鄧建玉 陳亞丹

腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。有研究顯示，高達(dá)60%住院患者接受營養(yǎng)支持治療，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高患者胃腸黏膜屏障及功能的完整，有助于胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，使血液供應(yīng)充足，從而獲得較高的抵抗力和免疫力，預(yù)防繼發(fā)感染，有助于患者康復(fù)[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是否有效實(shí)施，做好系統(tǒng)、規(guī)范化、符合流程的質(zhì)量管理非常關(guān)鍵。臨床護(hù)士是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的執(zhí)行者，在安全有效規(guī)范地實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。為了規(guī)范、有效地做好腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理，2021 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[3]，為了解團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行現(xiàn)狀，為今后團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步推進(jìn)實(shí)施提供參考，特開展此調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽取2023 年2—3 月廈門市5 家三級(jí)綜合性醫(yī)院的胸外科、ICU、胃腸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、普外科、腫瘤內(nèi)科這7 個(gè)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療較多的科室的護(hù)理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)理人員。（2）在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護(hù)理。（3）知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床非一線護(hù)理人員。（2）在臨床工作中未接觸過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護(hù)理。（3）不愿意參加本調(diào)查。該調(diào)查得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計(jì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況調(diào)查問卷，問卷包括2 個(gè)部分，第一部分為一般資料，包括調(diào)查對(duì)象所在科室、年齡、性別、職稱、工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、接受成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)情況、獲得途徑等。第二部分為《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況調(diào)查問卷，包括成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施前評(píng)估要點(diǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的管理、實(shí)施要點(diǎn)、喂養(yǎng)管的維護(hù)及沖管方法等，共包括55 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，5 分表示總是，4 分表示經(jīng)常，3 分表示有時(shí)，2 分代表偶爾，1 分代表從不，調(diào)查表總分＝各條目之和/ 條目數(shù)×20，得分越高，表示執(zhí)行情況越好，問卷的專家內(nèi)容效度為0.90，克隆巴哈系數(shù)為0.95，問卷信效度良好。

1.3 調(diào)查方法

將調(diào)查問卷內(nèi)容錄入問卷星，由調(diào)查對(duì)象的科室護(hù)士長通過微信平臺(tái)在科室工作群中進(jìn)行推送，問卷第一頁說明問卷采用匿名方式填寫，且該結(jié)果僅用于科研分析，不納入個(gè)人工作考核，征得研究對(duì)象知情同意后，進(jìn)行問卷調(diào)查，每個(gè)選項(xiàng)設(shè)為必答題，數(shù)據(jù)收集完成后，通過問卷星下載原始數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)，剔除無效問卷，共收取526份有效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)一般資料、調(diào)查問卷各條目得分、總分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。采用線性回歸分析影響護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員一般資料

本調(diào)查共納入護(hù)理人員526 名，均來自三級(jí)綜合性醫(yī)院，年齡21 ～59 歲，平均（33.86±7.07）歲；其中171名（32.51%）來自內(nèi)科，225 名（42.78%）來自外科，130名（24.71%）來自ICU；515 名（97.91%）護(hù)理過留置經(jīng)鼻胃養(yǎng)管的患者，388 名（73.76%）護(hù)理過空腸造瘺管的患者，341 名（64.83%）護(hù)理過胃造瘺的患者；在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥方面，182 名（34.6%）表示經(jīng)?；蚩偸前l(fā)生腹瀉，151 名（28.8%）表示經(jīng)常或總是發(fā)生胃潴留，138 名（26.3%）表示經(jīng)常或總是發(fā)生惡心嘔吐，132 名（25.10%）表示經(jīng)?；蚩偸前l(fā)生營養(yǎng)管堵塞，112 名（21.3%）表示經(jīng)?；蚩偸前l(fā)生誤吸。見表1。

表1 護(hù)理人員一般資料（n ＝526）

2.2 護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況得分

526 名護(hù)理人員在《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況總體得分為（91.98±8.91）分，處于較高水平，得分較高和得分較低的條目見表2、表3。

表2 護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況得分最高的10 個(gè)條目（分，±s）

表2 護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況得分最高的10 個(gè)條目（分，±s）

條目 得分采用彈性膠布固定經(jīng)鼻喂養(yǎng)管 4.87±0.48給予腸內(nèi)營養(yǎng)前評(píng)估喂養(yǎng)管路通暢情況 4.87±0.43使用溫開水沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管 4.85±0.45在以下時(shí)機(jī)沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管：給藥后 4.85±0.52在以下時(shí)機(jī)沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管：喂養(yǎng)后（間歇重力滴注或分次推注） 4.84±0.55每天檢查喂養(yǎng)管固定處皮膚和黏膜受壓情況 4.83±0.47腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與其他藥物分開存放 4.83±0.54在以下時(shí)機(jī)沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管：給藥前 4.81±0.58對(duì)于無特殊體位禁忌的患者，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)會(huì)將床頭抬高30°～45° 4.81±0.49給予腸內(nèi)營養(yǎng)前評(píng)估喂養(yǎng)管位置 4.81±0.49

