代學(xué)忠,崔理明,周揚(yáng),李麗萍,佴霞

(云南省第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科頭頸外科,云南 昆明 650011)

鼻腔鼻竇腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)為鼻竇涎腺型腫瘤,占鼻腔鼻竇惡性腫瘤的4%～5%,常見(jiàn)癥狀有鼻塞、鼻出血、嗅覺(jué)減退及鼻面部疼痛,早期癥狀不典型,不易引起患者的重視,容易延誤治療。隨著腫瘤的進(jìn)展,病變可侵入周?chē)匾Y(jié)構(gòu),造成眼脹、眼突、復(fù)視、頭痛等嚴(yán)重的癥狀[1]。其有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向,最常轉(zhuǎn)移部位為肺,其次為骨骼、腦等,但鼻腔鼻竇ACC不常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床進(jìn)展緩慢,病程較長(zhǎng),部分可帶瘤生存[2]。本研究對(duì)云南省第三人民醫(yī)院自2010年6月—2017年6月收治的31例鼻腔鼻竇ACC患者臨床及手術(shù)療效進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月—2017年6月經(jīng)病理確診鼻腔鼻竇ACC的患者31例,其中男18例,女13例;年齡32～73歲,平均年齡44.5歲;病程2～11個(gè)月,平均5.4個(gè)月?；颊咧饕Y狀體征為鼻塞、鼻出血、涕中帶血、嗅覺(jué)減退、鼻部面部腫痛、視力下降及眼球突出、復(fù)視等。腫瘤生長(zhǎng)部位:鼻腔1例,鼻腔合并上頜竇8例、合并篩竇5例,蝶竇2例,合并竇外侵犯15例(眼眶內(nèi)3例、顱底4例、翼腭窩4例、顳下窩2例、硬腭2例)。行鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、菜花狀粉紅色新生物,表面潰破,觸之易出血或局部膨隆。全部病例均行鼻竇增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI檢查,可顯示鼻腔鼻竇密度不均軟組織密度影,膨脹破壞性改變,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,局部骨質(zhì)破壞,部分可有沿周?chē)窠?jīng)管擴(kuò)大的組織影,MRI見(jiàn)軟組織信號(hào)結(jié)節(jié)影,呈不均勻長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),部分周?chē)窠?jīng)有擴(kuò)大增粗的軟組織影。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第八版)TNM分期[3]：T1期2例,T2期14例,T3期8例,T4期7例

1.2 治療方法

先行傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)或上頜骨切除術(shù),把大塊腫物切除以后在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)探查腫物的生長(zhǎng)部位,明視下看清眶紙板、眶筋膜、篩板、顱底、硬腦膜是否有腫瘤侵犯殘留,若有腫物侵犯以上部位可在內(nèi)鏡下切除并作同期修復(fù),尤其周?chē)彽纳窠?jīng)盡量暴露追蹤一段距離,術(shù)中切緣及神經(jīng)冷凍切片病理觀(guān)察至沒(méi)有腫瘤殘留。僅2例病變局限鼻腔采取單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù),術(shù)后送病理檢查。全部患者術(shù)后6周以?xún)?nèi)行放射治療1療程,術(shù)后放療劑量為60～65 Gy。31例患者腫瘤生長(zhǎng)部位、分期、治療方法、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及隨訪(fǎng)情況見(jiàn)表1。

表1 31例患者臨床資料 (例)

1.3 療效觀(guān)察

術(shù)后定期行內(nèi)鏡及CT或MRI檢查術(shù)部及頭顱、胸腹部,了解肺部腹部情況以及肝腎功、電解質(zhì)等常規(guī)檢查。

2 結(jié)果

術(shù)后病檢結(jié)果:特征性癌細(xì)胞呈條索狀排列,圍成圓形、卵圓形腔隙,呈腺泡樣改變,中間有黏液,細(xì)胞之間是索狀結(jié)締組織分隔,符合鼻腔鼻竇ACC(圖1a、b)。

31例患者隨訪(fǎng)30例,5年后1例失訪(fǎng)。3年局部復(fù)發(fā)率為16.2%(5/31),5年局部復(fù)發(fā)率為25.8%(8/31)。6例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(19.4%),其中5例肺部轉(zhuǎn)移(1例同時(shí)合并骨轉(zhuǎn)移),1例腦轉(zhuǎn)移。所有患者中9例次病理發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)有侵犯(29.0%),8例復(fù)發(fā)的患者中有4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)侵犯(有神經(jīng)侵犯的復(fù)發(fā)率為50.0%)。其中4例復(fù)發(fā)患者有顱底顱內(nèi)侵犯,經(jīng)保守治療或放棄治療死亡,3例肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡(1例合并骨轉(zhuǎn)移,2例肺部重癥感染呼吸衰竭)、1例惡病質(zhì)多器官衰竭死亡,1例合并重癥心血管疾患死亡,3年生存率為87.1%(27/31),5年生存率為71.0%(22/31)。典型病例手術(shù)前后圖片見(jiàn)圖2～4。

3 討論

鼻腔鼻竇ACC又稱(chēng)圓柱瘤,來(lái)源于鼻腔鼻竇涎腺組織的低度惡性腫瘤,病灶生長(zhǎng)緩慢,具有嗜神經(jīng)侵襲性,易發(fā)生周?chē)址?易復(fù)發(fā),較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等獨(dú)特生物學(xué)特點(diǎn)。由于該病生長(zhǎng)部位解剖復(fù)雜,手術(shù)完全切除較難,依據(jù)病理檢查確診,不同的病理類(lèi)型與患者預(yù)后密切相關(guān)[4]。目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案,多采用以手術(shù)為主,術(shù)后輔助放射治療的方法,化療、生物治療等療效尚不能肯定確切療效[5]。

