宿嘉宣,余志堅,郭杰峰,羅彬,謝民強(qiáng),2

(1.暨南大學(xué)附屬珠海市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,廣東 珠海 519000;2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,廣東 廣州 510280)

頸深部間隙感染是潛在頸深部筋膜空間內(nèi)的細(xì)菌感染,發(fā)展成為蜂窩組織炎或膿腫[1]。頸深部間隙感染通常起病迅速,可出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥,如下行性壞死性縱隔炎、壞死性筋膜炎、敗血癥、氣道阻塞和頸靜脈血栓形成等[2-5]。因此,頸深部間隙感染的及時診斷和有效治療對于減少并發(fā)癥、提高患者生存率非常重要。現(xiàn)將近5年我院收治的嚴(yán)重和復(fù)雜頸深部間隙感染7例報道如下,供同道分享其臨床特點和治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月—2022年6月珠海市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科共收治患者11 331例,其中頸深部間隙感染24例,包括嚴(yán)重和復(fù)雜頸深部間隙感染7例。嚴(yán)重是指感染危及生命,復(fù)雜是指累及的頸部間隙大于或等于3個,除頸深部感染外還伴嚴(yán)重的并發(fā)癥,如壞死性筋膜炎、縱隔膿腫、敗血癥和/或比較嚴(yán)重的全身合并癥,如糖尿病、腦動脈閉塞、下肢骨折、惡性腫瘤等(表1)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):所有患者有明確的頸深部感染證據(jù),CT或MRI掃描證實?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):①扁桃體周圍蜂窩組織炎或扁桃體周膿腫;②頭頸部惡性腫瘤、淺表皮膚膿腫、醫(yī)源性或創(chuàng)傷后頸深部間隙感染;③資料不完全的患者?；仡櫡治雒坷颊呋咎卣靼ㄓ跋駥W(xué)、疾病合并癥、并發(fā)癥和治療后轉(zhuǎn)歸。

表1 7例嚴(yán)重和復(fù)雜頸深部感染患者的臨床資料

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院后頸部CT檢查,其中聯(lián)合MRI檢查2例。CT表現(xiàn)為頸深部間隙內(nèi)脂肪混濁,鄰近肌肉腫脹(圖1A)。MRI表現(xiàn)為間隙內(nèi)脂肪呈長T1、長T2信號,邊界不清(圖1B、C)。通過影像學(xué)資料,可判斷膿腫發(fā)生的部位。根據(jù)先前發(fā)表的文獻(xiàn)[6],以舌骨為標(biāo)志,頸深間隙可分為3個解剖單元:位于舌骨水平以上的咽旁隙、下頜下間隙、咀嚼肌間隙和腮腺間隙;位于舌骨水平下方的甲狀腺間隙和氣管前間隙;累及整個頸部的咽后間隙、椎前間隙和頸動脈間隙。

1.3 微生物培養(yǎng)

對頸深部間隙感染膿腫形成的患者予穿刺或切開引流,將膿液送檢培養(yǎng),了解膿液中具體微生物,包括需氧菌、厭氧菌、真菌及其藥敏試驗。

1.4 治療方法

所有患者入院后均接受經(jīng)驗性廣譜抗生素治療,后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。單個間隙膿腫先采用B超引導(dǎo)下穿刺引流、沖洗;多間隙膿腫采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法包括:口內(nèi)切開,頸側(cè)切開多管負(fù)壓引流,頸胸聯(lián)合切開閉式引流和縱隔穿刺引流術(shù)。對于糖尿病、高血壓、肝硬化等合并全身疾病患者給予對癥支持治療。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

納入7例研究對象中男5例,女2例。年齡40～72歲,平均年齡56.86歲,其中大于50歲5例,小于50歲2例。

2.2 合并癥

4例患者合并糖尿病,2例患者合并高血壓,1例合并肝硬化和癲癇,1例合并左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞和鼻咽癌。

2.3 受累間隙

7例患者總累及24個頸深部間隙,其中最常見的部位是咽旁隙、其次下頜下間隙(5例)、氣管前間隙、咽后間隙、腮腺間隙和頸動脈間隙。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.4 細(xì)菌學(xué)檢查

6例患者接受了手術(shù)后取膿液送檢培養(yǎng),4例樣品培養(yǎng)結(jié)果陽性。其中星座鏈球菌2例、白假絲酵母菌1例、白假絲酵母菌和咽峽炎鏈球菌1例。

