朱春明，范俊飛，李文欣

（1.廣東省中山市板芙醫(yī)院放射科，廣東 中山 528459；2.廣東省中山市東升醫(yī)院放射科，廣東 中山 528000）

Bochdalek 疝多為先天性，常見于嬰幼兒；極少數(shù)可見于成年人，多為膈肌發(fā)育薄弱或退變所致。成人Bochdalek 疝因體積多較小且密度較低，X 線胸片易漏診或誤診為肺炎、胸腔積液、膈肌腫瘤等［1］。筆者收集2011 年3 月至2019 年4 月中山市板芙醫(yī)院收治的成人Bochdalek 疝32 例，探討其MSCT 表現(xiàn)及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32 例中，男14 例，女18 例；年齡45～86 歲，平均（65±3）歲。32 例均無臨床癥狀，為胸腹部外傷或其他原因行胸部或上腹部CT 檢查時意外發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 22 例行X 線胸部正側(cè)位片，使用Philips 數(shù)字X 線攝片機(jī)，根據(jù)個體不同采用適當(dāng)?shù)膋V、mA 及曝光時間。32 例均行CT 檢查，使用Philips MX 16 層全身CT 掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚8 mm，螺距1.5，重建矩陣512×512，重建層厚1.5 mm，層距1 mm。將原始圖像傳至后處理工作站后對ROI 行MPR。分別采用肺窗、縱隔窗及脂肪窗觀察圖像，肺窗窗寬1 200～1 500 HU，窗位-700～-650 HU；縱隔窗窗寬350～400 HU，窗位40～45 HU；脂肪窗窗寬400～500 HU，窗位-20～10 HU。

1.3 圖像分析 由2 位放射科副主任醫(yī)師采用盲法閱片，觀察項(xiàng)目包括橫膈缺損或變薄、膨出位置及疝囊大小、密度及與腹部或腹腔后臟器的關(guān)系等。意見不統(tǒng)一時，共同討論決定。

2 結(jié)果

32 例共33 個疝囊，單側(cè)31 例，左側(cè)29 例，右側(cè)2 例；雙側(cè)1 例。CT 常規(guī)8 mm 層厚掃描示21 例（65.62%），1.5 mm 層厚重建圖像顯示32 例。

2.1 X 線表現(xiàn) 22 例X 線胸片中，陰性18 例，占81.82%（18/22）；陽性4 例，占18.18%（4/22）。3 例胸部側(cè)位片表現(xiàn)為后肋膈角區(qū)丘狀影，邊緣光滑，密度較淡；胸部正位片未見明顯異常。1 例胸部正位片表現(xiàn)為雙側(cè)橫膈局限性膨隆，邊緣光滑，側(cè)位片橫膈后部局限性膨隆，以左側(cè)顯著（圖1a，1b）。18 例X 線胸片未見異常。

2.2 CT 表現(xiàn)

2.2.1 疝囊 左側(cè)30 個，右側(cè)3 個。后肋膈角區(qū)27個，表現(xiàn)為膈上的圓形或橢圓形脂肪密度或混雜密度腫塊，大小1.9 cm×3.5 cm～5.3 cm×6.5 cm，邊緣光整，向下與腹腔或腹膜后組織相延續(xù)（圖2，3）。病變在膈肌缺損處較窄，形成“狹頸征”。MPR 示疝囊呈圓拱形，并與腹腔或腹膜后組織相連續(xù)（圖1c）。脊柱旁6 個，CT 表現(xiàn)為脊柱旁梭形脂肪密度腫塊，大小1.6 cm×4.4 cm～2.5 cm×5.3 cm，邊緣光滑，橫膈向前外側(cè)移位。MPR 圖像顯示疝囊位于胸膜外，其內(nèi)為脂肪組織密度，病變向下與腹腔后脂肪相連續(xù)（圖3b）。

2.2.2 橫膈改變 橫膈缺損25 例（25/32，78.12%），CT 表現(xiàn)為橫膈局限性缺損，腹腔內(nèi)脂肪經(jīng)缺損區(qū)向外膨出（圖2）。膈肌變薄、隆凸7 例（7/32，21.88%），CT 表現(xiàn)為橫膈局限性變薄并向上呈丘狀隆凸。

2.2.3 腎臟改變 7 例，占21.88%。CT 表現(xiàn)為腎臟輕度上移，但均未疝至疝囊頸部之上。

3 討論

圖1 男，67 歲，Bochdalek 疝 圖1a 胸部后前位片示雙側(cè)膈肌丘狀膨隆，密度較淡 圖1b 胸部側(cè)位片示雙側(cè)橫膈后部局限性膨隆，以左側(cè)明顯 圖1c MPR 示左膈后部局限性膨隆，左腎上移 圖2 男，55 歲，Bochdalek 疝 圖2a CT 8 mm 層厚示左側(cè)橫膈后部模糊不清 圖2b CT 薄層圖像清晰示左側(cè)橫膈后部連續(xù)性中斷（白箭），腹腔內(nèi)脂肪向后疝出 圖3 男，38 歲，Bochdalek 疝 圖3a CT 示右側(cè)膈肌后部連續(xù)性中斷 圖3b MPR 矢狀面圖像示腹膜后脂肪向上疝出

