洪婧貞 江帆 李華芳

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生的一些并發(fā)癥逐漸增多，其中，子宮瘢痕憩室是一種常見嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于子宮壁的愈合不良，可能會(huì)形成子宮瘢痕憩室。子宮瘢痕憩室是指子宮壁上一段無法愈合的瘢痕組織形成的憩室，該憩室常常伴隨著宮腔積液的形成，給患者的健康帶來極大的威脅[1]。眾多研究表明，子宮瘢痕憩室是不孕癥的一個(gè)重要因素，導(dǎo)致許多不孕患者無法成功受孕[2]。為了解決這一問題，臨床上采用不同的治療方案，包括手術(shù)切除、手術(shù)修復(fù)和藥物治療等。然而，目前不同治療方案對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕患者妊娠結(jié)局的影響尚未有明確的結(jié)論[3-4]。為此，本研究將2019 年1 月—2022 年1 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院就診的102 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液患者作為研究對(duì)象，對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕患者的最佳治療方案進(jìn)行探討，此文的研究結(jié)果為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2022 年1 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院就診的102 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組51 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 剖宮產(chǎn)次數(shù)（次） 身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 瘢痕厚度（mm） 不孕年限（年）觀察組 51 27.96±5.46 1.12±0.27 23.85±5.29 4.03±0.84 3.92±0.28對(duì)照組 51 28.13±5.58 1.08±0.33 23.71±5.34 3.79±0.86 3.84±0.29 t 值 - 0.156 0.699 0.133 1.426 1.417 P 值 - 0.877 0.504 0.895 0.157 0.159

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、臨床癥狀及陰道彩超診斷為子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液。（2）子宮瘢痕憩室肌層最薄處＞3 mm，因剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室造成反復(fù)宮腔積液。（3）輸卵管通暢。（4）男方精液正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40 歲。（2）伴有子宮腺肌瘤、卵巢巧克力囊腫等盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不孕者。（3）卵巢功能減退。（4）再婚。（5）肥胖。（6）伴有子宮肌瘤及既往子宮肌瘤剔除病史。（7）反復(fù)流產(chǎn)后宮腔粘連及薄型子宮內(nèi)膜。（8）其他內(nèi)分泌疾病及代謝疾?。卓骸⒓诇p、糖尿病等）、自身免疫性疾病。（9）染色體異常。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

采用宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術(shù)治療，對(duì)患者實(shí)施局部麻醉，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，通過宮頸口將宮腔鏡插入子宮腔內(nèi)進(jìn)行探查，定位剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和宮腔積液位置和范圍，使用電刀對(duì)瘢痕憩室進(jìn)行開渠，然后進(jìn)行宮腔清洗，清除宮腔內(nèi)的積液和炎癥，完成治療步驟后將宮腔鏡從子宮腔中取出，并確保手術(shù)區(qū)域無明顯出血，觀察卵泡成熟日的內(nèi)膜情況、是否積液、內(nèi)膜厚度、半年內(nèi)妊娠率、妊娠后流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.3.2 對(duì)照組

行卵泡監(jiān)測(cè)，其中月經(jīng)正常者行自然周期，排卵異常者行尿促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10940097，規(guī)格：75 U/ 盒）促排卵治療，卵泡直徑14 ～16 mm 行宮腔抽吸宮腔積液并灌注藥物1 次，灌注藥物為地塞米松（天津太平洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020293，規(guī)格：0.75 mg/ 片）5 mg，同時(shí)米索前列醇（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg×3 片）塞肛400 μg，1 次/d，持續(xù)至卵泡成熟日。卵泡成熟直徑達(dá)18 ～20 mm 再次行宮腔抽吸宮腔積液并灌注1 次，灌注藥物為粒細(xì)胞集落刺激因子（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19990050，規(guī)格：150 μg：0.9 mL）。觀察卵泡成熟日的內(nèi)膜情況、是否積液、內(nèi)膜厚度、半年內(nèi)妊娠率、妊娠后流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較兩組妊娠患者恢復(fù)效果

包括排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后首次排卵后第2 天。

1.4.2 比較兩組患者妊娠結(jié)局

包括妊娠率、流產(chǎn)率，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為患者治療后1 年內(nèi)，通過電話隨訪及患者復(fù)診統(tǒng)計(jì)最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局率比較

觀察組臨床妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05）；流產(chǎn)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較（%）

2.2 兩組排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液量比較

觀察組宮腔積液量低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組排卵后內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液量比較（mm，±s）

表3 觀察組與對(duì)照組排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液量比較（mm，±s）

組別 例數(shù) 排卵后內(nèi)膜厚度 宮腔積液量觀察組 51 9.85±1.38 0.78±0.14對(duì)照組 51 10.07±1.57 0.96±0.19 t 值 - 0.752 5.447 P 值 - 0.454 ＜0.001

