梁西嵐 黎洛冰

染色體是基因的載體，染色體異常是因染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常而導(dǎo)致的疾病，又稱染色體病，其發(fā)病可能與細(xì)胞分裂后期染色體不分離，或受各種因素的作用而致染色體發(fā)生斷裂和重新連接有關(guān)[1]。我國每年活產(chǎn)嬰兒中染色體異常占比約為0.3%，然而目前尚無有效的治療手段，主要通過產(chǎn)前遺產(chǎn)學(xué)咨詢、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷等方法避免染色體異?；純旱某錾鶾2]。在產(chǎn)前診斷中，羊膜腔穿刺術(shù)是診斷胎兒染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式屬于有創(chuàng)操作，且操作復(fù)雜、出結(jié)果周期長，孕婦接受度較差，作為胎兒染色體異常篩查方式普及難度較高，而血清學(xué)篩查作為常用胎兒染色體異常篩查方式，該方法簡(jiǎn)單、易于普及，但檢查結(jié)果假陽性率較高[3]。有研究表明，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（non-invasive prenatal testing，NIPT）對(duì)胎兒染色體異常的敏感性和特異性較強(qiáng)，且無創(chuàng)正逐漸成為胎兒染色體異常篩查的首選方式[4]?；诖?，本研究將NIPT 應(yīng)用于低危孕婦胎兒染色體異常的篩查中，觀察其診斷效能，此文的研究結(jié)果為胎兒染色體異常篩查后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1—12 月在茂名市婦幼保健院進(jìn)行NIPT 的2 541 例低危孕婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿進(jìn)行NIPT 檢查。（2）年齡16 ～34 歲。（3）孕齡≥12 周。（4）單胎妊娠。（5）定期在茂名市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢。（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患內(nèi)分泌、神經(jīng)或代謝性疾病。（2）夫妻一方有明確染色體異常。（3）患有糖尿病、高血壓、肝炎等妊娠并發(fā)癥。（4）接受過移植手術(shù)、1 年內(nèi)接受過異體輸血。（5）重度肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)＞40 kg/m2）。（6）妊娠合并惡性腫瘤。（7）中途退出孕婦。（8）臨床資料不全。2 541 例孕婦年齡16 ～34 歲，平均（24.67±5.65）歲；妊娠次數(shù)1 ～3 次；平均（1.48±0.44）次；分娩次數(shù)1 ～3 次；平均（1.18±0.34）次；產(chǎn)前NIPT 檢查孕齡12 ～28 周；平均（20.52±4.34）周。依據(jù)孕齡分為孕早期組（12 ～14 周）542 例孕婦、孕中期組（15 ～20 周）1 321 例孕婦、孕晚期組（超過21 周）678 例孕婦，依據(jù)申請(qǐng)NIPT 原因分為無明顯癥狀自愿進(jìn)行NIPT 檢查組811 例孕婦、單項(xiàng)指標(biāo)或中位數(shù)倍數(shù)（multiple of median，MOM）值異常組1 141 例孕婦、B 超軟指標(biāo)異常組589 例孕婦。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

NIPT 檢查：取Streck Cell-Free DNA BCT 采血管（美國Streck 公司）采集孕婦外周血5 ～10 mL，血樣經(jīng)過低溫、低速離心，分離出血漿并常溫融化，使用DNA 提取試劑盒（賽默飛公司），從血漿中分離出游離DNA 片段（cell-free fetal DNA，cffDNA），經(jīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）進(jìn)行擴(kuò)增，再利用基因測(cè)序儀（杭州貝瑞和康基因診斷技術(shù)有限公司，CN500 型號(hào)）進(jìn)行序列檢測(cè)，對(duì)測(cè)序結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，生物信息分析。若發(fā)現(xiàn)染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，則為該條目染色體異常。

