孫瑜寧,孫茂鋼,張恩東

(青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 山東 威海 264200)

耳鳴病因復(fù)雜,產(chǎn)生機(jī)制各不相同,目前可以通過(guò)手術(shù)治療的耳鳴多為客觀性耳鳴,最常見(jiàn)的為血管搏動(dòng)性耳鳴,占所有耳鳴的4%[1],多由頭顱、頭頸部血管管腔狹窄、血流改變等因素產(chǎn)生異常聲音,并經(jīng)由鄰近組織傳遞至內(nèi)耳而使人感受到的節(jié)律與心跳一致的耳鳴[2]。按其來(lái)源又分動(dòng)脈源性和靜脈源性耳鳴。靜脈源性血管性耳鳴多與頸靜脈-乙狀竇系統(tǒng)內(nèi)的血流變化密切相關(guān)[3], 其中橫竇-乙狀竇移行區(qū)狹窄、乙狀竇骨壁發(fā)育異常,如乙狀竇憩室及骨壁菲薄、缺損等被認(rèn)為是其發(fā)病的原因之一,但因血管搏動(dòng)性耳鳴病因復(fù)雜,診療困難,目前尚無(wú)大宗病例報(bào)道。本研究分析2019年1月—2021年9月我科收治的7例乙狀竇憩室伴或不伴橫竇憩室、乙狀竇骨壁缺損的患者,通過(guò)手術(shù)治療后耳鳴改善情況。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者7例,均為女性;年齡23～59歲,中位年齡43歲;耳鳴病史7個(gè)月至18年; 右側(cè)發(fā)病6例,左側(cè)發(fā)病1例。所有患者均行聽(tīng)力學(xué)檢查,除1例骨氣導(dǎo)差15 dB,其余聽(tīng)力均位于正常范圍。根據(jù)耳鳴致殘量化表(tinnitus handicap inventory,THI)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4],耳鳴程度均在3級(jí)以上。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀符合與心跳脈搏一致性耳鳴;按壓患側(cè)頸內(nèi)靜脈或頭偏向患側(cè)及體位變化時(shí)耳鳴明顯減輕或消失。②顳骨CT及MRA、MRV等顯示乙狀竇憩室形成或伴橫竇憩室形成(乙狀竇憩室6例,伴橫竇憩室1例),乙狀竇骨質(zhì)缺損或菲薄,排除中耳炎、顱內(nèi)占位性病變、動(dòng)靜脈畸形等;排除特發(fā)性顱內(nèi)高壓等疾病。③患者耳鳴程度分級(jí)均在3級(jí)以上,了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,手術(shù)意愿強(qiáng)烈,知情并簽署手術(shù)同意書(shū)。所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)1年以上。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行。取常規(guī)耳后切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,做蒂在前方的肌骨膜瓣,向前分離肌骨膜瓣至外耳道后壁,顯微鏡下行磨除乳突氣房,留取足夠骨粉備用。輪廓化乙狀竇,將乙狀竇表面骨質(zhì)磨至蛋殼狀,乙狀竇憩室或骨壁缺損處周?chē)琴|(zhì)磨呈紙片狀。顯微剝離子去除病變處骨殼,并向周?chē)鷶U(kuò)大約5 mm,沖洗術(shù)腔。如有乙狀竇竇壁少許滲血,用滴水雙極電凝緩慢燒灼乙狀竇表面,多可止血。暴露憩室后,將濕潤(rùn)的骨粉覆蓋乙狀竇或橫竇表面,用纖維蛋白膠滴于骨粉表面,封閉骨板缺損部位,再用骨蠟加固并將憩室回納。1例憩室回納后直接以帶蒂顳肌筋膜瓣填塞完成竇壁重建?？p合耳后切口,無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后第3天更換敷料,術(shù)后1周解除加壓包扎并拆除縫線(xiàn)。