表3 護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況得分最低的10 個(gè)條目（分，±s）

表3 護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況得分最低的10 個(gè)條目（分，±s）

條目 得分使用床旁超聲儀評(píng)估患者的胃殘留量 3.23±1.70免疫功能受損或危重患者選用滅菌注射用水沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管 3.93±1.47堵管情況下會(huì)選擇5%碳酸氫鈉沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管 3.94±1.37給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)會(huì)將營養(yǎng)液加熱 4.06±1.30加熱腸內(nèi)營養(yǎng)液至37 ～40℃ 4.07±1.31持續(xù)輸注營養(yǎng)液時(shí)，會(huì)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液器專用加溫器 4.08±1.35胃造瘺/空腸造瘺管置管后48 h，每日輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°，逐步旋轉(zhuǎn)增加至180°～360°，再回位 4.13±1.43使用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評(píng)分表評(píng)估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況 4.33±1.22對(duì)于預(yù)計(jì)常溫保存時(shí)間超過4 h 的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑會(huì)放置于冰箱冷藏 4.34±1.21持續(xù)經(jīng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，每隔4 ～6 h 檢查胃殘留量 4.38±1.07

2.3 護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況影響因素分析

采用t檢驗(yàn)及方差分析分析護(hù)理人員一般資料對(duì)其《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行情況的影響，結(jié)果顯示，是否接受醫(yī)院或科室培訓(xùn)（t＝4.09，P＜0.01），是否接受?？谱o(hù)士培訓(xùn)（t＝5.43，P＜0.01），是否通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)（t＝3.73，P＜0.01），是否通過學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)（t＝3.59，P＜0.01），是否護(hù)理過經(jīng)鼻喂養(yǎng)管患者（t＝2.92，P＝0.04），是否護(hù)理過胃造瘺管患者（t＝2.60，P＜0.01），對(duì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的了解程度（F＝3.87，P＜0.01），您目前的職務(wù)（F＝20.59，P＜0.01），工作年限（F＝3.44，P＝0.03）影響護(hù)理人員《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。將這些單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，以《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況為因變量，進(jìn)行回歸分析，分析影響護(hù)理人員《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的因素，方程共解釋變量的16.6%。見表4。

表4 護(hù)理人員《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況影響因素分析

3 討論

3.1 護(hù)理人員團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況較好

本調(diào)查的護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行得分平均為（91.98±8.91）分，得分情況較好。其中“采用彈性膠布固定經(jīng)鼻喂養(yǎng)管”“給予腸內(nèi)營養(yǎng)前評(píng)估喂養(yǎng)管路通暢情況”“使用溫開水沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管”“在給藥后和喂養(yǎng)后沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管”都是執(zhí)行較好的條目。這些條目與以往基礎(chǔ)護(hù)理操作中的要求相一致。鼻胃管的護(hù)理作為衛(wèi)健委50 項(xiàng)基礎(chǔ)操作之一，在我國護(hù)理教育中從護(hù)生開始教授，并在臨床的繼續(xù)教育中不斷地考核，護(hù)理人員對(duì)這部分的執(zhí)行情況較好[4]。此外，作為一項(xiàng)臨床的基本操作，《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行一經(jīng)發(fā)布，也受到臨床的廣泛關(guān)注。從表1一般資料可以看出，被調(diào)查的526 名護(hù)士中共有511 名（97.15%）護(hù)士都掌握或熟悉或知曉團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，477 名（90.68%）接受過醫(yī)院或科室培訓(xùn)，213 名（40.49%）在?？谱o(hù)士培訓(xùn)中了解過該項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，190 名（36.12%）在學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)習(xí)過該項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，可見團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)在臨床的普及性較好，同時(shí)本次團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容建立于臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，便于推廣。

3.2 加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評(píng)分表評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性方面有待進(jìn)一步地提高。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是近年?duì)I養(yǎng)治療的發(fā)展趨勢(shì)，在重癥患者的救治和支持中起到重要的作用；但是，腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥常見。在本研究中的調(diào)查中，約1/3 的臨床護(hù)理人員表示在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中常發(fā)生腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，如何盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，最大程度減少引起不耐受的高危因素，達(dá)到支持的目標(biāo)，是目前研究的方向[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者消化道癥狀的表現(xiàn)予以評(píng)分，并調(diào)整喂養(yǎng)策略，能夠減少腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。但是也有學(xué)者指出，因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表使用的表達(dá)無客觀標(biāo)準(zhǔn)，影響評(píng)估結(jié)果，根據(jù)臨床觀察，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)加進(jìn)行修訂，進(jìn)一步支持臨床腸內(nèi)營養(yǎng)方案的實(shí)施[7]。在團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)推行的過程中，應(yīng)提高護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估的認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中加強(qiáng)耐受性的評(píng)估并不斷地優(yōu)化評(píng)估方案，以進(jìn)一步減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到最佳的營養(yǎng)支持目標(biāo)。