3.1 概述 正常人橫膈后內(nèi)側(cè)一發(fā)育較薄區(qū)，即Bochdalek 孔。當(dāng)各種原因引起橫膈后部先天性缺損、膈肌發(fā)育薄弱等時可導(dǎo)致Bochdalek 孔區(qū)撕裂使腹腔臟器或組織經(jīng)橫膈缺損區(qū)疝入胸腔內(nèi)形成Bochdalek 疝［1-8］，又稱胸腹膜裂孔疝。Bochdalek 疝多見于嬰幼兒，成人少見［3-5］。嬰幼兒患者通常與膈肌先天發(fā)育異常有關(guān)，缺損多較大。成人患者則與膈肌先天發(fā)育異常、退變及外傷等有關(guān)，特別是膈肌老年性退變?yōu)槠渲匾蛩刂?。代謝綜合征所致的腹部脂肪過多、腹腔壓力增高等是其重要誘發(fā)因素［5］。成人Bochdalek 疝通常為單側(cè)，雙側(cè)罕見［4］。單側(cè)者以左側(cè)多見，右側(cè)較少見［3］，后者與肝臟的阻隔有關(guān)。成年人Bochdalek 疝體積通常較小，疝出物主要為腹腔內(nèi)或腹膜后脂肪。橫膈缺損較大者則可見胃腸道，甚至實(shí)質(zhì)性臟器疝出，如肝臟、脾臟、胰腺等，但少見。若僅腹膜后腎周脂肪疝出，而無腎疝出，則為單純性腎脂肪囊疝。成人Bochdalek 疝體積較小，且疝內(nèi)容物多為脂肪組織，臨床上通常無癥狀，一般無需外科干預(yù)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價值 由于成人Bochdalek疝位于橫膈后內(nèi)側(cè)，體積較小，疝出物主要為脂肪組織，密度較低，因此在X 線胸片上多為陰性。本組X線胸片陰性率為81.82%（18/22）。極少數(shù)胸部正位片可見單側(cè)或雙側(cè)橫膈局限性膨隆，側(cè)位片表現(xiàn)為橫膈后部肋膈角區(qū)局限性丘狀膨隆，病變呈脂肪密度。有學(xué)者［5］將Bochdalek 疝分為胸腔型及胸膜外型兩型：①胸腔型CT 表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)橫膈局限性缺損、變薄及局限性膨隆，呈丘狀，病變邊緣光滑，病灶向下與膈下脂肪相連續(xù)，病變穿越橫膈處較窄形成“狹頸征”。當(dāng)僅為脂肪組織疝出時，疝囊密度均勻，呈脂肪密度；若疝內(nèi)容物含其他組織，則疝囊密度不均，呈混雜密度，其內(nèi)可含有氣體。胸腔型Bochdalek疝內(nèi)容物亦可為胃腸道、肝臟、脾臟、胰腺等。②胸膜外型則表現(xiàn)為胸膜外脂肪密度腫塊，向下與腹膜后脂肪相連續(xù)，橫膈受壓向前外方移位，患側(cè)腎臟可向上移或無移位。MPR 可多方位顯示Bochdalek 疝發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、密度及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并可清晰顯示疝囊的位置、內(nèi)容物及其與腹部或腹膜后臟器的關(guān)系，可為臨床制訂合理的治療方案提供重要依據(jù)。

正常橫膈呈前高后低，成人Bochdalek 疝位于后肋膈角區(qū)，故傳統(tǒng)胸部X 線正位片很難顯示病變的存在，側(cè)位片病變顯示率亦低，其診斷價值有限。CT為橫斷面掃描，避免了解X 線胸片上解剖結(jié)構(gòu)的重疊，且密度分辨力高，可明確顯示病變，并根據(jù)病變CT 值區(qū)分脂肪性腫塊與其他實(shí)性或囊性腫塊，其診斷價值明顯優(yōu)于X 線胸片。CT 常規(guī)8～10 mm 層厚掃描圖像，由于部分容積效應(yīng)，較小的Bochdalek 疝可顯示不清，1～1.5 mm 薄層掃描或回顧性薄層重建圖像可明顯提高其顯示率。本組常規(guī)CT 掃描顯示率為65.62%（21/32），薄層重建圖像顯示率為100.00%（32/32）。MPR 可任意方位、直觀顯示病變的部位、形態(tài)、大小、密度及與腹腔或腹膜后臟器的關(guān)系［6-9］，為臨床準(zhǔn)確診斷Bochdalek 疝提供依據(jù)。

3.3 鑒別診斷 成人Bochdalek 疝主要與以下疾病相鑒別：①肺底部脂肪瘤，主體位于肺內(nèi)，與橫膈接觸面較小且成銳角，橫膈完整。而Bochdalek 疝位于肺底部，呈脂肪密度，向下延伸至膈下并與腹腔內(nèi)或腹膜后脂肪相延續(xù)，橫膈變薄或連續(xù)性中斷。②橫膈脂肪瘤，表現(xiàn)為“山丘狀”腫塊，呈寬基底與橫膈緊貼，不延伸至膈下。③胸膜外型Bochdalek 疝應(yīng)與膈下段腔靜脈周圍局限性脂肪積聚相鑒別，后者通常兩側(cè)對稱，膈肌連續(xù)，厚度均勻一致［10］。

總之，成人Bochdalek 疝少見，CT 可清晰顯示病變的發(fā)生部位、大小及疝內(nèi)容物等，其MPR 圖像可清晰顯示病變與腹腔或腹膜后臟器的關(guān)系，為臨床診斷提供有力證據(jù)。