1.3 療效評(píng)估方法

術(shù)前填寫(xiě)THI進(jìn)行耳鳴評(píng)分分級(jí),行純音測(cè)聽(tīng)檢查。術(shù)后當(dāng)天、1個(gè)月、6 個(gè)月、1年填寫(xiě)THI計(jì)算得分并進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)術(shù)后手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5],將手術(shù)療效分為:耳鳴完全消失(痊愈)、耳鳴程度較術(shù)前降低≥2個(gè)級(jí)別(顯效)、耳鳴程度較術(shù)前降低1個(gè)級(jí)別(有效)、耳鳴程度較術(shù)前無(wú)改變(無(wú)效)。

2 結(jié)果

術(shù)后當(dāng)日詢(xún)問(wèn)耳鳴改善情況,4例搏動(dòng)性耳鳴完全消失,1個(gè)月、6個(gè)月、1年回訪(fǎng)耳鳴均未復(fù)發(fā)。3例手術(shù)當(dāng)日仍有耳鳴,其中1例術(shù)后2周耳鳴消失,術(shù)后隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā);1例術(shù)后1年回訪(fǎng)偶有輕微耳鳴;1例術(shù)后回訪(fǎng)耳鳴較術(shù)前減輕不明顯。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)頭痛、眩暈、蟬鳴樣耳鳴等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)耳悶,耳鏡檢查鼓室見(jiàn)積液,2周后鼓膜顏色均恢復(fù)正常,耳悶消失。術(shù)前及術(shù)后隨訪(fǎng)情況見(jiàn)表1。

表1 7例乙狀竇憩室患者術(shù)前及術(shù)后臨床資料 (分)

3 典型病例

病例1:患者王某,女,41歲,因右耳搏動(dòng)性耳鳴7年入院?；颊叨Q呈持續(xù)性,安靜時(shí)明顯,有時(shí)因耳鳴出現(xiàn)煩躁,影響睡眠,頭轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)或按壓右側(cè)頸部時(shí)耳鳴明顯減輕,無(wú)耳悶不適。門(mén)診行顳骨CT檢查見(jiàn)右側(cè)乙狀竇竇壁骨質(zhì)局部缺損,突入乳突腔(圖1A)。診斷:乙狀竇憩室(右)、血管搏動(dòng)性耳鳴(右)。入院查體:鼓膜完整,無(wú)發(fā)藍(lán)。壓頸試驗(yàn)(+)。內(nèi)耳MRI排除腫瘤占位,MRA、MRV檢查:右側(cè)乙狀竇優(yōu)勢(shì)引流,乙狀竇與橫竇交界處局部擴(kuò)張、迂曲。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈超聲提示未見(jiàn)明顯異常(圖1B)。血常規(guī)、血凝及傳染病指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。給予乙狀竇還納及竇壁重建術(shù),術(shù)中以顳肌筋膜、骨粉、纖維蛋白膠及骨蠟行竇壁重建(圖1C～E)?；颊咝g(shù)前THI評(píng)分58分(4級(jí)),術(shù)后6個(gè)月THI評(píng)分0分,治愈。

病例2:患者丁某,女,58歲,因左耳搏動(dòng)性耳鳴3年入院。患者耳鳴呈持續(xù)性,常因耳鳴出現(xiàn)煩躁,長(zhǎng)期失眠,頭轉(zhuǎn)左轉(zhuǎn)或按壓左側(cè)頸部時(shí)耳鳴明顯減輕,無(wú)耳悶不適。顳骨CT檢查見(jiàn)左側(cè)乙狀竇竇壁骨質(zhì)局部缺損伴憩室形成(圖2A)。顱腦MRA、MRV示左側(cè)優(yōu)勢(shì)引流,左側(cè)乙狀竇局部突出。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈超聲提示未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)、血凝及傳染病指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。診斷:乙狀竇憩室(左)、血管搏動(dòng)性耳鳴(左)。入院查體:鼓膜完整,無(wú)發(fā)藍(lán)。壓頸試驗(yàn)(+)。給予乙狀竇還納及竇壁重建術(shù),術(shù)中磨除乙狀竇表面氣房,見(jiàn)乙狀竇呈“手指樣”突起(圖2B),雙極電凝將突出的血管給予燒灼回納,帶蒂顳肌筋膜瓣填入竇壁周?chē)琴|(zhì)下行竇壁重建(圖2C)?；颊咝g(shù)前THI評(píng)分62分(4級(jí)),術(shù)后6個(gè)月THI評(píng)分6分,顯效。