3.3 加強(qiáng)管路維護(hù)規(guī)范及并發(fā)癥的處理，減少堵管等并發(fā)癥的發(fā)生

本調(diào)查結(jié)果顯示，有25.10%的研究對(duì)象表示經(jīng)?；蚩偸前l(fā)生營養(yǎng)管堵塞。既往的研究也表明，腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的發(fā)生率為3%～20%，是導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的重要原因，影響患者的治療計(jì)劃，同時(shí)也增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-10]。其中營養(yǎng)液黏稠、喂養(yǎng)管管徑較小、輸注速度緩慢、管道扭曲打折、藥物與營養(yǎng)液混合凝結(jié)成塊等是導(dǎo)致堵管的原因[11-12]。在堵管的預(yù)防和處理上，團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了沖管的時(shí)機(jī)和方法，并指出“免疫功能受損或危重患者選用滅菌注射用水沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管”在堵管的情況下使用5%碳酸氫鈉沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)管。但是這兩項(xiàng)的執(zhí)行率均較低，碳酸氫鈉溶液屬于堿性液體，營養(yǎng)液偏酸性，堵管時(shí)使用碳酸氫鈉溶液再通，可以溶解附著在喂養(yǎng)管管壁上的酸性凝塊，有利于堵管后的再通[13]。多項(xiàng)研究表明，堿化的溶液能有效清除管道堵塞[14-15]。這提示管理者需進(jìn)一步結(jié)合目前臨床操作中的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。另外目前的循證醫(yī)學(xué)也表明，使用胰酶加碳酸氫鈉的效果更好[16-17]。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)加溫

從表3 可以看出，臨床護(hù)理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)加溫方面的執(zhí)行率較低。這可能與目前對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)是否需要加溫有不同的爭議有關(guān)。國外的指南指出腸內(nèi)營養(yǎng)無需加溫，但是國內(nèi)各類共識(shí)依然支持腸內(nèi)營養(yǎng)加溫[18-21]。Meta 分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫輸注可降低腹脹、便秘、胃潴留的發(fā)生率，但對(duì)腹瀉、嘔吐發(fā)生率無明顯影響[22]；而在腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的預(yù)防措施的證據(jù)中，也提到腸內(nèi)營養(yǎng)加溫[16]；國內(nèi)外對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)是否加溫的不同意見，也有可能與在腸內(nèi)營養(yǎng)加溫的實(shí)施上，加溫并不容易實(shí)現(xiàn)。有研究指出，在室溫條件下低速輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)末端的溫度并不受加溫的影響[23]。由此可見，雖然此次團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布進(jìn)一步支持了腸內(nèi)營養(yǎng)加溫，并對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)加溫，目標(biāo)溫度，加溫方法提出了建議，但是在臨床實(shí)踐過程中，需進(jìn)一步探討腸內(nèi)營養(yǎng)的方法及其效果，形成更精細(xì)的支持策略。

3.5 加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)治療

從表4 可以看出，接受專科護(hù)士培訓(xùn)、對(duì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)了解程度較高及有護(hù)理經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)患者的經(jīng)驗(yàn)，成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況較好。因此醫(yī)院管理人員應(yīng)注意培訓(xùn)的專業(yè)化和科學(xué)化，開展多形式的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求的掌握情況，并在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中不斷地督導(dǎo)反饋，進(jìn)一步規(guī)范臨床中腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助患者達(dá)到理想的營養(yǎng)狀態(tài)改善預(yù)后。

綜上所述，本研究通過對(duì)5 家三級(jí)醫(yī)院526 名護(hù)理人員對(duì)《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理》的執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，雖然研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)治療執(zhí)行較樂觀，但是在對(duì)喂養(yǎng)管的維護(hù)和沖管、堵管等并發(fā)癥的處理、腸內(nèi)營養(yǎng)加溫及耐受性評(píng)估等方面的落實(shí)率有待進(jìn)一步提高。護(hù)理管理人員需要加強(qiáng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程中的薄弱環(huán)節(jié)分析，采取多種形式加強(qiáng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)和推廣，提高專科護(hù)理知識(shí)水平，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)支持。另外本研究也存在不足之處，首先研究主要在5 家三級(jí)醫(yī)院，且集中在腸內(nèi)營養(yǎng)治療較多的7 個(gè)科室進(jìn)行，可能存在一定的人群選擇偏移；此外采用的調(diào)查方法為自評(píng)法，可能與實(shí)際執(zhí)行情況仍存在一定的偏差。下一步建議擴(kuò)大樣本來源，同時(shí)采用現(xiàn)場(chǎng)行為調(diào)查的方法了解實(shí)際執(zhí)行情況，探討國內(nèi)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施現(xiàn)狀及阻礙因素，提出解決對(duì)策，也可以探討不同的培訓(xùn)方式，共同促進(jìn)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的開展，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)治療規(guī)范，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者治療效果。另外，對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表的使用及其腸內(nèi)營養(yǎng)加溫等方面，建議在臨床推廣過程中，也可以進(jìn)一步探討及優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。