羊膜腔穿刺：在B 超引導(dǎo)下，抽取孕婦羊水20 mL 分別置于兩支無菌管中，離心處理10 min，去除上清液，分別在T25 培養(yǎng)瓶中進(jìn)行羊水細(xì)胞培養(yǎng)，待其生長良好時(shí)，向培養(yǎng)瓶中添加秋水仙素，使其在細(xì)胞分裂中期停止分裂，后經(jīng)低滲、固定、制片、顯帶、染色方法得到標(biāo)本，利用全自動(dòng)掃描分析（法國IMSTAR，Pathfinder Karyo 型號(hào)）系統(tǒng)掃描并分析羊水細(xì)胞染色體核型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕齡NIPT 陽性比較

孕早期陽性檢出率為1.85%（10/542），孕中期陽性檢出率為1.68%（22/1 321），孕晚期陽性檢出率為1.18%（8/678）。見表1。

表1 不同孕齡NIPT 陽性比較

2.2 不同申請(qǐng)NIPT 原因陽性比較

自愿進(jìn)行NIPT 檢查組陽性檢出率為0.99%（8/811），血清學(xué)篩查單項(xiàng)指標(biāo)或MOM 值異常組陽性檢出率為1.93%（22/1 141），B 超軟指標(biāo)異常組陽性檢出率為1.68%（10/589）。見表2。

表2 不同申請(qǐng)NIPT 原因陽性比較

2.3 NIPT 陽性與羊膜腔穿刺陽性比較

2 541 例孕婦中NIPT 檢查后提示有40 例胎兒染色體異常，陽性檢出率為1.63%（40/2 541），經(jīng)過羊膜腔穿刺染色體檢查驗(yàn)證后證實(shí)有26 例胎兒染色體異常，其中13-三體、18-三體、21-三體、其他常染色體非整倍體異常、性染色體、其他分別為1、4、6、5、6、4 例，NIPT 準(zhǔn)確率 分 別 為33.33%、80.00%、85.71%、83.33%、54.55%、50.00%，總準(zhǔn)確率為65.00%。見表3。

表3 NIPT 陽性與羊膜腔穿刺陽性比較

3 討論

胎兒染色體異常是導(dǎo)致出生缺陷的一個(gè)重要因素，我國每年出生的染色體異常新生兒約有10 萬，其中常染色體異常新生兒包括18-三體、21-三體以及13-三體等，這類患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重或明顯的智力低下、發(fā)育遲緩、五官異常、四肢畸形等[5]；性染色體異常是指X 或Y 染色體的數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形，其可表現(xiàn)為性腺發(fā)育不全或兩性畸形等[6]。以目前醫(yī)療水平，染色體異常疾病仍是無法被治愈的，染色體異常胎兒的出生將會(huì)對(duì)其自身及家庭帶來巨大的痛苦與負(fù)擔(dān)，故而臨床大力普及二級(jí)預(yù)防減少染色體異常胎兒出生率是當(dāng)前的主要手段[7]。NIPT 檢查是二級(jí)預(yù)防的一種手段，其通過對(duì)母體血液中胎兒DNA 來發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，屬于無創(chuàng)篩查，避免有創(chuàng)操作羊膜腔穿刺術(shù)造成流產(chǎn)、出血、感染等發(fā)生，易于被孕婦所接受[8]。

