)院，由120 或者患者家屬自行帶患者前往就診醫(yī)院。研究組按照實施醫(yī)聯(lián)體單位胸痛單元建設(shè)應(yīng)用后醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)診至廈門市海滄醫(yī)院胸痛中心的轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診、救治，具體如下：患者就診于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院，初步判斷為STEMI，立即為患者建立電子檔案并立即做心電圖并將生命體征、檢查結(jié)果、心電圖結(jié)果上傳廈門市海滄醫(yī)院，電話聯(lián)系醫(yī)院胸痛中心告知情況；廈門市海滄醫(yī)院胸痛中心醫(yī)生依據(jù)心電圖進(jìn)行判斷，明確診斷為STEMI 且需盡快行PPCI 手術(shù)的患者立刻啟動院間轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，將患者盡快直接轉(zhuǎn)運(yùn)至廈門市海滄醫(yī)院胸痛中心導(dǎo)管室。同時院內(nèi)告知導(dǎo)管室，介入治療醫(yī)師需在20 min 內(nèi)進(jìn)入導(dǎo)管室并做好手術(shù)準(zhǔn)備；患者入院后進(jìn)行家屬談話同意后立即進(jìn)行PPCI 手術(shù)，手術(shù)同時讓家屬辦理入院、繳費(fèi)等手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者出現(xiàn)癥狀到首次醫(yī)療接觸時間（first medical contact，F(xiàn)MC）、非PCI 醫(yī)院停留時間（door-in and door-out，DIDO）、DIDO 達(dá)標(biāo)率、PPCI 患者入門至導(dǎo)絲通過的時間（door-to-wire，D-to-W）、D-to-W達(dá)標(biāo)率、再灌注、院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率及患者滿意度進(jìn)行分析。

（1）DIDO 達(dá)標(biāo)率。在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI 醫(yī)院派出救護(hù)車雙程轉(zhuǎn)運(yùn)的患者之后，月平均入門-出門的時間應(yīng)＜30 min。DIDO 達(dá)標(biāo)率計算：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 患者非PCI 醫(yī)院停留時間＜30 min 的例數(shù)/所有轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)[2]。

（2）D-to-W 達(dá)標(biāo)率。實施PPCI 月平均入門-導(dǎo)絲通過時間≤90 min，且達(dá)標(biāo)率≥75%。D-to-W 的達(dá)標(biāo)率計算：實施PPCI 月平均入門-導(dǎo)絲通過時間≤90 min 的例數(shù)/所有例數(shù)[2]。

（3）患者滿意度。采用廈門市海滄醫(yī)院自制量表進(jìn)行評價，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意?？倽M意度＝（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMC、DIDO、DIDO 達(dá)標(biāo)率、D-to-W 及D-to-W達(dá)標(biāo)率比較

兩組FMC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組DIDO、D-to-W、DIDO 達(dá)標(biāo)率及D-to-W 達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組FMC、DIDO、DIDO 達(dá)標(biāo)率、D-to-W 及D-to-W 達(dá)標(biāo)率比較

2.2 兩組再灌注、院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率

兩組再灌注率及院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組再灌注、院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者滿意度比較

研究組總滿意度為100%，高于對照組的69.44%（P＜0.05）。見表4。

3 討論

心血管疾病是近年來威脅我國人民生命安全的主要疾病類型，位居我國居民死亡原因之首；近年來隨著我國人民生活水平的不斷提升，生活壓力增加且生活飲食習(xí)慣的改變，心血管疾病發(fā)病率有逐年上升趨勢，且發(fā)病人群趨于年輕化，需積極治療[3-4]。

STEMI 屬于冠心病的一種亞型，其主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊脫落、斑塊破裂及內(nèi)皮損傷等為病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而出現(xiàn)冠狀動脈閉塞、心肌血供急劇減少或中斷，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷及壞死的臨床綜合征[5-6]。STEMI 患者可能出現(xiàn)持續(xù)時間超過20 min 的缺血性胸痛，同時伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、暈厥等癥狀；該病發(fā)病急且病情進(jìn)展很快，如未得到及時救治很容易發(fā)生猝死[7-8]。

對于STEMI 患者爭分奪秒的搶救是降低病死率的關(guān)鍵，發(fā)病后盡早在最短時間內(nèi)通過完成閉塞血管的疏通，完成再灌注是提升預(yù)后的重要舉措。由于我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均，存在城市、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源差別較大的問題，很多基層醫(yī)院并不具備實施PCI 的條件，導(dǎo)致很多首次就診醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)行PCI 治療的STEMI 患者需轉(zhuǎn)院到具備條件的醫(yī)院，轉(zhuǎn)診過程耽誤時間[9-10]。因此，如何縮短STEMI 患者的轉(zhuǎn)診時間、優(yōu)化流程，讓患者更快地進(jìn)行救治是目前急需解決的問題。

隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療資源共享理念的不斷深化，提出了醫(yī)聯(lián)體的概念，在同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院及不具備某方面醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以和上級醫(yī)院建立?？坡?lián)盟，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，為患者的就診、轉(zhuǎn)院、救治均提供了方便。胸痛中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)為縮短胸痛患者就診時間、加快救治胸痛患者治療進(jìn)度的有效途徑，通過優(yōu)化流程，開通綠色通道，在最短時間內(nèi)為就診的胸痛患者進(jìn)行救治，為廣大胸痛患者帶來了福音[11-13]。在以上背景下，近年來我國正在建立并推行基于胸痛單元的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成區(qū)域協(xié)同救治體系，簡化中間流程，開通轉(zhuǎn)院綠色通道，大大縮短首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者的救治時間，對提升預(yù)后具有重要意義[2，14-15]。

早在2016 年和2017 年，蘇州及廣州等地就已經(jīng)開始建設(shè)并推行以“胸痛中心”為代表的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)胸痛患者綠色轉(zhuǎn)診通道，且已經(jīng)取得較好成效。徐州市中心醫(yī)院是國家級胸痛救治示范中心，在大環(huán)境下，徐州市中心醫(yī)院與非PCI 基層醫(yī)院制定“胸痛救治中心聯(lián)盟”，以此作為醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、簡化流程的橋梁，在PCI 醫(yī)院與非PCI 基層醫(yī)院之間建立起了胸痛救治的中心聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)，該體系的建立和應(yīng)用也為STEMI 患者的及時、高效救治提供了保障。

廈門市海滄醫(yī)院自2022 年開始，指導(dǎo)醫(yī)院所屬的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建胸痛單元，率先完成胸痛轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)并全部通過審批，投入應(yīng)用并取得較好效果。在首診為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)非PCI 醫(yī)院且初步判斷為STEMI 的患者立即啟動胸痛單元轉(zhuǎn)診、救治流程。本研究結(jié)果顯示，兩組患者FMC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者DIDO、D-to-W 低于對照組患者（P＜0.05），DIDO達(dá)標(biāo)率及D-to-W 達(dá)標(biāo)率高于對照組患者（P＜0.05）。兩組再灌注率及院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者總滿意度高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體形勢下胸痛單元的建設(shè)和應(yīng)用可大大縮短首次就診在非PCI 醫(yī)院STEMI 患者的非PCI 醫(yī)院停留時間、PPCI 患者入門至導(dǎo)絲通過的時間，為患者的救治爭取了寶貴的時間，同時也顯著提升了患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)滿意度。