圖1 病例1術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見(jiàn) 1A:術(shù)前顳骨CT右側(cè)乙狀竇憩室形成伴局部骨壁缺損; 1B:顱腦MRV示右側(cè)乙狀竇優(yōu)勢(shì)引流,伴橫竇膨脹; 1C:術(shù)中見(jiàn)乳突骨皮質(zhì)局部發(fā)藍(lán); 1D:術(shù)中磨除乙狀竇表面骨質(zhì),見(jiàn)異常突出的乙狀竇,伴橫竇局部突出膨脹,硬腦膜表面亦可見(jiàn)突出的靜脈竇; 1E:乙狀竇橫竇還納及用顳肌筋膜、骨粉、纖維蛋白膠及骨蠟行骨壁重建后 圖2 病例2術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見(jiàn) 2A:術(shù)前顳骨CT左側(cè)乙狀竇憩室形成伴局部骨壁缺損; 2B:術(shù)中見(jiàn)“手指樣”異常突出的乙狀竇; 2C:突出的靜脈燒灼還納后帶蒂顳肌筋膜瓣行竇壁重建

4 討論

搏動(dòng)性耳鳴表現(xiàn)為與脈搏心跳節(jié)律一致的耳鳴,多來(lái)源于血管,也可來(lái)源于中耳病變,如鼓室積液、耳硬化癥等。一些特殊人群,如甲亢、貧血、懷孕狀態(tài)、高血壓等,血管內(nèi)血流快、壓力大都可能產(chǎn)生搏動(dòng)性耳鳴;良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者,因?yàn)轱B內(nèi)腦脊液增多、壓力增高也可聽(tīng)到血管搏動(dòng)的聲音。血管源性搏動(dòng)性耳鳴,包括靜脈源性和動(dòng)脈源性。靜脈源性血管搏動(dòng)性耳鳴的概念最早由Otto在1977年提出,認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制是經(jīng)乙狀竇—頸靜脈系統(tǒng)的血流增強(qiáng)或形成渦流引起[3]。乙狀竇相關(guān)病變?nèi)缪芑?、乙狀竇憩室、乙狀竇骨壁缺損和前移突出等常引起搏動(dòng)性耳鳴。其中乙狀竇憩室引起的搏動(dòng)性耳鳴最常見(jiàn),其產(chǎn)生機(jī)制一般認(rèn)為與憩室所致的血流渦流聲、骨質(zhì)缺損導(dǎo)致乙狀竇暴露于乳突腔,乙狀竇自身的搏動(dòng)導(dǎo)致中耳乳突腔的空氣振動(dòng)有關(guān)[6]。自首次報(bào)道乙狀竇憩室引起搏動(dòng)性耳鳴至今,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其治療方式一直在不斷探索改進(jìn)。早期主要采用血管內(nèi)介入方式。2000年Houdart等[7]報(bào)道經(jīng)血管內(nèi)應(yīng)用線(xiàn)圈對(duì)乙狀竇憩室頸部進(jìn)行栓塞治療搏動(dòng)性耳嗚,術(shù)后耳鳴減輕或消失。之后陸續(xù)也有學(xué)者應(yīng)用線(xiàn)圈、球囊等解除患者耳鳴困擾。但采用血管內(nèi)介入治療有支架或線(xiàn)圈移位和血栓形成等風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后均需長(zhǎng)期服用抗凝藥物預(yù)防形成血栓,患者生活質(zhì)量下降。2007 年 Otto等[8]報(bào)道了采用乙狀竇憩室回納術(shù)成功治愈3例搏動(dòng)性耳鳴的患者,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 2009年Gologorsky等[9]報(bào)道了一種改進(jìn)的手術(shù)方法,用夾閉血管的U型夾夾閉乙狀竇憩室的頸部,防止憩室復(fù)發(fā),減少因骨蠟等物質(zhì)刺激而引發(fā)乙狀竇內(nèi)血栓形成的可能性。2013年國(guó)內(nèi)學(xué)者郭平等[10]通過(guò)耳甲腔軟骨及肌肉填入乙狀竇骨腔縮窄乙狀竇治療12例患者,通過(guò)手術(shù)前后耳鳴嚴(yán)重程度與MRI靜脈造影成像改變,評(píng)價(jià)乙狀竇縮窄術(shù)的手術(shù)療效,結(jié)果顯示術(shù)后11例有效,l例無(wú)效。2015年安飛等[11]通過(guò)乙狀竇縮窄術(shù)治療11例搏動(dòng)性耳鳴,10例術(shù)后耳鳴即刻完全消失,1例耳鳴響度明顯減弱,隨診1年后搏動(dòng)性耳鳴基本消失,療效顯著。2020年江遠(yuǎn)明等[12]報(bào)道了6例通過(guò)乙狀竇縮窄術(shù)治療搏動(dòng)性耳鳴的病例,療效確切。2021年周臘梅等[13]報(bào)道了35例患者,通過(guò)取游離顳肌填塞乙狀竇與骨板間,用骨蠟壓迫封閉乳突的方法行乙狀竇還納術(shù),療效顯著。后陸續(xù)有報(bào)道乙狀竇重建術(shù)治療乙狀竇憩室或乙狀竇骨壁缺損,用顳肌筋膜、肌肉組織及骨蠟等填塞乙狀竇憩室腔,以恢復(fù)乙狀竇正常形態(tài)[14-15],從而重建平滑的乙狀竇壁,減少血液渦流來(lái)減輕耳鳴,均取得良好療效。