NIPT 檢查是通過對(duì)孕婦外周血液中的胎兒cffDNA 進(jìn)行檢測(cè)，后分析數(shù)據(jù)及生物信息，解讀胎兒遺傳信息。孕婦外周血液中幾乎所有的cffDNA 均來自胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，cffDNA 在妊娠4 周時(shí)可被檢測(cè)到，妊娠8 周后cffDNA 水平逐漸升高并趨于平穩(wěn)，直到胎盤娩出后2 h 后cffDNA 才不能被檢出[9]。研究發(fā)現(xiàn)，NIPT 檢查應(yīng)在孕婦外周血液中cffDNA 水平超過5%，故而臨床常在妊娠12 周后進(jìn)行NIPT檢查[10]。本研究所選取所有產(chǎn)婦妊娠周期均超過12 周，依據(jù)孕齡分為3 組，分析發(fā)現(xiàn)，孕早期組染色體異常為18-三體、21-三體、其他常染色體非整倍體異常、性染色體異常，孕中期組染色體異常為18-三體、21-三體、13-三體、其他常染色體非整倍體異常、性染色體異常及其他染色體異常，孕晚期組染色體異常為18-三體、13-三體、性染色體異常及其他染色體異常，且在孕早期NIPT 檢查陽性率最高，孕中期NIPT 檢查陽性率其次，孕晚期NIPT 檢查陽性率最低，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明各妊娠時(shí)間段NIPT 檢查結(jié)果大致相同，但臨床上仍建議在妊娠12 周后盡早進(jìn)行NIPT 檢查，為后續(xù)羊膜腔穿刺診斷爭(zhēng)取時(shí)間，避免大月份引產(chǎn)對(duì)母體造成傷害。

本研究進(jìn)一步將孕婦按照申請(qǐng)NIPT 原因分組，分析發(fā)現(xiàn)，各組間陽性檢出率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但血清學(xué)篩查單項(xiàng)指標(biāo)或MOM 值異常1 141 例孕婦經(jīng)NIPT 檢查后發(fā)現(xiàn)陽性孕婦22 例（1.93%），而目前血清學(xué)篩查MOM 值異常并未被納入為產(chǎn)前診斷指征，且其他檢查未見異常自愿進(jìn)行NIPT 檢查811 例孕婦經(jīng)NIPT 檢查后發(fā)現(xiàn)陽性孕婦8 例（0.99%），若其未進(jìn)行NIPT 檢查，則會(huì)出現(xiàn)胎兒染色體異常漏診現(xiàn)象。且對(duì)B 超軟指標(biāo)異常孕婦進(jìn)行NIPT 檢查，對(duì)結(jié)果陽性孕婦再進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體檢查，可避免孕婦過度檢查。因此，通過將血清學(xué)篩查、B超篩查、NIPT 檢查及羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞染色體檢查等手段相結(jié)合，可以對(duì)胎兒染色體異常情況進(jìn)行全面、有效的評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

此外，本研究對(duì)NIPT 檢查陽性孕婦行羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞染色體檢查術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NIPT 檢查在13-三體、18-三體、21-三體、其他常染色體非整倍體異常、性染色體異常、其他異常的準(zhǔn)確率分別為33.33%、80.00%、85.71%、83.33%、54.55%、50.00%，總準(zhǔn)確率為65.00%。提示NIPT 檢查對(duì)18-三體、21-三體、其他常染色體非整倍體異常特異性較高，對(duì)13-三體特異性較低，具有較高的假陽性率，對(duì)性染色體異常、其他異常特異性中等，這符合左娟等[11]研究結(jié)果。自母體外周血液中檢查到cffDNA 存在后，NIPT 技術(shù)在高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展下，得到快速的發(fā)展[12]。利用高通量測(cè)序技術(shù)，可以將母體外周血液中發(fā)現(xiàn)的cffDNA進(jìn)行擴(kuò)增和分析，計(jì)算出對(duì)應(yīng)染色體的Z 值，胎兒非整倍體異常的風(fēng)險(xiǎn)可以通過Z 值來判斷，Z 值正常范圍為-3 ～+3，其值＞+3 可考慮為三倍體，其值＜-3 可考慮為單倍體，因此NIPT 檢查對(duì)非整倍體異常具有較高的準(zhǔn)確性[13]。故而對(duì)于血清學(xué)篩查異常、B 超軟指標(biāo)異常孕婦，可將NIPT 檢查作為二級(jí)預(yù)防手段，減少不必要的羊膜腔穿刺檢查。

綜上所述，NIPT 檢查對(duì)低危孕婦胎兒染色體異常篩查準(zhǔn)確率較高，具有較好的篩查效能，且為無創(chuàng)操作，可作為低危孕婦中胎兒染色體異常篩查的輔助檢查手段。