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一個(gè)與宮腔相通的凹陷或腔隙，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)一系列相關(guān)的臨床癥狀。在臨床實(shí)踐中，子宮瘢痕憩室會(huì)導(dǎo)致一系列的不孕癥狀，包括反復(fù)宮腔積液、不孕不育等，給患者的健康和生活帶來極大的困擾[5-6]。首先，不孕不育給患者的身心健康帶來嚴(yán)重的影響，影響夫妻間的感情和家庭和諧；其次，宮腔積液會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，從而引起子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥；最后，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的存在還會(huì)增加患者在分娩過程中出現(xiàn)破裂子宮的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的身體健康帶來極大威脅[7-8]。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕的患者，應(yīng)積極治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生育能力和生活質(zhì)量。

保守治療主要通過米索前列醇塞肛、灌注地塞米松和粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物進(jìn)行治療，其中，米索前列醇塞肛是一種合成的前列腺素E1 類藥物，在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕的治療中，米索前列醇可以通過刺激子宮平滑肌收縮，增加子宮內(nèi)膜脫落和宮腔積液排出，從而改善宮腔環(huán)境[9]。灌注地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)烈的抗炎作用，在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕的治療中，灌注地塞米松可以通過減輕炎癥反應(yīng)和促進(jìn)宮腔愈合來防止宮腔積液的再生。同時(shí)，灌注地塞米松還可以促進(jìn)子宮平滑肌收縮，增加子宮內(nèi)膜脫落和宮腔積液排出[10]。然而，保守治療存在諸多不足，首先，米索前列醇塞肛和灌注地塞米松并不能完全清除宮腔積液，存在一定的再生風(fēng)險(xiǎn)。其次，這些治療方案可能對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，并且不適用于宮腔畸形或明顯的子宮瘢痕分離患者。粒細(xì)胞集落刺激因子具有抗炎作用，可以減輕組織炎癥反應(yīng)。在操作期間，組織損傷和操作刺激可能引發(fā)炎癥反應(yīng)，而粒細(xì)胞集落刺激因子有助于減輕炎癥反應(yīng)的程度，縮短炎癥的持續(xù)時(shí)間；且粒細(xì)胞集落刺激因子還可以增加免疫細(xì)胞的數(shù)量和活性，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，有助于增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答，預(yù)防操作感染的發(fā)生[11-12]。本研究表明，對(duì)照組治療后1 年內(nèi)妊娠率達(dá)43.14%，可以提高不孕患者妊娠率，對(duì)不接受手術(shù)治療的患者亦可作為一項(xiàng)治療選擇。

宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術(shù)是一種目前被廣泛采用的治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕的方法，該方法主要通過切開阻礙經(jīng)血流出的憩室下壁組織及電凝破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜達(dá)到治療的目的。臨床表明，子宮瘢痕憩室的存在會(huì)對(duì)卵子的著床和胚胎的發(fā)育產(chǎn)生不利影響，瘢痕憩室對(duì)宮腔內(nèi)流體的排出也會(huì)產(chǎn)生阻礙，因此子宮腔內(nèi)的液體會(huì)在憩室中積聚，從而導(dǎo)致反復(fù)宮腔積液的出現(xiàn)[13]。宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液不孕則具有較高的安全性和有效性，宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過宮腔鏡醫(yī)生可以準(zhǔn)確定位和處理瘢痕憩室，同時(shí)對(duì)周圍組織的損傷達(dá)到最小化，微創(chuàng)手術(shù)通常具有較少的術(shù)后疼痛、較少的出血和較短的住院時(shí)間[14-15]。同時(shí)，宮腔鏡手術(shù)通過清晰的視野和放大功能，醫(yī)生可以準(zhǔn)確地觀察和處理子宮腔內(nèi)的瘢痕憩室內(nèi)膜，燒灼憩室內(nèi)膜，發(fā)生再次積液的概率降低[16]。這使手術(shù)操作更加精確，減少潛在的損傷和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，宮腔鏡瘢痕憩室開渠術(shù)后沒有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)生需要做好準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。此外，宮腔鏡術(shù)后第2 個(gè)月即可備孕，不延遲避孕時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組，兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組宮腔積液量低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組排卵后內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢妼m腔鏡下瘢痕憩室開渠術(shù)可以提高子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液患者妊娠率，降低流產(chǎn)率，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)；而保守治療則難以解決子宮瘢痕憩室對(duì)于受精卵著床的不利影響，因此對(duì)提高受孕率的作用有限；在治療安全性方面，宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術(shù)是一種安全有效的治療方法，但是也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、宮腔穿孔等；而保守治療相對(duì)來說更加安全，但也有可能引發(fā)副作用，如腸胃不適、頭暈等[17-18]。

綜上所述，宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術(shù)可以提高子宮瘢痕憩室反復(fù)宮腔積液患者妊娠率。