乙狀竇還納并重建乙狀竇周?chē)耐暾潜诳捎行帘窝艿牟珓?dòng)聲波傳導(dǎo)至耳蝸,減輕疝入的乙狀竇搏動(dòng)引起的空氣共振,并減輕乳突氣化對(duì)乙狀竇搏動(dòng)聲的放大[16-17]。本院7例患者耳鳴均發(fā)生在優(yōu)勢(shì)引流側(cè),6例采用顳肌筋膜、骨粉、生物膠、骨蠟重建竇壁,1例采用帶蒂顳肌筋膜瓣填塞重建,有效率達(dá)到100%。其中采用顳肌筋膜瓣重建者術(shù)后仍有輕微耳鳴,但其耳鳴評(píng)分隨時(shí)間減少?？紤]①顳肌筋膜瓣對(duì)血管搏動(dòng)的屏蔽作用不如骨粉及骨蠟;②隨著時(shí)間的推移,顳肌筋膜瓣逐漸纖維化,屏蔽作用加強(qiáng)。1例術(shù)前3級(jí)耳鳴患者采用顳肌筋膜、骨粉、生物膠及骨蠟重建竇壁后仍有2級(jí)耳鳴,患者有時(shí)仍被耳鳴影響情緒及睡眠。仔細(xì)閱讀術(shù)前影像學(xué)圖片,發(fā)現(xiàn)患者除有乙狀竇骨壁缺損伴憩室形成外,還伴有同側(cè)乳突導(dǎo)血管擴(kuò)大,乳突導(dǎo)血管周邊骨髓質(zhì)內(nèi)含血竇樣結(jié)構(gòu),而手術(shù)未將乳突導(dǎo)血管及周邊血管一并結(jié)扎處理,可能與術(shù)后仍遺留搏動(dòng)性耳鳴有關(guān)。周永青等[18]報(bào)道乙狀竇還納治療搏動(dòng)性耳鳴術(shù)后耳鳴無(wú)改善的3例患者,1例術(shù)后行DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)頸動(dòng)脈有微小動(dòng)脈瘤存在;2例在2次術(shù)中均發(fā)現(xiàn)為乳突導(dǎo)血管動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺?；颊咝g(shù)前術(shù)后均無(wú)DSA檢查,雖然行顱腦MRA和MRV檢查,但由于空間分辨率較低以及飽和現(xiàn)象、部分容積效應(yīng)的存在,導(dǎo)致該檢查方法對(duì)快速血流、渦流及細(xì)小的動(dòng)靜脈顯示效果欠佳[19],對(duì)動(dòng)靜脈瘺的診斷價(jià)值有限?；颊呤欠翊嬖谛〉奈?dòng)脈瘤或乳突導(dǎo)血管擴(kuò)大,同時(shí)是否存在血管周?chē)鷦?dòng)靜脈畸形都無(wú)法得知。故手術(shù)前有條件者強(qiáng)烈建議行DSA檢查,除可以發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形外,還可以發(fā)現(xiàn)是否存在巖下竇與枕竇狹窄等少見(jiàn)血管因素[20]引起的搏動(dòng)性耳鳴,避免遺漏影響耳鳴的因素。另外有患者顱腦MRV還存在橫竇與乙狀竇交接區(qū)明顯狹窄,回顧本研究術(shù)后仍有耳鳴的2例患者,顱腦MRV除均伴有乙狀竇憩室成形外,還均存在橫竇與乙狀竇交接區(qū)明顯狹窄,考慮狹窄造成的加速血流,突然高速匯入遠(yuǎn)端擴(kuò)張的乙狀竇內(nèi),局部寬大的竇腔和緩慢的血流即刻由于快速血流的到來(lái),使原本血液的層流狀態(tài)出現(xiàn)渦流,影響竇壁震動(dòng),并經(jīng)顱底骨質(zhì)傳導(dǎo)至耳蝸,產(chǎn)生搏動(dòng)性耳鳴,李寶民等[20]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。該組1例患者憩室距離狹窄部位較遠(yuǎn),手術(shù)后對(duì)血流狀態(tài)改善可能不明顯,可能也是術(shù)后耳鳴改善不明顯的原因。而另1例患者病變憩室位于狹窄附近,手術(shù)縮窄乙狀竇能明顯改善血流狀態(tài),故術(shù)后遺留耳鳴輕微。