2.5 治療

所有患者接受手術(shù)和靜脈注射抗生素治療。采用頸側(cè)切開5例(包括2例頸胸聯(lián)合切開),口內(nèi)切開1例,縱隔穿刺引流治療1例,二次手術(shù)治療3例,氣管切開1例。所有患者治療后炎癥均得到控制,隨防6個月至2年,無復(fù)發(fā)和死亡病例。

2.6 并發(fā)癥

低蛋白血癥4例,下行壞死性縱隔膿腫3例,胸腔積液、肺部感染和頸部壞死性筋膜炎各2例,敗血癥1例。

3 典型病例

患者,男,40歲,因吞咽困難3 d,發(fā)熱、腹痛2 d于2022年5月17日入住消化內(nèi)科?；颊呒韧懈斡不⑻悄虿『桶d癇病史。入院時CT示鼻咽右側(cè)壁-喉咽后壁軟組織明顯腫脹伴周圍大片狀異常密度影及液性滲出。入院后給予頭孢曲松抗感染,但患者病情發(fā)展迅速,入院第6天復(fù)查CT示右側(cè)下頜區(qū)、頸前間隙及雙側(cè)咽后間隙廣泛感染性病變、并多發(fā)膿腫形成(圖2A、B),轉(zhuǎn)入我科。立即行頸部膿腫切開引流,在右頸側(cè)膿腫最隆起處斜行切開皮膚后,逐層分離,直達(dá)膿腔,鈍性分離使多個膿腔之間相貫通,徹底清除頸深筋膜間隙內(nèi)的壞死組織,注意保護(hù)血管和神經(jīng),雙氧水、甲硝唑和生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔,于切口上下兩端放置2根負(fù)壓引流管和1根沖洗管(圖2C)。術(shù)中膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果示星座鏈球菌。術(shù)后予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染及每日沖洗術(shù)腔,治療17 d后患者痊愈。

本例特點起病急,發(fā)展快,累及的間隙多,患者自身并發(fā)病多,早期如果采用強(qiáng)有力的抗生素治療,也許可以避免膿腫形成,或者減少受累間隙;臨床治療中應(yīng)清創(chuàng)徹底,多管同時沖洗引流效果可靠,縮短了病程。

4 討論

復(fù)雜頸深部間隙感染是嚴(yán)重威脅生命的疾病,一直是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1]。盡管廣泛使用抗生素,頸深部間隙感染的發(fā)病率卻呈上升趨勢[7],而且以男性居多[7-9],這與我們的研究結(jié)果相似。有研究[10- 11]發(fā)現(xiàn),年齡是頸深部間隙感染的危險因素,在本研究中,患者年齡也明顯偏大,這可能與人口老齡化及合并全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病如糖尿病等增加有關(guān)。糖尿病之所以成為頸深部間隙感染發(fā)展相關(guān)的危險因素[12],是因其致宿主免疫防御機(jī)能如中性粒細(xì)胞遷移、趨化、吞噬功能和殺菌活性功能下降[13]。同時,糖尿病患者使感染更難控制,住院時間延長[14],增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于上述情況,對于復(fù)雜頸深部間隙感染的治療應(yīng)綜合考慮以下問題。

4.1 最常感染部位和多間隙感染問題

本組病例中發(fā)現(xiàn)最常累及的部位是咽旁隙,該結(jié)果與其他研究一致[14-15],咽旁隙呈倒錐體形,位置深,與扁桃體周圍、頜下、咀嚼肌、腮腺間隙相通,由于缺乏明確的界限,間隙內(nèi)感染可相互擴(kuò)散[15]。一旦該間隙膿腫形成,必須手術(shù)切開引流,并與其他受累間隙徹底貫通。