較強(qiáng)嗜神經(jīng)性是ACC典型生物學(xué)特性,局部侵襲性破壞并且可沿周?chē)窠?jīng)侵犯擴(kuò)展,腫瘤可通過(guò)翼管、圓孔、翼腭窩、眶上裂、眶下裂等孔道通過(guò)翼管神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、腭大及腭小神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)、半月節(jié)神經(jīng)等向周?chē)址?圖2a、b),腫瘤侵犯廣泛者可到達(dá)顱底神經(jīng)、腦膜、腦組織、眼球、硬腭、海綿竇、頸總動(dòng)脈等復(fù)雜重要結(jié)構(gòu),處理起來(lái)相對(duì)棘手[6](圖3a、4b)。本組病例中9例次發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)有侵犯,有神經(jīng)侵犯的患者50.0%以上發(fā)生了復(fù)發(fā)。

影像檢查可明確腫瘤的侵犯范圍,輔助診斷及指導(dǎo)手術(shù)治療。增強(qiáng)CT和MRI顯示患側(cè)鼻腔軟組織影,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)散在高低密度區(qū)呈膨脹破壞,鄰近骨質(zhì)受壓變薄或破壞,腫瘤有沿著周?chē)窠?jīng)生長(zhǎng)的特征,神經(jīng)管孔擴(kuò)大,可呈不規(guī)則密度的神經(jīng)增粗軟組織影[7-8]。

手術(shù)是鼻腔鼻竇ACC的主要治療方式,但是其生長(zhǎng)及侵犯的部位毗鄰重要器官,周?chē)窠?jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜,成為病變徹底切除困難、腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要原因。單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)多適用于T1及部分T2的早期患者,但本病發(fā)現(xiàn)多為中晚期,故我們推薦鼻內(nèi)鏡輔助傳統(tǒng)手術(shù)切除的方式。先行傳統(tǒng)(鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)或上頜骨切除術(shù))把大塊腫物切除以后在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)探查腫物的生長(zhǎng)部位,對(duì)各鼻道、篩頂、嗅裂、翼腭窩、顳下窩、額隱窩等隱蔽深在部位在內(nèi)鏡放大明視下看清眶紙板、眶筋膜、篩板、硬腦膜、顱底周?chē)戎匾Y(jié)構(gòu)是否有腫瘤侵犯殘留,若有腫物侵犯用鼻刨、電轉(zhuǎn)、等離子徹底切除,必要時(shí)可切除部分可疑的眶紙板、眶筋膜、硬腦膜或部分受侵的腦組織。局部組織、顱底、腦膜缺損采取必要的修復(fù)手段(如中隔黏膜瓣、顳肌瓣等)修復(fù)創(chuàng)面(圖2c、3b、3c、4b、4c),尤其周?chē)彽纳窠?jīng)盡量暴露追蹤一段距離,術(shù)中冷凍切片病理觀(guān)察至沒(méi)有腫瘤殘留,部分在追蹤切除侵犯的神經(jīng)及保留重要器官相矛盾時(shí)也可局部植入離子或術(shù)后補(bǔ)充放療。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,據(jù)相關(guān)報(bào)道單純內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于一些中晚期患者,也可以取得滿(mǎn)意療效,而且可以減輕損傷,縮短恢復(fù)時(shí)間,值得關(guān)注。

據(jù)相關(guān)研究ACC對(duì)放射治療中度敏感,故放療常作為輔助或姑息治療。目前,質(zhì)子、重離子放射應(yīng)用于A(yíng)CC的治療也受到關(guān)注[9],也有向殘斷神經(jīng)管內(nèi)行植入離子治療的報(bào)道[10]。

在我們的研究中采取手術(shù)后聯(lián)合放療的綜合治療?；颊咧?年內(nèi)有8例局部復(fù)發(fā)(25.8%),6例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(19.4%),轉(zhuǎn)移部位5例均有肺部(1例合并骨轉(zhuǎn)移),1例腦轉(zhuǎn)移,死亡9例,生存率為71.0%,這些概率與同類(lèi)研究相近。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多發(fā)生于病變較廣、分期較晚的患者,本組手術(shù)結(jié)合術(shù)后放射治療能明顯改善患者的生存率,但即使在原發(fā)灶得到很好控制的患者中仍有很高的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,這可能與ACC易向周?chē)由L(zhǎng)、神經(jīng)浸潤(rùn)有關(guān)。即使切緣陰性,仍可有腫瘤細(xì)胞沿神經(jīng)、血管隱匿跳躍性播散的可能。

總之,鼻腔鼻竇ACC盡管生長(zhǎng)緩慢,較少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移,但是容易侵犯鄰近重要組織結(jié)構(gòu)并沿神經(jīng)生長(zhǎng),手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療雖提高了生存率,但仍有較高的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。該疾病是否發(fā)生局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與患者的生存率密切相關(guān),腫瘤分期較晚、特殊病理類(lèi)型、顱內(nèi)侵犯以及是否有周?chē)窠?jīng)侵犯是影響生存的主要因素。因此,早期診斷及正確治療仍是提高生存率的主要方法。