血管搏動(dòng)性耳鳴的手術(shù)患者選擇要及其慎重,首先基于對(duì)病因的準(zhǔn)確判斷,詳細(xì)的病史采集及實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、甲狀腺功能等可初步排除貧血、甲亢等引起的耳鳴。最重要應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查排除動(dòng)靜脈瘺及畸形、血管狹窄、血管腫瘤及異位血管等。2015年龔樹(shù)生等[21]對(duì)乙狀竇相關(guān)病變引起的搏動(dòng)性耳鳴診斷流程作出了規(guī)范,2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)頭頸學(xué)組制定了《耳部CT和MRI檢查及診斷專(zhuān)家共識(shí)》[22],為手術(shù)治療選擇提供了依據(jù)。

無(wú)論通過(guò)血管內(nèi)介入治療還是手術(shù)治療,治療原理均為達(dá)到重建平滑的乙狀竇壁,減少渦流引起的血管搏動(dòng)性耳鳴。而通過(guò)手術(shù)磨除乙狀竇骨壁與乳突蜂房,可進(jìn)一步減少乙狀竇骨壁缺損致血管搏動(dòng)聲通過(guò)氣房傳向中耳、內(nèi)耳。手術(shù)過(guò)程操作性較強(qiáng),是一種有效的治療手段,但因其病因復(fù)雜,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于乙狀竇憩室及骨壁缺失或菲薄引起的搏動(dòng)性耳鳴的手術(shù)重建方式多樣,且鮮有大宗病例報(bào)道,部分患者術(shù)后癥狀緩解欠佳,其臨床手術(shù)方式及其遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步研究。