4.2 致病微生物的問題

本組病例中并非所有可用樣本都能培養(yǎng)出微生物,這可能是因為患者入院前和手術(shù)前已經(jīng)接受了大量抗生素治療,從而抵抗了感染中大多潛在的微生物[16]。大多數(shù)頸深部間隙感染是多種微生物混合感染,包括需氧菌和厭氧菌[17]。鏈球菌屬和擬桿菌屬分別是需氧和厭氧細(xì)菌培養(yǎng)物中最普遍的微生物,反映了頸深部間隙感染主要來源于咽部[18]。在我們的研究中,膿液中分離出最常見的細(xì)菌是星座鏈球菌和白假絲酵母菌。星座鏈球菌是心絞痛鏈球菌群成員之一的兼性厭氧菌[19],廣泛分布于15%～30%的健康人的口腔、鼻咽、胃腸道和陰道中[20]。當(dāng)機(jī)體免疫力減弱時,吸入源自上呼吸道的星座鏈球菌后可能會發(fā)展為下行壞死性縱隔膿腫[21]和膿胸[19]。本組2例星座鏈球菌感染患者都發(fā)展成下行壞死性縱隔炎。白假絲酵母菌是人體最重要的條件致病性真菌之一,培養(yǎng)物中的白色念珠菌是危及生命并發(fā)癥的重要危險因素[22]。本研究中2例白假絲酵母菌感染的患者住院時間久,感染原因可能與患者免疫力低下和廣譜抗生素使用時間長有關(guān)。因此,盡可能采取患者膿性分泌物和發(fā)熱時的血培養(yǎng)以及藥敏試驗對綜合治療至關(guān)重要。

4.3 并發(fā)癥的問題

重癥感染時機(jī)體釋放炎癥介質(zhì)引起血管內(nèi)皮屏障功能受損,毛細(xì)血管通透性明顯增加,促使毛細(xì)血管中白蛋白滲透到組織間隙中,導(dǎo)致低蛋白血癥。另一方面,白蛋白在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用,低蛋白血癥可能削弱宿主免疫系統(tǒng)功能,導(dǎo)致感染迅速加重[3]。因此,對頸深部間隙感染患者,須及時營養(yǎng)支持治療,同時要嚴(yán)格控制血糖水平。盡管廣泛使用抗生素,但頸深部膿腫仍可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,如下行性壞死性縱隔膿腫、氣道阻塞等[6]。下行壞死性縱隔膿腫的形成與頸深間隙和縱隔之間的連續(xù)性,以及吸氣時重力和胸內(nèi)負(fù)壓有關(guān)[23]。下行壞死性縱隔膿腫是一種急性且致命疾病,死亡率11%～40%[2],早期診斷和多學(xué)科綜合治療非常重要。

4.4 手術(shù)方法選擇的問題

頸深部間隙感染形成膿腫后,充分切開引流往往是成功治療的關(guān)鍵[15]。不同手術(shù)方法的選擇取決于膿腫的位置和范圍。對于頸部多間隙膿腫形成的患者,我們優(yōu)先采用雙孔多管負(fù)壓引流聯(lián)合灌洗。由于膿液黏稠以及頸深部間隙解剖位置深,單孔負(fù)壓引流管容易堵塞而致引流不暢[24]。雙孔引流聯(lián)合灌洗可有效消除死腔且引流通暢,療效可靠。對于合并前上縱隔和胸壁皮下廣泛感染的患者,我們采用頸胸聯(lián)合切開封閉引流治療,明顯縮短了病程。傷口感染和愈合之間存在相對平衡,如果不改善局部微環(huán)境和肉芽組織的生長,無論如何治療,傷口感染都傾向擴(kuò)散且持續(xù)破壞正常組織[25]。封閉引流可通過改善局部血流并因此促使炎性細(xì)胞遷移到傷口區(qū)域,促進(jìn)肉芽形成,加速傷口愈合[26]。此外,封閉引流在感染區(qū)形成封閉的負(fù)壓可以消除死腔,從而及時清除滲出液和壞死組織[27]。目前關(guān)于頸深部間隙感染累及喉內(nèi)間隙的報道甚少,本研究中1例血小板減少性紫癜患者合并會厭膿腫和下行壞死性縱隔膿腫。病變進(jìn)展過程中會厭膿腫自然破潰,膿腔與頸前間隙形成瘺道,下行壞死性縱隔膿腫、胸部膿腫、敗血癥,感染嚴(yán)重。傳統(tǒng)縱隔膿腫的治療采取縱隔切開清創(chuàng)引流[28],但該方法創(chuàng)傷大、風(fēng)險高。縱隔穿刺引流術(shù)臨床上多用于食管癌術(shù)后,減少術(shù)后并發(fā)癥[29]。本研究采用經(jīng)皮縱隔穿刺引流手術(shù)及會厭舌面破潰處喉內(nèi)鏡手術(shù)擴(kuò)大瘺口通暢引流,感染得到有效控制。該病例給我們的啟示:對會厭局部膿腫自然破潰時需要考慮可能同時合并頸深部其他間隙感染;經(jīng)皮縱隔穿刺引流手術(shù),方法簡單,創(chuàng)傷小,對縱隔膿腫治療有效,而且不影響美觀,值得臨床推廣。